3. Leistungserbringer. Inhalte dieses Abschnitts 3.2 Vergütung von Ärzten Einzelleistungsvergütung Pauschalen, Budgetierung

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1 Inhalte dieses Abschnitts 3.2 Vergütung von Ärzten Einzelleistungsvergütung Pauschalen, Budgetierung

2 3.2 Vergütung von Ärzten In vielen Ländern ist eine positive Korrelation zwischen Arztdichte und Leistungsvolumen zu beobachten Forscher sind seit jeher an der Kausalität interessiert, die sich hinter dieser Korrelation verbirgt Eine gängige Hypothese ist die der Anbieter induzierten Nachfrage (supplier induced demand, SID) Bestimmen Ärzte das Leistungsvolumen, so können sie es über das effiziente Maß hinaus steigern Ob sie dies tatsächlich tun hängt maßgeblich von den Anreizen und der Informationsverteilung ab

3 Aufgaben eines Arztes Ein Arzt hat eine Vielzahl von Aufgaben zu übernehmen, die für die Leistungserstellung von Bedeutung sind Ärzte sind besser informiert als Patient über Nutzen Ärzte ihren Informationsvorsprung aus?

4 Doppelrolle des Arztes Rolle 1: Arzt empfiehlt Patienten die nötigen Behandlungen und von wem diese erbracht werden sollten Rolle 2: Der Arzt bietet möglicher Weise einen Teil der empfohlenen Behandlungen selber an Die Doppelrolle ist tendenziell problematisch, falls: Ärzte viel besser informiert sind als die Patienten Die Patienten vollversichert sind Die Arztdichte hoch ist Die Preise fix sind (durch Preisregulierung) Ärzte nicht nur das Wohl ihrer Patienten im Sinn haben, sondern auch ihr eigenes Einkommen

5 Angebotsausweitung in einem normalen Markt Preis Nachfrage Angebot Menge

6 Angebotsausweitung mit SID Preis Nachfrage Angebot Menge

7 Angebotsausweitung mit SID und fixiertem Preis Preis Nachfrage Angebot Menge

8 Die Zieleinkommenshypothese Erhält der Arzt eine Einzelleistungsvergütung, so ist sein Einkommen (bei Abwesenheit von Kosten) gegeben durch Hat nun der Arzt ein Zieleinkommen y, so sind die erforderlichen Leistungen zur Erreichung dieses Einkommens Fällt nun x unter x durch einen Anstieg der Arztdichte, so muss der Arzt Leistungen im Umfang induzieren, um sein Zieleinkommen zu erreichen

9 Anreize zur Induktion 1/4 Betrachten wir einen Allgemeinmediziner 2 Aufgaben: Diagnose und Behandlung Diagnose hat eine von zwei Ausprägungen Behandlung erforderlich Keine Behandlung erforderlich Das Ergebnis der Diagnose ist private Information des Arztes Die Frage ist, ob der Arzt seinen Informationsvorsprung nutzt Es sei angenommen, dass ein Arzt nur als solcher arbeiten kann und einen Reservationslohn von Null hat

10 Anreize zur Induktion 2/4 Arzt kann nicht ohne vorherige Diagnose behandeln Weder Diagnose noch Behandlung verursachen dem Arzt Kosten, außer der dafür erforderlichen Zeit Eine Diagnose dauert d Zeiteinheiten Eine Behandlung dauert r Zeiteinheiten Der Anteil p der Patienten benötigt eine Behandlung Hat der Arzt L Zeiteinheiten zur Verfügung, so kann er k Patienten mit ehrlichen Arztleistungen versorgen, wobei

11 Anreize zur Induktion 3/4 Nachfrage > k : Der Arzt ist ehrlich genau dann, wenn die Stundenlöhne identisch sind, R/ r = D/ d. Der Arzt ist zwischen beiden Aktivitäten indifferent Nachfrage = k : Der Arzt ist ehrlich genau dann, wenn der Stundenlohn für Behandlung nicht größer ist als der für Diagnose, R/ r D/ d Nachfrage < k : Der Arzt ist ehrlich genau dann, wenn der Arzt keinerlei Anreiz hat zu viele Behandlungen vorzunehmen. Dies ist der Fall für R = 0

12 Anreize zur Induktion 4/4 Ergebnisse liefern uns interessante Informationen für Vergütungssysteme Gibt es nicht zu viele Ärzte (Nachfrage k ), dann führen gleiche Stundelöhne zu ehrlichen Arztleistungen. Gibt es zu viele Ärzte (Nachfrage < k ), dann dürfen Behandlungen nicht vergütet werden. Da aber alle Patienten diagnostiziert werden müssen, entspricht das zugehörige Vergütungssystem einem sogenannten capitation system, bei dem ein Arzt eine Pauschale pro Patient erhält

13 Kausaler Zusammenhang? Haben oben einen positiven Zusammenhang zwischen Arztdichte und insgesamt erbrachten Leistungen hergestellt Im einfachen Modell von oben sehen wir, dass der Zusammenhang zurückzuführen ist auf SID, falls Nachfrage < k und R > 0 Nachfrageüberhang, falls Nachfrage > k Die Kausalität kann also in beide Richtungen gehen: Anstieg Arztdichte mehr Leistungen (Überversorgung) Unterversorgung Anstieg der Arztdichte

14 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 1 Situation vor 2009 In regionalen Verhandlungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und Krankenkassen wurde eine Kopfpauschale ausgehandelt Durch Zahlung der Kopfpauschale von Versicherung an KV geht der Sicherstellungsauftrag (Bereitstellung aller notwendigen Leistungen) von Krankenkassen auf KVen über Große Unterschiede in Pauschalen erklärte zum Teil die Unterschiede in den Beitragssätzen der Kassen

15 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 2 Regionale KVen hatten fixes Gesamtbudget Honorarverteilung lief über Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) Dort waren Punkte für alle Behandlungen festgelegt Punkte unterschieden sich über Behandlungen hinweg. Schwierige bzw. teure Behandlungen wurden mit höheren Punkten bewertet Der Wert eines Punktes (Punktwert) ist endogen Ergibt sich aus Budget und Anzahl der von allen Ärzten eingereichten Punkte

16 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 3 Der Hamsterrad-Effekt

17 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 4 Situation ab 2009 Festlegung von Euro-Beträgen im EBM (kein Hamsterrad- Effekt mehr) Einzelleistungsvergütung und Pauschalen pro Patient Weitere Beschränkung des Leistungsvolumens durch Regelleistungsvolumina und Staffelung der Vergütung 100% wenn 0-150% des durchschn. RLV der Arztgruppe 75% wenn % 50% wenn % 25% wenn >200%

18 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 5 Privatpatienten Sachleistungsprinzip in GKV, Kostenerstattung in PKV Gebührenordnung der Ärzte Einzelleistungsvergütung Aber es gibt Steigerungssätze Bis 2,5-fache problemlos möglich 2,5-3,5-fache bei komplizierten Behandlungen (Begründ.) Über 3,5 auch möglich (Erstattung?)

19 Vergütung niedergelassener Ärzte in D 6 Privatpatienten vs. Kassenpatienten Vergütung von privat erbrachten Leistungen höher als von gesetzlich erbrachten Leistungen Ärzte bevorzugen Privatpatienten Längere Wartezeiten für gesetzlich Versicherte Bessere Leistungen für privat Versicherte Könnte zu Ungleichheit in Gesundheit führen, wenn Zusatzleistungen und besserer Zugang tatsächlich produktiv