Zahnersatz 2005 Die wissenschaftliche (gesundheitsökonomische) Sicht

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1 2. 2. Berliner Berliner Forum Forum Zahnersatz HERAUSFORDERUNGEN UND UND CHANCEN FÜR FÜR GKV GKV UND UND PKV PKV Zahnersatz 2005 Die wissenschaftliche (gesundheitsökonomische) Sicht Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen, Campus Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 Überblick: 6 Die Herausforderungen der Zukunft und der Zahnersatz 6 Das GMG-Modell für den Zahnersatz eine kritische Analyse 6 Zusatzversicherungen in der PKV Parameter zur mitgliederfreundlichen Produktgestaltung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 Die Die Herausforderungen der der Zukunft und und der der Zahnersatz (1) (1) 6 Finanzsituation der GKV in den letzten Jahren vor allen Dingen durch Erosion der Einnahmenbasis bedingt 6 Einnahmenschwäche wird bei unveränderten Finanzierungsparametern aufgrund der demographischen Entwicklung anhalten 6 Ausgabenseite aufgrund kontinuierlicher Kostendämpfung im längerfristigen Einklang mit der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 6 Interaktion von Demographie und med. Fortschritt wird eine erhebliche ausgabenseitige Herausforderung darstellen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 Die Die Herausforderungen der der Zukunft und und der der Zahnersatz (2) (2) 6 Bisherige Gesundheitsreformen / Kostendämpfungspolitik haben anders mit den Rentenreformen noch keine Abschwächung des demographischen Dynamikeffekts für die Ausgabenseite (Steilheit der Profile) bewirkt 6 Ausgaben der Kassen für Zahnersatz aufgrund der Gesundheitsreformen langfristig deutlich gesunken 6 Zahnersatz bringt wenig mit Blick auf die absehbare demographische Belastung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 Warum der der Zahnersatz? 6 Im internationalen Vergleich häufig nicht / nur begrenzt im Leistungskatalog 6 Individuelle Verhaltensprävention beeinflusst Wahrscheinlichkeit von Zahnersatz 6 Ästhetik und Komfort interagieren mit der medizinischen Notwendigkeit 6 Durchsetzungsstarke Leistungserbringer fordern Herausnahme aus dem Leistungskatalog 6 Keine Evidenz einer generell geringen Kosten-Effektivität Beispiel für einen multiplen gesellschaftlichen Kriterienkatalog für die GKV-Leistungspflicht Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 Überblick: 6 Die Herausforderungen der Zukunft und der Zahnersatz 6 Das GMG-Modell für den Zahnersatz eine kritische Analyse Umstellung der GKV-Leistung auf befundorientierte Festzuschüsse Opting Out für die Regelversorgung Finanzierung der Regelversorgung über einheitliche Kopfprämien 6 Zusatzversicherungen in der PKV Parameter zur mitgliederfreundlichen Produktgestaltung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 Umstellung der der GKV-Leistung auf auf befundorientierte Festzuschüsse 6 Ansatz, medizinische Notwendigkeit und Komfortelemente voneinander abzuschichten 6 Vermeidet Null-Eins-Regelungen bei sinnvollen, nicht im Leistungskatalog enthaltenen Therapien aber auch bei generell oder im Einzelfall nicht sinnvollen Therapien 6 verteilungspolitisch ambivalent 6 Stärkung der individuellen Patient-Zahnarzt- Beziehung wie wird das Kräfteverhältnis sein? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 Opting Out Out für für die die Regelversorgung 6 Einerseits: Opting Out erweitert individuelle Wahlmöglichkeiten 6 Andererseits: Wahlmöglichkeiten zwischen System mit Kontrahierungszwang und Verbot von Risikoäquivalenz (GKV) und System ohne Kontrahierungszwang und Gebot von Risikoäquivalenz (PKV) führt zu adverser Selektion zulasten GKV 6 Adverse Selektion würde sich bei Beibehaltung ( Rückkehr ) der einkommensabhängigen Finanzierung in der GKV verstärken Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 Finanzierung der der Regelversorgung über über einheitliche Kopfprämien 6 Kopfprämien im Opting Out-Modell notwendig, um adverse Selektion zu begrenzen 6 Kleine Kopfprämie als Vorbote der großen Kopfprämie Tragung der Kopfprämie durch den Versicherten als Einstieg in den Ausstieg aus der Parität Reduktion der Umverteilung ( ohne Subventionen für Geringverdiener) C.p. Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit der GKV bei den freiwillig Versicherten 6 Regelung des Beitragseinzugs handwerklich suboptimal absichtlich? 6 Einheitsprämie mit Härtefall-Finanzausgleich bleiben hinreichend Anreize zur Wirtschaftlichkeit für die Kasse erhalten? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 Überblick: 6 Die Herausforderungen der Zukunft und der Zahnersatz 6 Das GMG-Modell für den Zahnersatz eine kritische Analyse 6 Zusatzversicherungen in der PKV Parameter zur mitgliederfreundlichen Produktgestaltung Zugang zum Versicherungsschutz Stabilität der Tarifkalkulation Kündigungsrecht für VN und VU Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Zugang zum zum Versicherungsschutz 6 Spannungsverhältnis zwischen Zugangsmöglichkeiten und Gebot der Risikoäquivalenz 6 Zugang auch bei Vorerkrankungen wünschenswert Zahnstaffel statt Gesundheitsfragen ein sachgerechter Kompromiss Fortfall der Zahnstaffel bei Unfällen sinnvoll 6 Zugang auch im höheren Alter wünschenswert gesonderter Tarif für ältere Versicherte technisch adäquate Umsetzung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 Stabilität der der Tarifkalkulation 6 Auch wenn das Zahnersatz-Profil nicht besonders steil ist: Bildung von Alterungsrückstellungen in jüngeren Jahren sinnvoll 6auf welcher Grundlage wird das Profil kalkuliert? 6Welche Annahmen sind über das Verhalten von Zahnärzten und Versicherten zugrunde gelegt? Kalkulation ohne Alterungsrückstellung bei Senioren- Tarif sachgerecht 6 Leistungsbegrenzende Elemente auch jenseits der Zahnstaffel notwendig Im Festzuschuss-Kontext auch bei Orientierung der PKV-Leistung am Rechnungsbetrag gewährleistet Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Kündigungsrecht für für VN VN und und VU VU 6 Spannungsverhältnis zwischen Individual- und Kollektivinteresse beim Kündigungsrecht des VN Monatliches Kündigungsrecht angesichts der Zahnstaffel vertretbar sollte aber beobachtet werden 6 Verzicht auf das ordentliche Kündiungsrecht durch VU bei Kalkulation nach Art der Schadenversicherung verbraucherfreundlich Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13