Vertrag. über Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie der ergänzender Leistungen

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1 Freiburger Strasse 6 D Breisach am Rhein Telefon: ( ) Telefax: ( ) e.mail : info@sozialstation-breisach.de IK-Nr Vertrag über Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie der ergänzender Leistungen Zwischen der Kirchlichen Sozialstation Kaiserstuhl-Tuniberg e.v. - im Folgenden als Pflegedienst bezeichnet - vertreten durch die Pflegefachkraft und der Geschäftsführung und Herrn/Frau geb. am wohnhaft - im Folgenden als Leistungsnehmer bezeichnet - ggf. vertreten durch wird die Erbringung der in diesem Vertrag und in den dazu gehörenden Anlagen geregelten Leistungen vereinbart. Der Leistungsnehmer erhält durch den Pflegedienst ab dem die nachfolgend bezeichneten Leistungen :

2 Seite 2 von 8 Seiten 1. Inhalt und Umfang der Leistungen 1.1 Der Pflegedienst erbringt auf der Grundlage der christlichen Nächstenliebe Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie ergänzende Leistungen. 1.2 Die Erbringung von Sachleistungen im Rahmen des Pflegeversicherungsgesetzes oder von Leistungen ohne sozialrechtliche Grundlage erfolgt aufgrund der beiliegenden Leistungsbeschreibung durch Leistungsvereinbarung. Dabei werden Inhalt und Umfang, Anzahl und Zeitpunkt der konkreten Einzelleistungen zwischen dem Leistungsnehmer und den eingesetzten Pflegekräften innerhalb des vereinbarten Leistungsrahmens unter besonderer Berücksichtigung der Befindlichkeit, des Gesundheitszustands sowie der Wünsche des Leistungsnehmers bestimmt. Der vereinbarte Leistungsrahmen sowie die vereinbarten Leistungen werden in der Leistungsbeschreibung dokumentiert. Die Leistungsbeschreibung und die Leistungsvereinbarung sind daher Bestandteil dieses Vertrages und liegen als Anlage anbei. 1.3 Bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß 37 SGB V ergeben sich Inhalt und Umfang, Anzahl und Zeitpunkt der konkreten Einzelleistungen aus der ärztlichen Verordnung und aus der Genehmigung der zuständigen Krankenkasse. 2. Leistungserbringung 2.1 Der Pflegedienst pflegt, versorgt und betreut die Leistungsnehmer entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse und gewährleistet unter Achtung der Menschenwürde eine humane und aktivierende Pflege unter Einbeziehung der Selbsthilfemöglichkeiten des Leistungsnehmers. 2.2 Die Auswahl des eingesetzten Personals obliegt der verantwortlichen Pflegefachkraft. Der Leistungsnehmer kann Wünsche äußern, die nach Möglichkeit berücksichtigt werden. Soweit der Einsatz einer bestimmten Mitarbeitergruppe (Fachkraft, ergänzende Hilfe, Zivildienstleistender) vom Leistungsnehmer gewünscht wird, ist dies ausdrücklich in der Anlage zu vereinbaren. 2.3 Änderungen des Leistungsumfangs können jederzeit vereinbart werden. Dabei sind insbesondere der Gesundheitszustand des Leistungsnehmers, dessen persönliche und häusliche Situation sowie die Dienstplangestaltung des Pflegedienstes zu berücksichtigen. 2.4 Die Pflegedokumentation ist Eigentum des Pflegedienstes und muss nach Beendigung des Vertrags an diesen zurückgegeben werden. Der Pflegedienst übernimmt keine Haftung für Beschädigung oder Verlust für die beim Leistungsnehmer verbleibende Pflegedokumentation. Er ist in diesem Falle berechtigt, den Nachweis der Leistungen durch anderweitige Aufzeichnungen zu erbringen Soweit der Pflegedienst vereinbarte Leistungen regelmäßig nicht selbst erbringt, sondern von einem Kooperationspartner ausführen lässt, ist dies in der Leistungsvereinbarung ausdrücklich zu vermerken. Die Gesamtverantwortung des Pflegedienstes für die vereinbarten Leistungen bleibt davon unberührt.

3 Seite 3 von 8 Seiten 3. Haftung des Pflegedienstes Der Pflegedienst haftet gegenüber dem Leistungsnehmer nach den gesetzlichen Bestimmungen. Bei Verlust von Schlüsseln, die zur Sicherung des Zutritts zur Wohnung übergeben wurden, haftet der Pflegedienst nur bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz. Der Pflegedienst haftet nicht für Pflichtverletzungen oder Schäden, die durch Kooperationspartner im Zusammenhang mit dessen Leistungserbringung verursacht werden. 4. Pflegehilfsmittel Die entgeltliche Überlassung von Pflegehilfsmitteln erfolgt aufgrund einer gesonderten Vereinbarung auf der Grundlage des Entgeltverzeichnisses des Pflegedienstes in der jeweils geltenden Fassung. 5. Vergütungsregelung 5.1 Der Pflegedienst ist berechtigt, für die Leistungen und Dienste leistungsgerechte Entgelte zu verlangen. 5.2 Bei Leistungen, die auf der Grundlage der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI) erbracht werden, erfolgt die Abrechnung nach den mit den Sozialleistungsträgern getroffenen Vereinbarungen. 5.3 Leistungen an Privatversicherte oder Selbstzahler sowie sonstige Leistungen nach 1.2 und 1.3 werden den Leistungsnehmern aufgrund des Entgeltverzeichnisses des Pflegedienstes, in der jeweils gültigen Fassung, in Rechnung gestellt. 5.4 Änderungen der mit den Sozialleistungsträgern vereinbarten Entgelte sind dem Leistungsnehmer unverzüglich mitzuteilen und gelten ab dem mit den Kostenträgern vereinbarten Zeitpunkt. Im Übrigen hat der Pflegedienst eine Erhöhung der Leistungsentgelte mindestens 4 Wochen vorher dem Leistungsnehmer anzukündigen. In diesem Falle ist er bei einer späteren Veränderung des Entgeltkatalogs zu einer rückwirkenden Nachberechnung bis zum Zeitpunkt der Mitteilung berechtigt. Der Leistungsnehmer kann zu diesem Zeitpunkt eine Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs verlangen. 5.5 Falls der vereinbarte Pflegeeinsatz nicht spätestens 24 Stunden vor dem Einsatzzeitpunkt abgesagt wird, oder der Pflegebedürftige beim Einsatz nicht angetroffen wird, ist der Pflegedienst berechtigt, die für den Einsatz vereinbarte Vergütung zu verlangen. Der Pflegedienst hat sich jedoch durch den Wegfall des Einsatzes tatsächlich eintretende Einsparungen anrechnen zu lassen. 5.6 Die Abrechnung der Entgelte erfolgt in der Regel monatlich. Die Rechnung ist unmittelbar nach Erhalt zur Zahlung fällig.

4 Seite 4 von 8 Seiten 6. Inrechnungstellung 6.1 Der Pflegedienst ist berechtigt, dem Leistungsnehmer die Entgelte für die vertraglich vereinbarten bzw. tatsächlich erbrachten Leistungen in Rechnung zu stellen, wenn a) bei Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) das Leistungsvolumen der Pflegekasse oder der Höchstbetrag für die Sachleistung oder der nach 1. vereinbarte Höchstbetrag überschritten wurde und darüber hinaus Leistungen tatsächlich erbracht worden sind; b) ein Anspruch auf Leistungsgewährung gegen einen Kranken- oder Pflegeversicherungsträger oder einen sonstigen öffentlichen Sozialleistungs- oder Kostenträger nicht, noch nicht oder nicht mehr vorliegt. Die Höhe der Leistungsentgelte richtet sich in den Fällen von Satz 1 a) nach den mit den Pflegekassen oder den Kostenträgern getroffenen Vereinbarungen; b) nach der Entgeltordnung des Pflegedienstes in der jeweils geltenden Fassung. 6.2 Liegen im Rahmen eines Versorgungsvertrages Kostenzusagen eines Sozialleistungsträgers vor, werden die Leistungen diesem in Rechnung gestellt und direkt mit ihm abgerechnet. Dies gilt auch für die Abrechnung mit Trägern der Sozialhilfe. Für den Fall, dass kein Kostenträger die Kostenübernahme erklärt, oder diese verweigert wurde, wird dem Leistungsnehmer das Entgelt für die erbrachten Leistungen in Rechnung gestellt. 6.3 Der Pflegedienst ist berechtigt, vom Leistungsnehmer einen gesonderten Investitionskostenzuschlag nach Maßgabe der Vorschriften des SGB XI und des Landespflegegesetzes zu verlangen. Der Zuschlag beträgt für jeden Einsatz 1,30. Eine Erhöhung des Investitionskostenzuschlags ist dem Leistungsnehmer mindestens 4 Wochen vorher anzukündigen und wirkt bei einer späteren Festsetzung auf diesen Zeitpunkt zurück. Der Leistungsnehmer ist berechtigt, den Pflegevertrag zu diesem Zeitpunkt zu kündigen oder die Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs zu verlangen. 6.4 Der Pflegedienst ist gesetzlich verpflichtet, bei Erbringung von Grundpflegeleistungen (Leistungspakete 1 bis 11) nach 36 SGB X eine Altenpflegeausbildungsumlage von 0,50 pro Hausbesuch zu erheben. Dieser Betrag wird an den KVJS (Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg) abgeführt. 7. Datenschutz / personenbezogene Daten 7.1 Der Leistungsnehmer stimmt der zur ordnungsgemäßen Erfüllung dieses Vertrages und der Aufgaben des Pflegedienstes erforderlichen Erfassung, Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten an Dritte* zu, soweit dieses zur Durchführung dieses Vertrages oder zur Sicherstellung einer qualifizierten pflegerischen Versorgung notwendig ist. Er erklärt sich damit einverstanden, dass alle an der Pflege beteiligten Personen* von den in der Dokumentation festgehaltenen Daten Kenntnis nehmen, bzw. Kenntnis erhalten. (* Diese können hauptsächlich sein: behandelnde

5 Seite 5 von 8 Seiten Ärzte / Kostenträger zum Zweck der Leistungsabrechnung / Entlassmanagementstellen der Pflegeüberleitung (PiA) / Pflegepersonen und Kooperationspartner der Kirchlichen Sozialstation) Ansonsten untersteht der Pflegedienst dem 203 StGB (Verletzung von Privatgeheimnissen). 7.2 Der Leistungsnehmer erklärt sich mit einer Mitteilung seines Namens sowie seiner Anschrift und Telefonnummer an den zuständigen Seelsorger zum Zweck einer Kontaktaufnahme des Seelsorgers einverstanden: nicht einverstanden: Hierzu wird folgende Religionszugehörigkeit mitgeteilt: röm. katholisch evangelisch sonstige 8. Schweigepflicht Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Der Leistungsnehmer erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass der Pflegedienst vor, während und nach dem Pflegeverhältnis notwendige Informationen mit dem / den behandelnden Arzt / Ärzten und dem Krankenhaus austauscht und ggf. an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse weiter gibt. Der Leistungsnehmer entbindet insoweit die betroffenen Ärzte von ihrer Schweigepflicht. 9. Mitwirkungspflichten des Leistungsnehmers Der Leistungsnehmer ist verpflichtet, dem Pflegedienst alle zur Leistungserbringung erforderlichen Daten mitzuteilen und die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Er ist ferner verpflichtet, den Pflegedienst über Art und Umfang eines Leistungsanspruchs gegenüber der Pflegekasse oder einem sonstigen Sozialleistungsträger, insbesondere hinsichtlich der Pflegestufe nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI), rechtzeitig in Kenntnis zu setzen. Der Leistungsnehmer hat dazu beizutragen, dass die räumlich-sachlichen Rahmenbedingungen für eine fachgerechte Leistungserbringung vorliegen. 10. Vertragsdauer 10.1 Der Pflegevertrag wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen Der Leistungsnehmer kann den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen Der Pflegevertrag kann ferner von beiden Vertragspartnern aus wichtigem Grunde ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, a) wenn aufgrund des Gesundheitszustandes, der persönlichen oder häuslichen Situation des Leistungsnehmers eine sachgerechte ambulante Leistungserbringung durch den Pflegedienst nicht mehr möglich oder zumutbar ist; b) bei Wegzug des Leistungsnehmers aus dem Einzugsbereich des Pflegedienstes; c) bei Aufnahme des Leistungsnehmers in eine stationären Einrichtung.

6 Seite 6 von 8 Seiten 10.5 Die Kündigung des Pflegevertrages bedarf für beide Vertragspartner der Schriftform Mit dem Tod des Pflegebedürftigen endet das Vertragsverhältnis automatisch. 11. Anlagen zum Pflegevertrag Die Leistungsbeschreibung und die Leistungsvereinbarung liegen als Anlage bei und sind Bestandteil dieses Pflegevertrages. Das Entgeltverzeichnis des Pflegedienstes wird in der Anlage beigefügt. Breisach, den..2015, den Ort Datum Ort Datum Pflegedienstleitung, Leistungsnehmer, oder Vertretung : Vertreter oder Betreuer : (Unterschrift) (Unterschrift) Zahlungserklärung Dritter: Hiermit verpflichte ich mich zur Zahlung aller Leistungsentgelte, Zuschläge und Kosten aus diesem Vertragsverhältnis, sofern diese nicht von einem Sozialleistungsträger erstattet werden., den Ort Datum Anschrift, Unterschrift Stand: 1 / 2013 Dokument1

7 unsere Präambel: Die Hilfe für Menschen in Not ist nicht nur Aufgabe des einzelnen Christen, sondern gehört neben der Feier der Liturgie und der Verkündigung zu den unverzichtbaren Merkmalen christlicher Gemeinden. Der Dienst an Hilfsbedürftigen, insbesondere an kranken und alten Mitmenschen, wird auf dem Fundament des christlichen Glaubens geleistet. Er umfasst soziale Hilfe und leibliche Pflege ebenso wie seelsorgerischen Beistand und geistliche Begleitung in Krankheit, Alter und Sterben.

8 Wir danken Ihnen für Ihr Vertrauen in unsere Dienste und freuen uns auf eine gemeinsame Zeit mit Ihnen, in der wir für Sie ein Stück Wegbegleiter sein dürfen. Ein Teil unseres Mitarbeiterteams.