Was die Spieltheorie uns lehren kann

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1 Gesprächs- und Workshopreihe Gesundheit 00 - Zukunftspotenzial Gesundheit 07. Mai 0 Was die Spieltheorie uns lehren kann Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen

2 Überblick:. Warum Spieltheorie?. Spieltheorie und Gesundheitswesen. Spieltheorie und Perspektive 00. Schlussbemerkungen

3 . Warum Spieltheorie? / Entscheidungen treffen als ubiquitäre Notwendigkeit Aus wirtschafts- u. sozialwissenschaftlicher, aber auch sozialpsychologischer Perspektive spannend: Wie sollte man entscheiden? Wie entscheiden Menschen tatsächlich? Welchen Einfluss haben institutionelle Arrangements auf Entscheidungen (und ihre Konsequenzen)? Zwei Klassen von Entscheidungen: E., bei denen das Ergebnis von (unsicheren) Umweltzuständen abhängt Entscheidungstheorie im engeren Sinne E., bei denen das Ergebnis von den Entscheidungen anderer Akteure abhängt (strategisch interdependente Entscheidungssituation) Spieltheorie

4 . Warum Spieltheorie? / Spieltheorie ist nützliches Tool mögliche Handlungsstrategien Präferenzen Interdependenzen explizit machen Deskriptive Spieltheorie kann Ergebnisse sozialer Interaktionen erklären Anwendung auf viele Bereiche des sozialen Lebens oft mit überraschendem Ergebnis Normative Spieltheorie hat allerdings häufig unrealistische Anforderungen an die Fähigkeiten der Akteure zu komplexen Kalkülen

5 . Spieltheorie und Gesundheitswesen Das deutsche Gesundheitswesen ist (aus gutem Grund) nicht als normaler Markt organisiert Komplexe Institutionen und Organisationsgefüge sind entstanden Spieltheorie kann Entscheidungssituationen der Akteure im Gesundheitswesen untersuchen 5

6 Das Hamsterrad-Spiel / Wurde einige Jahre um die Jahrtausendwende gespielt Ärzte einer KV bekamen eine insgesamt prospektiv budgetierte Gesamtvergütung Ärzte rechneten nach der Menge der Einzelleistungen in Punkten ab Wert der Einzelleistungen und damit Honorar des einzelnen Arztes ergab sich ex post Sollen die Ärzte die Leistungsmenge begrenzen? 6

7 Das Hamsterrad-Spiel / Übrige Ärzte Leistungsbegrenzung Keine Leistungsbegrenzung Arzt Leistungsbegrenzung Keine Leistungsbegrenzung 7

8 Das Hamsterrad-Spiel / Das Hamsterrad-Spiel hat die typische Struktur des Gefangenen- Dilemmas Da die Leistungsausweitung für jeden einzelnen die dominante Strategie ist, kann eine im Interesse aller Ärzte liegende Leistungsbeschränkung nicht zustande kommen eine, mit der die einzelnen Rationaliäten hätte überwunden werden können, konnte nicht zustande kommen 8

9 Das Zusatzbeitrags-Spiel / Wurde Anfang 00 von 9 Krankenkassen gespielt Hintergrund: Unterdeckung der GKV durch Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in 00 als Finanzierung sieht das Gesetz die Erhebung von Zusatzbeiträgen vor Über Zeitpunkt und Umfang eines Zusatzbeitrags Handlungsspielräume für die Kassen 9

10 Das Zusatzbeitrags-Spiel / Übrige 8 Kassen Früher Zusatzbeitrag Kein früher Zusatzbeitrag Kasse Früher Zusatzbeitrag Kein früher Zusatzbeitrag 0

11 Das Zusatzbeitrags-Spiel / Übrige 50 Kassen Früher Zusatzbeitrag Kein früher Zusatzbeitrag 9 Kassen Früher Zusatzbeitrag Kein früher Zusatzbeitrag

12 Das Zusatzbeitrags-Spiel / Den 9 Krankenkassen gelang zunächst anders als im Hamsterrad- Spiel die Überwindung der individuellen Rationalität, indem sie sich verabredeten und durch eine Pressekonferenz gemeinsam committeten, einen Zusatzbeitrag einzuführen Allerdings hatten sie die Rechnung nicht nur ohne die übrigen 50 Krankenkassen gemacht, sondern im vorliegenden Fall auch ohne die Politik die signalisierte wenige Wochen nach der Aktion der 9 Kassen, dass sie das GKV-System durch Erhöhung des Beitragssatzes und einen zusätzlichen Bundeszuschuss fluten werde plötzlich war klar, alle anderen Kassen würden keinen Zusatzbeitrag benötigen, und die 9 Kassen zahlten für ihre gemeinsame Aktion sämtlich einen hohen Preis durch massenhafte Abwanderung von Versicherten

13 Das AMNOG-Preisverhandlungs-Spiel / Das Spiel wird seit dem Wirksamwerden der Regeln des AMNOG gespielt An die Nutzenbewertung durch den G-BA schließen sich bei Zubilligung von Zusatznutzen Preisverhandlungen zwischen GKV- Spitzenverband (GKV) und pharmazeutigem Unternehmer (pu) und ggfs. ein Schiedsstellenverfahren an Die GKV kann einen hohen oder einen niedrigen Rabatt durchsetzen Der Hersteller kann die Konsequenz ziehen, sich aus dem deutschen Markt zurückzuziehen

14 Das AMNOG-Preisverhandlungs-Spiel / GKV Rabatt hoch pu Verbleib Exit Verbleib Mögliche Präferenzanordnung der GKV: () (Rh, V) > (Rh, E) > (Rn, V) > (Rn, E) () (Rh, V) > (Rn, V) > (Rh, E) > (Rn, E) Mögliche Präferenzanordnung des pu: a) (Rn, V) > (Rn, E) > (Rh, E) > (Rh, V) b) (Rn, V) > (Rn, E) > (Rh, V) > (Rh, E) Rabatt niedrig pu Exit

15 Das AMNOG-Preisverhandlungs-Spiel / GKV Rabatt hoch pu Verbleib Exit,, Präferenzanordnung der GKV: () (Rh, V) > (Rn, V) > (Rh, E) > (Rn, E) Mögliche Präferenzanordnung des pu: a) (Rn, V) > (Rn, E) > (Rh, E) > (Rh, V) Verbleib, Rabatt niedrig pu Exit, GKV-SV kennt nicht die mögliche Präferenzanordnung des pu Für wie glaubwürdig hält GKV-SV die Exit-Drohung des pu? glaubwürdig: (Rn, V) wird realisiert 5

16 Das AMNOG-Preisverhandlungs-Spiel / GKV Rabatt hoch pu Verbleib Exit,, Präferenzanordnung der GKV: () (Rh, V) > (Rn, V) > (Rh, E) > (Rn, E) Mögliche Präferenzanordnung des pu: a) (Rn, V) > (Rn, E) > (Rh, E) > (Rh, V) Verbleib, Rabatt niedrig pu Exit, GKV-SV kennt nicht die mögliche Präferenzanordnung des pu Für wie glaubwürdig hält GKV-SV die Exit-Drohung des pu? Nicht-glaubwürdig: (Rh, E) wird realisiert, obwohl suboptimal 6

17 . Spieltheorie und Perspektive 00 / Das letzte Beispiel hat schon gezeigt, dass vertrauensvolle Kommunikation ein wesentliches Element zur Erreichung von guten Outcomes sein kann Denn unvollständige Informationen über den Spielpartner sind eher die Regel als die Ausnahme Das folgende Beispiel zeigt, dass sich beim Vertrauensspiel bei vollständiger Information das beiderseitige Optimum durchsetzt. Bei unvollständiger Information über die Präferenzen und Strategien des anderen spielt jeder einzelne jedoch die Vorsichtsstrategie (z.b. Maximin) und beide landen in einem suboptimalen, aber stabilen Zustand 7

18 Das Vertrauens-Spiel / Akteur B Nicht- Akteur A Nicht- 8

19 Das Vertrauens-Spiel / Akteur B Nicht- Kooeration?? Akteur A Nicht-?? 9

20 Das Vertrauens-Spiel / Akteur B Nicht- Kooeration Akteur A Nicht- 0

21 Das Vertrauens-Spiel / Akteur B Nicht- Kooeration Akteur A Nicht-

22 . Spieltheorie und Perspektive 00 / Im Vertrauens-Spiel geht es darum, durch vertrauensbildende Maßnahmen die Präferenzen des anderen zu eruieren In anderen Fällen sind die Handlungsalternativen des Anderen nicht ganz klar, oder gar, welche anderen Akteure eigentlich mitspielen In jedem Fall hilft Kommunikation und wo möglich Committment Voraussetzungen: Transparenz über die Interessen Verpflichtungsfähigkeit

23 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf eine anregende Diskussion Kontakt: Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Tel.: /-57 Fax: