Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer. Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen für einen Direktzugang der Patienten

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1 Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen für einen Direktzugang der Patienten Forum Physiotherapie Hauptstadtkongress 2010 am 06. Mai 2010 in Berlin IfG Institut für Gesundheitsökonomik

2 Übersicht 1. Das derzeitige System der Heilmittelversorgung 2. Schwachpunkte 3. Direktzugang der Patienten als Lösungsweg 4. Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen 5. Realisierungschancen

3 1. Das derzeitige System der Heilmittelversorgung Arztbesuch/ Behandlung Patient Behandlung lt. Verordnung Arzt Verordnung (was&wieviel) Zuzahlung (10 je Verordnung + 10% der Kosten) vergütet kontrolliert über Budgetverfahren Therapeut Kasse vergütet

4 2. Schwachpunkte 2.1 Aus Sicht der Patienten Verordnungsangemessenheit hängt vom Sachverstand des Arztes ab Verordnungsunterschiede nach Budgetvorgaben

5 Heilmittelverordnungen je Vertragsarzt in Hessen im Vergleich zur GKV (2007) Verordnungen je Vertragsarzt (2007) GKV Hessen Durchschnitt GKV=283 Verordnungen Hessen=206 Verordnungen Allgemeinmediziner Psychotherapeuten Nervenärzte HNO-Ärzte 0 Orthopäden Chirurgen Kinderärzte Internisten Quelle: GKV-HIS (2009), KBV (2008), WIdO Heilmittelbericht (2009)

6 2. Schwachpunkte 2.1 Aus Sicht der Patienten Verordnungsangemessenheit hängt vom Sachverstand des Arztes ab Verordnungsunterschiede nach Budgetvorgaben Patientenverschiebung nach Budgetlage 2.2 Aus Sicht der Ärzte Bürokratischer Kontrollmechanismus

7 Ablaufschema der Richtgrößenprüfung Budgetüberschreitung KV & LV-KK Vereinbarung Richtgrößen Aufstellung aller Verordnungs statistiken > 15% >15% und < 25% Vorabprüfung Praxisbesonderheiten falls durch Praxisbesonderheiten nicht unter 15%: Beratungen Verfahren abgeschlossen Prüfanträge Auffälligkeitsprüfung aller Vertragsärzte Prüfungsstelle Gegenrechnung von Praxisbesonderheiten >25% Prüfverfahren Vorab-Prüfung, ob bereits Praxisbesonderheiten bekannt, Abstimmung mit Vertragsparteien Regressbescheid wenn weiter > 25% Widerspruch des Arztes beim Beschwerdeausschuss

8 2. Schwachpunkte 2.1 Aus Sicht der Patienten Verordnungsangemessenheit hängt vom Sachverstand des Arztes ab Verordnungsunterschiede nach Budgetvorgaben Patientenverschiebung nach Budgetlage 2.2 Aus Sicht der Ärzte Bürokratischer Kontrollmechanismus Regressprüfung/-zahlungen: Kosten > Nutzen

9 Vergleich der gesamten Kosten-Nutzen-Positionen Kosten 22 Mio direkt Verwaltungsaufwand (Prüfungsstelle Arztpraxis) > Nutzen 13,6 Mio. indirekt indirekt Unterversorgung/ Unterschreiten d. Therapiestandards (Schmerz, AU) Patienten-Überweisung negativer Beschäftigungseffekt Heilmittelerbringer direkt Regresszahlungen Vermiedene Überversorgung (Präventionseffekt) Quelle: eigene Berechnungen

10 2. Schwachpunkte 2.3 Aus Sicht der Heilmittelersteller Inhaltliche Abhängigkeit von Arztverordnung, trotz größerer Expertise Ökonomische Abhängigkeit von verordnenden Ärzten 2.4 Aus Sicht der Krankenkassen Aufwändiges Kontrollverfahren Aber: Steuerung über Ärzte sichert Ausgabenbegrenzung

11 3. Direktzugang der Patienten als Lösungsweg 3.1 Lösungsansatz A: Arzt stellt nur Bedarfsnotwendigkeit der Heilmittelanwendung fest Zweckmäßigkeit durch Heilmittelersteller

12 Festlegung von Behandlungstherapie und -dauer durch Therapeuten Arzt Arztbesuch/ Behandlung Verordnung (Notwendigkeit) Patient Behandlung (freie Wahl von Therapie & Behandlungshäufigkeit) Zuzahlung (10 je Verordnung + 10% der Kosten) vergütet kontrolliert kontrolliert vergütet Therapeut Kasse

13 3. Direktzugang der Patienten als Lösungsweg 3.1 Lösungsansatz A: Arzt stellt nur Bedarfsnotwendigkeit der Heilmittelanwendung fest Zweckmäßigkeit durch Heilmittelersteller 3.2 Lösungsansatz B: Heilmittelersteller stellt selbst Bedarfsnotwendigkeit und Angemessenheit der Heilmittelversorgung fest

14 Direktzugang der Patienten bei Budgetierung Arzt Arztbesuch/ Behandlung Verordnung (Notwendigkeit) Patient Behandlung (Festlegung von Bedarf und Therapie) Zuzahlung (10 je Verordnung + 10% der Kosten) vergütet kontrolliert Kontrolliert u. budgetiert Therapeut Kasse vergütet

15 3. Direktzugang der Patienten als Lösungsweg 3.3 Lösungsansatz C: Patienten, die Kostenerstattung für 1 Jahr und prozentuale Kostenbeteiligung wählen, können Heilmittelersteller direkt aufsuchen Kassen steuern Patienten direkt zu bevorzugten Heilmittelerstellern (Rabatte!)

16 Direktzugang von Selbstzahlern und bei Kostenerstattung Arzt Arztbesuch/ Behandlung Verordnung (Notwendigkeit) Patient Behandlung (Festlegung von Bedarf und Therapie) Kostenerstattung oder Selbstzahler vergütet kontrolliert Kontrolliert und budgetiert Therapeut vergütet Kasse

17 4. Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen 4.1 Bei Lösungsansatz A Kontrolle der Ärzte wird reduziert auf Prüfung durch MDK Prüfung der Heilmittelerbringer wird ausgedehnt auf Angemessenheit der Zweckmäßigkeit durch Kassen bzw. gemeinsamer Kontrollausschuss Budgetvorgaben für Heilmittelerbringer?

18 4. Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen 4.2 Bei Lösungsansatz B: Keine Kontrolle der Ärzte Kassen verhandeln mit Heilmittelerbringer Budgetierung Ergänzend: Erhöhung der Zuzahlung für Patienten

19 4. Gesundheitsökonomische Rahmenbedingungen 4.3 Bei Lösungsansatz C: Selbstzahler haben direkten Zugang Patienten mit KE bleiben außerhalb des Budgets Kassen erhalten selektives Vertragsrecht

20 5. Realisierungschancen Nächste Reform kommt

21 Nach der Wahl 2009 ist vor der Reform 2010/11 REFORM 2004 REFORM 2007 REFORM 2011 REFORM 2015 Wahl (Herbst) Wahl (Herbst) Wahl (Herbst) Wahl (Herbst) Integrierte Versorgung: Wettbewerb der Leistungserbringer GKV-WSG Finanzierungsreform: Gesundheitsfonds und pauschalierte Beiträge Grund- und Wahlleistungen

22 5. Realisierungschancen Nächste Reform kommt Ärzte sind gesprächsbereit Hat der ZVK eine Konzeption und Strategie?

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Nixenweg 2 b, München Tel.: 089 / Fax: 089 / ifg@ifg-muenchen.com