Muster Vergütungsvereinbarung gemäß 89 SGB XI für ambulante Pflegedienste in Mecklenburg"Vorpommern. zwischen

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Miriam Böhme
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1 Muster Vergütungsvereinbarung gemäß 89 SGB XI für ambulante Pflegedienste in Mecklenburg"Vorpommern zwischen den Kostenträgern im Land MecklenburgVorpommern: AOK Nordost Die Gesundheitskasse BKKARGE Pflege NORD vertreten durch den BKKLandesverband NORDWEST IKK Nord Knappschaft Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Pflegekasse, Hoppegarten den Pflegekassen der Ersatzkassen Techniker Krankenkasse Pflegeversicherung BARMER GEK Pflegekasse DAKGesundheitPflegekasse Pflegekasse bei der KKH HEKPflegekasse hkkpflegekasse vertreten durch den Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch die Leiterin der vdeklandesvertretung MecklenburgVorpommern und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Berlin sowie dem Landkreis/Stadt* 777(örtlicher Sozialhilfeträger) einerseits und dem Träger der Pflegeeinrichtung Name für die Pflegeeinrichtung Name Straße PLZ, Ort Straße PLZ, Ort IK: andererseits vereinbaren die folgende Vergütung für ambulante Pflegeleistungen. 1

2 1 Geltungsbereich Diese Vereinbarung gilt für die Leistungserbringung des o. g. Pflegedienstes im Land MecklenburgVorpommern 2 Allgemeine Grundsätze (1) Bei der Anwendung dieser Vergütungsvereinbarung gelten für die Vertragspartner die Regelungen des Rahmenvertrages nach 75 SGB XI für MecklenburgVorpommern in der jeweils gültigen Fassung. (2) Inhalt der Leistungen sind die als Anlage 1 aufgelisteten Leistungskomplexe in Verbindung mit dem Rahmenvertrag gemäß 75 Absatz 1 SGB XI und die Allgemeinen Grundsätze zu den Leistungskomplexen. Der Versicherte kann aus den einzelnen Leistungskomplexen auswählen und damit auf seine Bedürfnisse zugeschnittene Leistungen zusammenstellen. (3) Der vom Versicherten beauftragte Pflegedienst erstellt für diese regelmäßig zu erbringenden Leistungen einen Pflegevertrag mit Kostenübersicht. Hieraus müssen die Aufwendungen der Pflegekasse und die des Versicherten zu entnehmen sein. (4) Zuzahlungen zu den vertraglich vereinbarten Vergütungen darf der Pflegedienst weder fordern noch annehmen. (5) Die Abrechnungsfähigkeit gegenüber den Kostenträgern setzt voraus, dass die Leistungen (Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung, häusliche Betreuung) nicht über die Inhalte der Leistungskomplexe/Übergangsregelung nach 124 SGB XI hinausgehen. Soweit der Pflegedienst über die vergütungsfähigen Leistungen hinaus weitere Leistungen anbietet, werden diese nicht von den Pflegekassen vergütet. 3 Leistungsinhalte Die aufgeführte Beschreibung der Leistungskomplexe (Anlage 1) sowie die Allgemeinen Grundsätze zu den Leistungskomplexen beinhalten eine Aufzählung der einzelnen Leistungen. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der erforderlichen Pflegeleistungen nach dem individuellen Pflegebedarf, den Selbsthilfemöglichkeiten des Versicherten und den Möglichkeiten und Fähigkeiten der beteiligten Pflegeperson. 4 Poolen von Leistungsansprüchen/Betreuungsleistungen ( 36 Abs. 1 Satz 5 SGB XI) 1 Mehrere Versicherte können Leistungen der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuungsleistungen gemeinsam in Anspruch nehmen (= Poolen von Leistungen). 1 Soweit im Rahmenvertrag gemäß 75 Abs. 1 SGB XI und im Leistungskomplexsystem MV vereinbart 2

3 5 Häusliche Betreuung ( 124 SGB XI) 2 Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III sowie Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des 45a SGB XI erfüllen, haben bis zum Inkrafttreten des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Anspruch auf häusliche Betreuungsleistungen. Diese Leistungen stehen neben den zusätzlichen Betreuungs und Entlastungsleistungen nach 45 b SGB XI zur Verfügung. Näheres ist im LK System/Übergangsregelung gemäß 124 SGB XI vereinbart 6 Vergütung (1) Ausgehend von der Ganzheitlichkeit der Pflege sind die einzelnen pflegerischen Tätigkeiten basierend auf 14 Abs. 4 SGB XI aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung den verschiedenen Leistungskomplexen zugeordnet. Dabei sind solche Verrichtungen zusammengefasst, die nach pflegefachlichen Erkenntnissen in einer Pflegesituation anfallen. (2) Die Leistungskomplexe bieten die Möglichkeit, auf die individuellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten zu reagieren und der individuellen Pflegesituation gerecht zu werden. Sie sind so gestaltet, dass bei Kombination mehrerer Leistungskomplexe keine Leistungsüberschneidungen und damit keine Doppelabrechnungen entstehen. (3) Die Pflegevergütung ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl des jeweiligen Leistungskomplexes mit dem vereinbarten Punktwert. Der Punktwert für die ambulanten Pflegeleistungen beträgt XXXXX EUR. 7 Nicht berücksichtigungsfähige Aufwendungen Die gemäß 82 Abs. 2 SGB XI nicht zu berücksichtigenden Aufwendungen sind nicht Bestandteil der hier vereinbarten Vergütung. 8 Abrechnung Maßgeblich für die Abrechnung sind die im Rahmenvertrag gemäß 75 Abs. 1 SGB XI und Versorgungsvertrag gemäß 72 SGB XI enthaltenen Regelungen. 9 Sonstiges Bei Versicherten in der Privaten Pflegeversicherung, bei denen gemäß 23 Abs.1 Satz 3 SGB XI an die Stelle der Sachleistung die Kostenerstattung in gleicher Höhe tritt, rechnet der Pflegedienst, den der Versicherte mit der Durchführung der Pflege beauftragt hat, die Pflegeleistung mit dem Versicherten selbst ab. 2 soweit vereinbart / beigetreten 3

4 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, wird dadurch die Geltung der übrigen Bestimmungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmungen soll eine Regelung treten, die dem Willen der Vertragspartner sowie dem Sinn und Zweck der Vereinbarung entspricht. 11 Inkrafttreten/Laufzeit Diese Vereinbarung gilt vom xxxxx bis xxxxxx. Bis zum Inkrafttreten einer neuen Vergütungsregelung gelten die vereinbarten Vergütungen weiter ( 89 Abs. 3 SGB XI i. V. m. 85 Abs. 6 SGB XI). 4

5 ... Ort, Datum (Unterschrift des Trägers) AOK Nordost BKKARGE Pflege NORD Knappschaft Regionaldirektion Hamburg SVLFG als Landwirtschaftliche Pflegekasse Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Die Leiterin der vdeklandesvertretung MecklenburgVorpommern Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. Landkreis/Stadt 5

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