Weichenstellung durch die. Gesundheitsreform 2006

Transkript

1 Neue Versorgungsstrukturen Weichenstellung durch die Gesundheitsreform 2006 Dr. Christina Tophoven Berlin, 23. Oktober 2006

2 Neue Versorgungsstrukturen Nebeneinander von Kollektiv- und Selektivvertragssystem Neue Versorgungsstrukturen konsequent im dezentralen, wettbewerblich organisierten Selektivvertragssystem Wie attraktiv bleibt das Kollektivertragssystem? 2

3 Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer Leistungen im Kollektivvertragsystem Entwicklung eines neuen EBM (Pauschalierung) Vorgabe eines bundeseinheitlichen Punktwertes als Orientierungsgröße Vorgabe von Kriterien zur Abweichung auf Landesebene in Abhängigkeit von Versorgungsgrad und Wirtschaftskraft Vorgabe von Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten, die ein Abweichen von bundesweiten Vorgaben legitimieren Verhandelt im Bewertungsausschuss (KBV/Spitzenverband Bund) Professionalisierung durch Institut Alle maßgeblichen Entscheidungen fallen auf Bundesebene 3

4 Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer Leistungen im Kollektivvertragsystem Ermittlung des Orientierungswertes für 2009: Finanzvolumen 2008 wird um die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten fortgeschrieben. Dividiert durch die in 2008 anerkannte Leistungsmenge (HVM!) Bundesweiter Orientierungswert 2009 wahrscheinlich deutlich unterhalb der Punktwerte

5 Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer Leistungen im Kollektivvertragsystem Berechnung der regionalen Euro-Gebührenordnung (ab ) Ausgangswert bundeseinheitlicher Orientierungswert Abweichungsmöglichkeiten bei Unter- und Überversorgung bzw. in Abhängigkeit von regionaler Wirtschaftskraft Kriterien für Umfang und Anwendbarkeit zwingend durch Bundesebene vorgegeben Keine Differenzierung nach Arztgruppen Keine Differenzierung zwischen Kassen- oder Kassenarten Spielraum der Landesebene gleich Null Kollektivvertragliche Regelungen zwischen zwei Monopolen 5

6 Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer Leistungen im Kollektivvertragsystem Fortschreibung morbiditätsorientiert der Gesamtvergütung Ermittlung der anerkannten Leistungsmenge je Krankenkasse 2008 Fortschreibung entsprechend der auf Bundesebene entwickelten Kriterien Anzahl der Versicherten und Morbiditätsstruktur Veränderung des gesetzlichen und satzungsgemäßen Leistungsumfangs der GKV Verlagerung stationär ambulant Mengenentwicklung angebotsinduziert oder morbiditäts-bedingt? 6

7 Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer Leistungen im Kollektivvertragsystem Für arztbezogene Regelleistungsvolumina gilt die regionale Euro-Gebührenordnung Der Bewertungsausschuss gibt zwingend Verfahren zur Berechnung des arztbezogenen Regelleistungsvolumens vor Differenzierung nach Arztgruppen und Versorgungsgraden u. a. zu berücksichtigen: Zahl- und Morbiditätsstruktur der vom Vertragsarzt in den jeweiligen vier zurückliegenden Quartalen behandelten Versicherten 7

8 Kollektivvertragssystem Euro-Gebührenordnung definiert Benchmark Preise Untere Grenze Profilierung von KVen oder Krankenkassen Gleich null Wettbewerb als Steuerungsinstrument ausgeschlossen Das Kollektivvertragssystem wird unattraktiv für Leistungserbringer und Krankenkassen 8

9 Organisationsreform der Krankenkassen Durch Fusionen eine Tendenz zu Kassen, die die kritische Größe (Marktanteil) für das Selektivvertragssystem erreichen Ressourceneinsatz (Personal) in den Kassen für Kollektivvertragssystem sinkt; Organisationsstrukturen werden sich ändern Druck für Vertrags- und Leistungsmanagement steigt 9

10 Wahltarife 53 SGB V Krankenkassen können Ihren Versicherten künftig Wahltarife anbieten zu folgenden Sachverhalten: Selbstbehalt Nichtinanspruchnahme von Leistungen Kostenerstattung (Prämiensteigerungen möglich, Erstattung des 2,3-fachen GOÄ-Satzes möglich) Leistungsbeschränkungen für bestimmte Mitgliedergruppen Spezielle Tarife für die Einschreibung in hausarztzentrierte Versorgung, besondere ambulante Versorgung, DMP und Integrierte Versorgung 10

11 Hausarztzentrierte Versorgung 73b SGB V Koordinierte, besonders qualifizierte und wirtschaftliche Versorgung Mindestqualitätsmerkmale Für die hausärztliche Versorgung entwickelte evidenzbasierte, praxiserprobte Leitlinien Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen Notdienst delegierbar an KV Bindung der Versicherten auf ein Jahr Abweichung vom 4. Kapitel SGB V Bereinigungsverfahren vorgegeben schiedsamtsfähig Pflichtangebot der Krankenkassen im Selektivvertragssystem Kombination mit Wahltarif 11

12 Besondere ambulante ärztliche Versorgung 73c SGB V Versorgungsverträge zur gesamten ambulanten ärztlichen Versorgung oder zu einzelnen Bereichen Bindung der Versicherten Bildung von Netzstrukturen (Überweisungspflicht) Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen Notdienst delegierbarer Kassenärztlichen Vereinigungen/ KV optional Vertragspartner Leistungen, die nicht vom G-BA abgelehnt wurden Abweichung vom 4. Kapitel SGB V Bereinigungsregel schiedsamtsfähig Freiwilliges Versorgungsangebot in Selektivvertragssystem Kombination mit Wahltarif 12

13 Integrierte Versorgung 140a d SGB V Integrierte Versorgung verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung Interdisziplinär fachübergreifend Durch Anschubfinanzierung zu fördern für Verträge, die eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen Einbeziehung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit für eine größere Region Umfassende Versorgung für eine kleine Region Verträge nach 116b Abs. 3 SGB V 13

14 Integrierte Versorgung 140a d SGB V Arzneimittelversorgung erfolgt verbindlich über Verträge nach 130a Abs. 8 Vertragspartner für die integrierte Versorgung künftig zusätzlich : Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen 14

15 Integrierte Versorgung 140a d SGB V Anschubfinanzierung bis einschließlich 2008 verlängert Mittel können für Integrationsaufgaben (Schnittstellenmanagement) verwandt werden Darlegungspflicht für die Verwendung der Mittel gegenüber KV en und Krankenhäusern Freiwilliges Versorgungsangebot im Selektivvertragssystem Kombination mit Wahltarif 15

16 Dienstleistungsgesellschaften nach 77a SGB V KV und KBV können Gesellschaften gründen Leistungspektrum der KV-Consult: Beratung beim Abschluss von Verträgen Beratung bei Datenverarbeitung Sicherheit und Schutz Bei wirtschaftlichen Fragen Bei Vertragsabwicklung und Übernahme von Verwaltungsaufgaben KV-Classic versus KV-Consult, Bundesebene versus Landesebene, Verbände versus KV 16

17 Sog in das Selektivvertragssystem Anreize für bzw. Druck auf alle Akteure, sich für den Ausbau des Selektivvertragssystems zu engagieren Zumindest Kassen und KVen sind aber zunächst mit interner Organisationsentwicklung beschäftigt Vorgaben des VÄndG und der Gesundheitsreform binden Ressourcen Gute Chancen für Krankenhäuser Konsequenzen für psychisch kranke Menschen? 17