Die Krankenversicherung der Zukunft Pro und Contra für Ärzte und Patienten

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1 Fortbildungsveranstaltung des Hartmannbund Nordrhein Januar Januar 2005, 2005, Oberhausen Die Krankenversicherung der Zukunft Pro und Contra für Ärzte und Patienten Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen, Campus Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 1. Einleitung Überblick: 2. Ausgangssituation und Reformbedarf 3. Überblick über die Reformbaustellen 4. Die Finanzierung als Schwerpunkt der nächsten Reform 5. Was bedeutet die Reform für Ärzte und Patienten? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 2. 2. Ausgangssituation Ausgangssituation und und Reformbedarf Reformbedarf (1) (1) 6 GKV leidet zeitgleich an einem strukturellen Ausgaben-, und Einnahmenproblem 6 Ursachen des Ausgabenproblemes: 6 Falsch gestellte Anreize für Kassen, Leistungserbringer und Versicherte 6 Sektorale Steuerung und Abschottung, mangelndes Schnittstellenmanagement; Überregulierung; korporatistische Erstarrung 6 Partielle Überkapazitäten, Gleichzeitigkeit v. Über-, Unter- u. Fehlversorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 300 Umstritten Umstritten ist, ist, ob ob die die GKV GKV auch auch (so (so die die vorherrschende vorherrschende Perspektive) Perspektive) an an einem einem Einnahmenproblem Einnahmenproblem leidet leidet Index BIP je Einwohner GKV-Leistungsausg. je Mitglied 50 Jahr Beitragspfl. Einn. je Mitglied Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 2. 2. Ausgangssituation Ausgangssituation und und Reformbedarf Reformbedarf (2) (2) 6 Ursachen des Einnahmenproblems: 6 Verschiebebahnhöfe zulasten der GKV, zugunsten GRV und BA; in Verbindung mit Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt ( Ende des Normalarbeitsverhältnisses ) 6 unterschiedliche Entwicklungen beitragspflichtiger und nicht beitragspflichtiger Bestandteile des BIP 6 Weitere Rahmenbedingungen: 6 Erwartung der allgemeinen Wirtschaftspolitik: Senkung der GKV-Beiträge 6 Absehbare erhebliche Mehrbelastung durch Interaktion von Demographie und medizinischem Fortschritt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 Herausforderung Demographie: Demographie: Beitragssatzprognosen für für die die GKV GKV Autor Jahr Progno -seziel Beitragssatzanstieg in %-Punkten Anmerkungen Dudey ,4 Punkte Trend + Demographie + Einnahmeneffekt Erbsland/ Wille ,5 bis 4 Punkte isoliert Demographie Knappe Punkte Demographie + Versteilerung + Einnahmeneffekt Breyer/ Ulrich ,2 Punkte multivariate Analyse Cassel/ Oberdieck 2001 / Punkte Demographie + Versteilerung + Einnahmeneffekt Raffelhüschen Punkte überprop.ausg.-wachstum + Demographie + Einnahmeneffekt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 3. 3. Überblick Überblick über über die die Reformbaustellen Reformbaustellen Baustellen einer Reform nach der Reform : 6 Finanzierung auf eine stabilere Grundlage stellen 6 Weiterentwicklung des Leistungskataloges 6 Weiterentwicklung des Steuerungssystems Die Finanzierungsreform wird wohl im Mittelpunkt der nächsten größeren Reform stehen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 5. 5. Die Die Finanzierung als als Schwerpunkt der der nächsten Reform Überblick: 6 Dimensionen der Diskussion zur Finanzierungsreform 6 Mögliche Beurteilungskriterien einer Finanzierungsreform 6 Was leistet das Modell einkommensabhängige Bürgerversicherung? 6 Was leistet das Modell Kopfprämie? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 Dimensionen der der Diskussion zur zur Finanzierungsreform 6 Pflichtversicherter Personenkreis 6 Ort und Art des Einkommensausgleichs 6 Finanzierungsform (Zeit- u. Kohortenbezug) 6 Umfang und Ausgestaltung von Familienkomponenten 6 Ausgestaltung der direkten Arbeitgeberbeteiligung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 Mögliche Beurteilungskriterien einer einer Finanzierungsreform 6 Finanzielle Ergiebigkeit und Nachhaltigkeit 6 Verteilungspolitische Akzeptanz; Stabilität des sozialen Ausgleichs 6 Arbeitsmarktwirkungen 6 Wettbewerbswirkungen im Krankenversicherungssystem 6 Praktikabilität 6 Politische Durchsetzbarkeit 6 Juristische Machbarkeit Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Finanzielle Ergiebigkeit und und Nachhaltigkeit 6 Kann die Erosion der Einnahmenbasis der GKV gestoppt werden? 6 Kann ein Beitrag zur Generationen-Gerechtigkeit und Demographie-Festigkeit geleistet werden? 6 Ist die Krankenversicherung der richtige Ort? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 Arbeitsmarktwirkungen 6 Wird ein positiver Effekt auf die Arbeitsnachfrage der Unternehmen erzielt? 6 Wird ein positiver Effekt auf das Arbeitsangebot der privaten Haushalte erzielt? (u.a. Reduktion der Anreize, in die Schattenwirtschaft zu gehen) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Verteilungsgerechtigkeit 6 Ist der Vorschlag verteilungspolitisch schlüssig (schlüssiger als der Status quo)? 6 Ist von einer Stabilität der verteilungspolitischen Arrangements auszugehen? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13

14 Wettbewerbswirkungen im im Krankenversicherungssystem 6 Wird die Funktionalität des Wettbewerbs im Krankenversicherungssystem mit Blick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung verbessert? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 14

15 Was Was leistet die die Bürgerversicherung: Finanzielle Ergiebigkeit und und Nachhaltigkeit 6 Verbreiterung von Personenkreis und beitragspflichtigen Einnahmen wirken der Erosion der Einnahmenseite der GKV entgegen und ermöglichen in begrenztem Umfang einen c.p. dauerhaft niedrigeren Beitragssatz 6 Partielle Abkoppelung von der Konjunkturabhängigkeit 6 Abbau des Kapitaldeckungselementes im deutschen Krankenversicherungssystem ist kontraproduktiv: kein Beitrag in Bezug auf Generationengerechtigkeit und Demographie-Resistenz Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 15

16 Was Was leistet die die Bürgerversicherung? Arbeitsmarktwirkungen: Arbeitsnachfrage 6 Effekte aus niedrigen Beitragssätzen einerseits und Mehrbelastungen aus Einbezug der PKV-Versicherten andererseits nach Branchen/ Betrieben unterschiedlich 6 keine Abkopplung der Lohn(zusatz)kosten von den zu erwartenden demographisch bedingt steigenden Beitragssätzen 6 Realistisch wird die Politik die Parität ohnehin weiter abbauen (siehe Sonderbeitrag der Versicherten zur Jahresmitte 2005) warum nicht gleich richtig? Verzicht bedeutet auf mittlere Sicht schärfere Rationierung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 16

17 Was Was leistet die die Bürgerversicherung? Arbeitsmarktwirkungen: Arbeitsangebot 6 Sinkender Beitragssatz senkt für die GKV- Versicherten Grenzabgabenbelastung (geringfügig) 6 In dynamischer Hinsicht keine Abnahme der disincentives to work bei den erwartbaren demographisch bedingten Beitragssatzsteigerungen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 17

18 Was Was leistet die die Bürgerversicherung? Verteilungsgerechtigkeit 6 Einbezug anderer Einkunftsarten bei bestehender Beitragsbemessungsgrenze verteilungspolitisch ambivalent 6 Zweite Säule für Kapitaleinkünfte behandelt gleich hohe Einkommen je nach Einkommensart ungleich 6 Beseitigung der individuellen Optimierungsmöglichkeit an der Schnittstelle GKV/PKV verteilungspolitisch c.p. schlüssig, beim Nettoeffekt sind allerdings die Quersubventionen bei der Leistungsinanspruchnahme zu berücksichtigen 6 Annahme, durch den Einbezug der PKV-Versicherten könnte Zwei-Klassen-Medizin beseitigt werden, ist naiv Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 18

19 Was Was leistet die die Bürgerversicherung? Wettbewerbswirkungen im im Krankenversicherungssystem 6 Argument, dass Bürgerversicherung zwangsläufig Einheitsversicherung sei ist nicht begründbar 6 Heutiger Systemwettbewerb hat ambivalente Effekte, dies gilt für seine Beseitigung durch ein einheitliches Versicherungssystem entsprechend umgekehrt 6 Zulassung der PKV als Anbieter des Bürgerversicherungstarifs bringt keinen Mehrwert für den Wettbewerb (und ist wohl auch allein strategisch gemeint) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 19

20 Was Was leisten die die Kopfprämien? Mehr Mehr Nachhaltigkeit der der Finanzierung? 6 Fortfall der engen Ankoppleung an Löhne und Renten stärkt Nachhaltigkeit 6 Aber: 6 Kann auch im System einkommensabhängiger Beiträge realisiert werden 6 Erforderlicher Transfermechanismus ist seinerseits nicht nachhaltig Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 20

21 Bewirken Kopfprämien mehr mehr Beschäftigung? 6 Kurzfristig ändert sich nichts an der Höhe der Lohn(zusatz)kosten 6 Verschieben sich die Machtgewichte in den Tarifverhandlungen? 6 Entkopplung von steigenden Gesundheitskosten und Lohn(zusatz)kosten ließe sich auch durch Einfrieren/ Auszahlen des Arbeitgeberanteils bei einkommensabhängigen Beiträgen erreichen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 21

22 Verringern Kopfprämien die die negativen Anreize zur zur Aufnahme legaler Beschäftigung? 6 Es trifft zu, dass die Kopfprämie einen geringeren Grenzabgabensatz bedeutet 6 Für Transferempfänger (je nach Modell mehr als ein Drittel der Versicherten) gilt dies aber nicht: teilweise stärkere Grenzabgabe als heute Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 22

23 Bewirken Kopfprämien mehr mehr Verteilungsgerechtigkeit? 6 Theoretisch ist die Kopfprämie in Verbindung mit Transfermechanismus verteilungspolitisch treffsicherer als die heutige GKV-Finanzierung 6 Praktisch werden die Geringverdiener in den meisten Modellen mehr belastet (u.a. wegen Steuerpflicht des AG- Anteils, Mitfinanzierung der Transfers durch die Empfänger) 6 Stabilität des Transfermechanismus über die Zeit zweifelhaft 6 Inkonsistenzen im Status quo ließen sich auch bei Beibehalt der einkommensabhängigen Finanzierung beseitigen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 23

24 Bewirken Kopfprämienn höhere Effizienz des des Krankenversicherungsmarktes? 6 Es trifft zu, dass Zu- und Abwahlen im Leistungskatalog der GKV mit Kopfprämien besser organisiert werden können 6 Zu- und Abwahlen sind allerdings höchst problematisch, insbesondere wegen der Selbstselektionsmechanismen 6 Im Kern des Wettbewerbs in der GKV sollte die Art der Leistungserbringung stehen ( Vertragswettbewerb ) dafür sind keine Kopfprämien erforderlich Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 24

25 Was Was bedeutet die die Finanzierungsreform für für Ärzte Ärzte und und Patienten? 6 Die meisten Effekte spielen sich auf der Finanzierungsebene ab, ohne direkte Konsequenzen für Ärzte und Patienten 6 Bürgerversicherung bedeutet einheitlichen Versicherungsstatus der Patienten wenn von Zusatzversicherung abgesehen wird 6 Ohne Abkoppelung von den Lohnkosten bleibt Kostendämpfung zentrales Thema der Politik aber auch bei erheblichem steuerlichen Subventionsbedarf 6 Die entscheidenden Aufgaben an den anderen Reformbaustellen werden nicht überflüssig Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 25

26 Ich Ich danke Ihnen Ihnen für für Ihre Ihre Aufmerksamkeit und und freue freue mich mich auf auf eine eine anregende Diskussion Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 26