Kostenerstattung der Protonentherapie in Deutschland

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1 Kostenerstattung der Protonentherapie in Deutschland Gregor Däubler Kompetenzzentrum Medizin Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) Berlin PROTONENTHERAPIE: ENTWICKLUNG EINES TRINATIONALEN WISSENSCHAFTSNETZWERKS AM OBERRHEIN 19. Januar 2018

2 vdek: Vertretung von 28 Millionen Versicherten 2 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

3 Das deutsche Gesundheitssystem ist komplex 3 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

4 Wie kommen Innovationen ins System? Gesetz G-BA Selektivvertrag 4 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

5 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Unabhängige Leistungserbringer Plenum Gesetzliche Krankenversicherung Patientenvertretung Unterausschüsse Arbeitsgruppen 5 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

6 Das Sozialgesetzbuch (SGB) V: Grundlage der Leistungsansprüche 12 Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. ( ) 6 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

7 Methodenbewertung im G-BA nach dem Sozialgesetzbuch 35a Frühe Nutzenbewertung Arzneimittel 135 Ambulanter Bereich 137c Stationärer Bereich 137e Erprobung 7 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

8 Der Weg in die Vergütung Ambulanter Bereich Methodenbewertung und Beschluss des G-BA Schaffung einer Ziffer im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) Antrag im G-BA 8 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

9 Der Weg in die Vergütung Stationärer Bereich Verhandlungen über Vergütung Antrag beim Institut für das Entgeltwesen im Krankenhaus (InEK) Neue Untersuchungsund Behandlungsmethode (NUB, Status 1) nach den Kriterien des INEK? 9 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

10 Methodenbewertung im G-BA Erlaubnisvorbehalt Verbotsvorbehalt Ambulanter Bereich Stationärer Bereich Sektorenübergreifende Methodenbewertung 10 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

11 Patientennutzen: wichtigstes Kriterium des G-BA Nutzen Medizinische Notwendigkeit Wirtschaftlichkeit - Morbidität - Mortalität - Lebensqualität Relevanz des Problems Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen Patienten Abwägung Nutzen gegen Risiken Diagnostische oder therapeutische Alternativen Kosten-Nutzen- Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden 11 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

12 Einige Beispiele von Beschlüssen des G-BA zur Protonentherapie Anerkennung Chordome und Chondrosarkome der Schädelbasis Ausschluss mit Ausnahmen Ausschluss Beratung ruht Uveamelanom Hirnmetastasen Hypophysenadenom Arteriovenöse Malformation Rektumkarzinom Oropharynxtumore Tumore des Pankreas Mammakarzinom Tumore der Wirbelsäule Lebermetastasen 12 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

13 Protonentherapie-Zentren in Deutschland 13 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

14 Selektivverträge nach 140a SGB V Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Sie ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung). außerhalb der Regelvergütung 14 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

15 Selektivverträge nach 140a SGB V Krankenkasse Einschreibung Selektivvertrag Leistungserbringer Patienten 15 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

16 Selektivverträge nach 140a SGB V Selektivverträge nach 140a SGB V unterliegen den EU-weiten Vorgaben des Vergaberechts. Andere Krankenkassen können beitreten. 16 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

17 Warum zahlen die Ersatzkassen die Protonentherapie? Um zu belastbaren Aussagen bezüglich Nutzen und Wirtschaftlichkeit der Therapieform zu kommen Bündelung von Expertise an ausgewählten Zentren Methodenbewertung des G-BA soll unterstützt werden Förderung von multizentrischen Studien 17 Gregor Däubler, Verband der Ersatzkassen e.v.

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gregor Däubler Wissenschaftlicher Mitarbeiter Kompetenzzentrum Medizin Tel.: +49 (0)30 / , Fax: +49 (0)30 / x xx, gregor.daeubler@vdek.com