Pflegevertrag. zwischen. Herrn / Frau... Adresse: Telefon:... Fax:... Herrn / Frau... Adresse: Telefon:... Fax:...

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1 Pflegevertrag zwischen Herrn / Frau... Adresse: Telefon:... Fax:... vertreten durch Zutreffendes bitte ankreuzen: - im Folgenden Leistungsnehmer / in genannt ( ) Betreuer / in ( ) Bevollmächtigte / r Herrn / Frau... Adresse: Telefon:... Fax:... Betreuerausweis / Bevollmächtigung wurde im Original vorgelegt und wird in Kopie beigefügt und dem Pflegedienst Albertinen Ambulanter Pflegedienst IK Sellhopsweg 18-22, Hamburg Telefon (0 40) Telefax: (0 40) wird nachstehende Vereinbarung geschlossen:

2 1 Allgemeines Der Pflegedienst will durch ein Angebot von ambulanten Leistungen dazu beitragen, dass hilfsbedürftigen Menschen ein möglichst selbständiges Leben in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung führen können. Hierzu hat der Pflegedienst einen Versorgungsvertrag mit den Trägern der gesetzlichen Pflegekassen sowie Rahmenverträge mit den Trägern der gesetzlichen Krankenkassen über die Erbringung von Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB XI und dem SGB V geschlossen. Er nimmt an der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten teil und ist zur Erbringung von Leistungen berechtigt. 2 Leistungsart Der / die Leistungsnehmer / in erhält vom Pflegedienst Leistungen folgender Art: (Zutreffendes bitte ankreuzen) ( ) Leistungen der Grundpflege und / oder der hauswirtschaftlichen Versorgung nach dem Pflegeversicherungsgesetz gemäß gesonderter Leistungsvereinbarung (Leistungen nach dem SGB XI). ( ) Häusliche Krankenpflege und / oder hauswirtschaftliche Versorgung nach dem Krankenversicherungsgesetz gemäß gesonderter Leistungsvereinbarung (Leistungen nach dem SGB V). ( ) Leistungen, die nicht in den Geltungsbereich des Pflege- oder Krankenversicherungsgesetz fallen gemäß gesonderter Leistungsvereinbarung. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 2 / 10

3 3 Leistungsumfang Der Inhalt und Umfang sowie die Zeit der einzelnen Leistungen richtet sich nach den zwischen den Beteiligten getroffenen Leistungsvereinbarungen, die Bestandteil dieses Vertrages sind. Änderungen des Leistungsumfangs bspw. aufgrund von Änderungen des Gesundheitszustands des Patienten - können jederzeit, auch innerhalb des laufenden Monats, vereinbart werden. Alle Leistungen werden fachgerecht durch qualifiziertes Personal erbracht. Der Pflegedienst wird versuchen, bei der Personalauswahl Wünsche des/der Leistungsnehmers/in zu berücksichtigen. Der/die Leistungsnehmer/in hat aber keinen Anspruch darauf, dass Leistungen von bestimmten Mitarbeitern / innen erbracht werden. Innerhalb der gesetzlichen Rahmenbedingungen können auch solche Mitarbeiter eingesetzt werden, die im Rahmen der Ausbildung im Pflegedienst tätig sind. 4 Vergütung 1. Der Pflegedienst erhält für die Leistungen, die zwischen den Beteiligten vereinbarte Vergütung, die sich aus den Leistungsvereinbarungen ergibt. Dies gilt auch für im Laufe eines Monats zusätzlich vereinbarte Leistungen. 2. Die Höhe der Vergütungen richtet sich bei Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz und dem Krankenversicherungsgesetz nach den mit den gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen sowie den Sozialhilfeträgern vereinbarten Vergütungssätzen. Änderungen dieser Vergütungen sind auch für den vorliegenden Vertrag verbindlich. Der/die Leistungsnehmer/in ist hierüber vom Pflegedienst schriftlich zu informieren. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 3 / 10

4 3. Die Vergütungen werden im Einzelnen nach der Leistungserbringung abgerechnet und in Rechnung gestellt. Bei Leistungen über einen längeren Zeitraum erfolgt die Abrechnung in der Regel monatlich. 4. Falls der vereinbarte Pflegeeinsatz nicht spätestens 24 Stunden vor dem Einsatzzeitpunkt vom Pflegebedürftigen abgesagt oder der Pflegebedürftige beim Einsatz nicht angetroffen wird, kann der Pflegedienst die für den Einsatz vereinbarte Vergütung trotzdem verlangen. Er hat sich jedoch anrechnen zu lassen, was er durch den Wegfall des geplanten Einsatzes erspart. 5. Die Vergütungen sind von dem / der Leistungsnehmer / in persönlich zu tragen, soweit sie nicht von Dritten (Kassen, Versicherungen und Sozialämter) übernommen oder erstattet werden. Leistungen, die mit der Pflegekasse oder der Krankenkasse abzurechnen sind, werden der Kasse direkt in Rechnung gestellt. Näheres ergibt sich hierzu aus den Leistungsvereinbarungen. 6. Der Rechnungsbetrag ist nach Rechnungserhalt von dem / der Leistungsnehmer / in auf das in der Rechnung genannte Konto des Pflegedienstes zu überweisen. Auf Wunsch des / der Leistungsnehmers / in wird das Geld auch vom Konto eingezogen. In diesem Fall bedarf es einer gesonderten Einzugsermächtigung. Gewünschte Zahlungsart bitte ankreuzen: ( ) Das Geld wird überwiesen. ( ) Das Geld soll vom Konto per Einzugsermächtigung abgerufen werden. Hierzu wird eine gesonderte Einzugsermächtigung erteilt. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 4 / 10

5 5 Laufzeit des Vertrages 1. Der Vertrag beginnt am... Der Vertrag endet, wenn die vereinbarte Leistung erbracht worden ist. 2. Unabhängig davon kann der Vertrag ordentlich und außerordentlich gekündigt werden. Dabei ist die Kündigung einzelner Vertragsteile (z. B. über die Leistungen der häuslichen Krankenpflege) ausdrücklich zulässig und erfasst nicht zwingend alle Vertragsteile. Hierzu bedarf es eines ausdrücklichen Hinweises in der Kündigung. a) Ordentliche Kündigung Die Möglichkeiten der ordentlichen Kündigung einschließlich etwaiger Sonderkündigungsrechte ergeben sich aus den einzelnen Leistungsvereinbarungen. b) Außerordentliche Kündigung Die außerordentliche Kündigung des Vertrages oder von Vertragsteilen ohne Einhaltung einer Frist ist jederzeit für beide Seiten bei Vorliegen eines wichtigen Grundes möglich. Als wichtige Gründe kommen z. B. Zahlungsverzug für mehr als zwei Monate, Vertrauensbruch oder gravierende Verstöße gegen die Verpflichtungen aus den Vereinbarungen in Betracht. c) Schriftform der Kündigung Jede Kündigung des Vertrages bedarf der Schriftform. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 5 / 10

6 3. Darüber hinaus endet der Vertrag mit Versterben des / der Leistungsnehmers / in. 6 Ruhen des Vertrages Bei vorübergehendem stationären Aufenthalt (z. B. Kurzzeitpflege, Krankenhausaufenthalt) des / der Leistungsnehmers / in ruht der Vertrag. Der / die Leistungsnehmer / in ist verpflichtet, den Pflegedienst über einen bevorstehenden stationären Aufenthalt zu informieren, sobald ihm / ihr dieser bekannt ist. 7 Dokumentation Der Pflegedienst unterliegt umfangreichen Dokumentationspflichten. Hierzu gehört z. B. das Aufzeichnen von durchgeführten Pflegemaßnahmen, von Behandlungen, etc.. Sie werden in einem Pflegedokumentationssystem gesammelt, das Eigentum des Pflegedienstes ist. Die Pflegedokumentation verbleibt während der Vertragsdauer bei dem / der Leistungsnehmer / in, um einen jederzeitigen Zugriff der an der Behandlung und Pflege beteiligten Personen zu gewährleisten. Eintragungen in die Dokumentation dürfen nur von autorisierten Personen vorgenommen werden, die an der Behandlung und Pflege des / der Leistungsnehmers / in beteiligt sind. Soweit das Aufbewahren der Dokumentation bei dem / der Leistungsnehmer / in nicht mehr erforderlich ist oder die Pflege beendet wird, wird die Dokumentation beim Pflegedienst aufbewahrt. Der / die Leistungsnehmer / in hat das Recht, die Dokumentation beim Pflegedienst einzusehen. ( ) Abweichend von der grundsätzlichen Regelung aus 7, Satz 1 wird hiermit vereinbart, dass die Pflegedokumentation in den Räumen des Pflegedienstes verwahrt wird. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 6 / 10

7 8 Datenschutz / Schweigepflicht Die Mitarbeitenden des Pflegedienstes sind zur Verschwiegenheit verpflichtet sowohl nach 203 Strafgesetzbuch als auch nach den weiteren Datenschutzbestimmungen. Soweit es zur Durchführung des Vertrages erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten des / der Leistungsnehmers / in gespeichert und an Dritte, z. B. Kostenträger, Abrechnungsstelle, behandelnde Ärzte, Therapeuten, stationäre Einrichtungen weitergegeben werden. Der / die Leistungsnehmer / in erklärt sich hiermit ausdrücklich einverstanden und entbindet den Pflegedienst bzw. seine Mitarbeitenden insoweit von der Schweigepflicht. Der / die Leistungsnehmer / in verpflichtet sich schließlich, die behandelnden Ärzte gegenüber dem Pflegedienst bzw. seinen Mitarbeitenden von der Schweigepflicht zu entbinden, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung der Pflege erforderlich ist. Zudem entbindet der / die Leistungsnehmer / in den Pflegedienst sowie seine Mitarbeitenden gegenüber Name... Adresse... von der Schweigepflicht. 9 Zugang zur Wohnung / Schlüssel Die Mitarbeitenden des Pflegedienstes müssen, soweit der / die Leistungsnehmer / in Pflegeleistungen bezieht, zum Zwecke der Leistungserbringung das Haus oder die Wohnung des / der Leistungsnehmers / in betreten. Er / sie muss daher die Möglichkeit haben, in die Wohnung des / der Leistungsnehmers / in hineinzugelangen. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 7 / 10

8 Bitte ankreuzen: ( ) Der / die Leistungsnehmer / in wünscht nicht, dass der Pflegedienst einen Schlüssel erhält und wird selber daher Sorge tragen, dass die Wohnung zum Zeitpunkt der vereinbarten Termine tatsächlich betreten werden kann. ( ) Der Pflegedienst erhält zum Zwecke des Betretens des Hauses bzw. der Wohnung... Wohnungsschlüssel. Der Pflegedienst verpflichtet sich, die Schlüssel in einem abgeschlossenen Schlüsselkasten im Betrieb des Pflegedienstes oder beim Pflegepersonal sicher für den Einsatz zu verwahren. Die Schlüssel werden mit einer Codenummer gegengezeichnet und erhalten selber keine Hinweise auf den Namen und die Adresse des/der Leistungsnehmers/in. Die Zuordnung erfolgt über ein Codeverzeichnis, das innerhalb des Pflegedienstes aufgewahrt wird. Die Schlüssel werden den Mitarbeitenden nur für Einsätze zur Verfügung gestellt. Der Pflegedienst haftet dem / der Leistungsnehmer / in gegenüber für die ordnungsgemäße Verwahrung und Nutzung der Schlüssel. Die Schlüssel werden vom Pflegedienst unverzüglich zurückgegeben, sobald der Pflegevertrag beendet ist. Sofern der Leistungsnehmer dem Pflegedienst keinen Schlüssel zur Verfügung stellt und beim Besuch nicht angetroffen wird, werden folgende Maßnahmen ergriffen: Befragung von angehörigen bzw. bekannten Kontaktpersonen Nochmaliges Anfahren am Ende des Einsatzes Ggf. Einschalten der Polizei Etwaige Folgekosten z.b. für einen Schlüsseldienst sind vom Leistungsnehmer selbst zu tragen. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 8 / 10

9 10 Haftung Die Haftung des Pflegedienstes richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. 11 Mitwirkung des / der Leistungsnehmers / in Der / die Leistungsnehmer / in muss in vielen Fällen zur Durchsetzung seiner / ihrer Ansprüche mitwirken. So kann häufig nur der / die Leistungsnehmer / in selber Anträge beim Sozialamt oder bei den Kassen stellen, Widerspruchsverfahren zur Durchsetzung seiner / ihrer Ansprüche betreiben etc.. Der Pflegedienst kann auf Wunsch unterstützend tätig werden und den / die Leistungsnehmer / in auf mögliche Ansprüche hinweisen und ihn / sie beraten. Eine Pflicht zur Beratung besteht jedoch nicht. Der / die Leistungsnehmer / in verpflichtet sich, Anträge und Erklärungen gegenüber Kassen, Versicherungen, Sozialhilfeträgern etc. abzugeben, die erforderlich sind, um eine ordnungsgemäße Versorgung und Pflege sicherzustellen. Er / Sie verpflichtet sich zudem, Erklärungen abzugeben, die der Pflegedienst zum Zwecke der Abrechnung benötigt. Insbesondere verpflichtet er / sie sich, die Leistungen des Pflegedienstes, die von diesem aufgezeichnet werden (Leistungsnachweis), unverzüglich zu überprüfen und gegenzuzeichnen, da der Pflegedienst den Nachweis zur Abrechnung benötigt. 12 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages sowie der Leistungsvereinbarungen bedürfen der Schriftform. Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 9 / 10

10 13 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen oder ein Teil der Bestimmungen des Vertrages unwirksam sein oder werden, so wird hiervon die Gültigkeit des Vertrages im übrigen nicht berührt. Die Vertragsschließenden verpflichten sich, die unwirksame Regelung durch eine solche zu ersetzen, die dem am nächsten kommt, was die Vertragspartner gewollt haben und dem Gewollten wirtschaftlich am nächsten kommt, soweit dies rechtlich zulässig ist. Das Gleiche gilt, falls sich herausstellen sollte, dass der Vertrag eine Regelungslücke enthält. Ort, Datum Leistungsnehmer bzw. Bevollmächtigter Ort, Datum Pflegedienst Pflegevertrag Albertinen Ambulanter Pflegedienst Seite 10 / 10