3. Leistungserbringer. Inhalte dieses Abschnitts 3.3 Vergütung von Krankenhäusern Kostenerstattung Diagnosis Related Groups (DRGs)

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1 Inhalte dieses Abschnitts 3.3 Vergütung von Krankenhäusern Kostenerstattung Diagnosis Related Groups (DRGs)

2 3.3 Vergütung von Krankenhäusern Breyer, Zweifel, Kifmann, Kapitel 10 Bevor wir uns einzelne Arten von Vergütungssystemen ansehen, wollen wir ein paar einfache theoretische Überlegungen anstellen Dafür ist es unerlässlich, wichtige Bestimmungsfaktoren der Kosten von Krankenhäusern zu kennen Wichtig wird der sogenannte Case-Mix oder auch die durchschnittliche Fallschwere sein Weiterhin sind die Anstrengungen eines Krankenhauses die Kosten niedrig zu halten von Bedeutung Auch die Qualität hat einen Einfluss auf die Kosten

3 Asymmetrische Information Das Problem wird sein, dass das Krankenhaus typischerweise private Informationen über den Case-Mix und die Anstrengung zur Kostenreduktion haben wird Damit haben wir zugleich ein Problem Moralischen Risikos (Anstrengung) und Adverser Selektion (Case-Mix) Die Frage ist nun, wie ein Vergütungssystem ausgestaltet sein muss, damit beide Probleme optimal gegeneinander ausbalanciert werden Weiterhin sollten Anreize gesetzt werden, die richtige Qualität bereit zu stellen

4 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 1/10 Unterstellen Sie eine Versicherung, die für ihre Versicherten einen Versorgungsvertrag mit einem Krankenhaus schließen möchte Der Gesamtnutzen für die Versicherten aus der Behandlung sei Die Versicherung zahlt an das Krankenhaus eine Gesamtvergütung in Höhe von Die Zielfunktion der Versicherung sei und diese gilt es nun über die Wahl der Vergütung zu maximieren

5 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 2/10 Wir beschränken uns auf lineare Vergütungssysteme der Form

6 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 3/10 Es gebe ein Krankenhaus mit folgender Zielfunktion Die Behandlungskosten der Patientengruppe hängen von der Anstrengung zur Kostenreduktion ab: Die Anstrengung zur Kostenreduktion verursacht selbst Kosten, die wiederum von Anstrengungsintensität abhängen: Die Behandlungskosten sind unsicher, so dass nicht von den tatsächlichen Kosten auf die Anstrengung geschlossen werden kann. Wir schreiben

7 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 4/10 Der Vertrag zwischen Versicherung und Krankenhaus wird immer ex-ante geschlossen, d.h. bevor sich die Behandlungskosten realisieren Angenommen, das Krankenhaus muss im Erwartungswert immer Nullgewinn machen, dann wissen wir, dass Dann jedoch können wir die Zielfunktion der Versicherung schreiben als Nun können wir die Frage nach der effizienten Anstrengung zur Kostenreduktion beantworten

8 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 5/10 Das Maximierungsproblem der Versicherung ist nun Die Bedingung erster Ordnung ist Sind die Grenzkosten der Erhöhung der Anstrengung (linke Seite) genauso groß wie die marginale Senkung der Behandlungskosten (rechte Seite), dann ist die effiziente Anstrengung erreicht Frage: Wie implementiert die Versicherung fb e?

9 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 6/10 Ist die Anstrengung kontrahierbar, so kann die Versicherung das Krankenhaus immer dann bestrafen, wenn es eine von fb e verschiedene Anstrengung wählt Ist unrealistisch, da Anstrengung in der Regel unbeobachtbar und damit auch nicht kontrahierbar Außerdem könnten die erforderlichen Strafzahlungen den Haftungsrahmen des Krankenhauses überschreiten. Dies würde selbst bei Kontrahierbarkeit die Implementierung der effizienten Anstrengung verhindern Was tun? Idee: Wähle Vergütungssystem optimal

10 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 7/10 Da die Patientengruppe gegeben ist vereinfacht sich das Vergütungssystem zu Dann ist das Optimierungsproblem des Krankenhauses Die Bedingung erster Ordnung ist Wie hängt nun die aus Sicht des Krankenhauses optimale Anstrengung von γ ab?

11 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 8/10 Totales differenzieren der Optimalbedingung liefert Je mehr Kosten also von der Versicherung übernommen werden, desto geringer sind die Anreize des Krankenhauses die Kosten niedrig zu halten Die Frage ist nun, welches γ die Versicherung wählen sollte? Die Zielfunktion der Versicherung als Funktion von γ ist

12 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 9/10 Die Bedingung erster Ordnung ist Aus Sicht der Versicherung sollten demnach gar keine Behandlungskosten erstattet werden Dies ist das Prinzip der vollständigen Kostenverantwortung Warum ist dieses Prinzip wichtig und welche Anstrengung wird implementiert?

13 Prinzip der vollst. Kostenverantwortung 10/10 Die Optimalbedingung des Krankenhauses ist Die Optimalbedingung der Versicherung ist Ein Vergleich der Bedingungen zeigt, dass für γ = 0 die effiziente Anstrengung zur Kostenreduktion implementiert wird, d.h. Das Krankenhaus wird zum residual claimant, d.h. es trägt nach der Pauschalzahlung alle Kosten alleine und hat die richtigen Anreize zur Kostensenkung ( high powered incentives )

14 Abweichungen von diesem Prinzip Die Bedeutung dieses Prinzips sind jedoch die Begründungen für Abweichungen von diesem, die wir im Folgenden kurz thematisieren wollen Asymmetrische Information über den Kostentyp des Krankenhauses (Case-Mix) Abwägung zwischen Kostendämpfung und der Bereitstellung von Qualität (Multi-tasking) Patientenselektion

15 Private Information über den Case-Mix 1/2 Unterstellen Sie erwartete Behandlungskosten in Höhe von Angenommen, der Kostenparameter stammt aus dem Intervall Kennt das Krankenhaus nun β, nicht jedoch die Versicherung, so wird das Krankenhaus immer vorgeben einen Case-Mix zu haben, der zu Kosten β führt Die Grundvergütung beim Prinzip der vollständigen Kostenverantwortung ist dann (bei einem Reservationsnutzen von Null):

16 Private Information über den Case-Mix 2/2 Da das Krankenhaus tatsächlich geringere Kosten hat, erzielt es eine Informationsrente Es wird weiterhin die effiziente Anstrengung fb e gewählt Die Krankenkasse kann sich jedoch durch die Übernahme eines Teils der Behandlungskosten verbessern Die Anstrengung wäre nicht mehr optimal, da Die Informationsrente reduziert sich auf

17 Kostendämpfung und Qualität 1/4 Neben Kostendämpfung e wird auch Qualität q vom Krankenhaus gewählt Erwartete Behandlungskosten: Anstrengungskosten: Ist nun der Nutzen der Versicherung aus der Bereitstellung von Qualität gegeben durch Bq, ( ) so kann die effiziente Qualität und die effiziente Anstrengung bestimmt werden Die effiziente Anstrengung ist charakterisiert wie oben

18 Kostendämpfung und Qualität 2/4 Effiziente Qualität durch folgenden Ausdruck charakterisiert Zahlt man dem Krankenhaus eine Grundvergütung, so ist die Zielfunktion Bedingung erster Ordnung für die Qualität

19 Kostendämpfung und Qualität 3/4 Da B ( q) > 0 wird das Krankenhaus bei konvexen Qualitätskosten C qq > 0 und V qq > 0 und pauschaler Vergütung zu wenig Qualität bereitstellen Die Anstrengung zur Kostendämpfung wird effizient gewählt Versicherung kann Vertrag verbessern, indem sie einen Teil der Kosten erstattet Verzerrung der Anstrengung Setzen von Qualitätsanreizen, da nun Grenzkosten die Qualitätsbereitstellung geringer

20 Kostendämpfung und Qualität 4/4 Argument von oben unterstellt, dass weder Qualität noch Anstrengung kontrahierbar sind Unstrittig bei Anstrengung, Qualität kann jedoch in Ansätzen gemessen werden Pay-for-Performance (P4P) Ansätze in Großbritannien und in den USA Zielvereinbarungen für Ärzte in England (Impfquoten, Screening, ) Report-Cards für Krankenhäuser in den USA (Todesfälle nach Operationen, Wiedereinweisungen)

21 Patientenselektion Pauschale Vergütung führt zu Anreiz sich auf kostengünstige Patienten zu konzentrieren Skimping: Unterbereitstellung von Qualität bei schweren F. Dumping: Vermeidung der Behandlung von schweren Fällen Patienten mit dem höchsten Bedarf erhalten keine Leistungen bzw. Leistungen unzureichender Qualität Übernimmt die Versicherung einen Anteil der Kosten, so schwächen sich Selektionsanreize, aber auch die Anreize zur Kostenreduktion

22 DRGs und Upcoding 1/3 DRGs (s.o.) wurden so gestaltet, dass Patienten basierend auf ihrer Diagnose eindeutig einer Gruppe zugeordnet werden können Gruppen hinreichend homogen hinsichtlich Krankheitsbild und Schwere der Erkrankung Gruppen hinreichend homogen hinsichtlich der zu erwartenden Behandlungskosten Selektionsanreize können geschwächt werden, wenn Pauschalzahlungen mit den erwarteten Kosten einer Kategorie variiert. Idealfall: alle Kategorien versprechen gleichen Gewinn

23 DRGs und Upcoding 2/3 Haben oben asymmetrische Information über den Case-Mix thematisiert Angewandt auf DRGs bedeutet das Übertreiben von Kosten nichts anderes als upcoding Selektionsanreize spielen Rolle, da die upcoding-spielraum bei leichten Fällen größer Upcoding könnte von Trägerschaft abhängen

24 DRGs und Upcoding 3/3 Quelle: Silverman und Skinner 2004