Historie. Einkaufsmodell. Kasse. vor 1883 Honorar. Behandlung. von (Bismarck) Leistung (Pflicht zur Behandlung)

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1 TK-Landesvertretung Baden-Württemberg, Ulm und Heilbronn Juli 2015

2 Historie vor 1883 Patient Honorar Behandlung Arzt von (Bismarck) Patient Leistung (Pflicht zur Behandlung) Einkaufsmodell Arzt Beitrag (Anspruch auf Behandlung) Kasse Honorar (Dienstvertrag) 2

3 Historie ab 1931 (Notverordnung) Kasse Gesamtvergütung KV Beitrag Honorar Patient Leistung Arzt Das Vertragsarztrecht ist ein komplexes öffentlich-rechtliches Regelwerk. Dennoch, der ärztliche Beruf ist ein freier Beruf. 3

4 Umfang der vertragsärztlichen Versorgung Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung ( 73 SGB V) Teilnehmer an der hausärztlichen Versorgung: Allgemeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die sich für die hausärztliche Versorgung nach Hausarztvertrag entschieden haben. Hausärzte sind eine eigene Arztgruppe nach Bedarfsplanungsrecht (ohne Kinderärzte) Vertragsärztliche Versorgung ist: ärztliche Behandlung, Maßnahmen zur Früherkennung; ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft; Verordnung von medizinischen Leistungen der Rehabilitation, Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung (s. 73 Abs. 2 SGB V) 4 TK-HausarztTour 2015

5 Berufstätige Ärztinnen und Ärzte (Bund) Quelle 5 TK-HausarztTour 2015

6 Aufteilung nach Fachdisziplinen und Alter Quelle 6 TK-HausarztTour 2015

7 Teilnahmeformen Durch Zulassung: Vertragsärzte Medizinische Versorgungszentren Durch Ermächtigung: Krankenhausärzte mit Gebietsbezeichnung ( 31a Ärzte-ZV) Ärzte ( 31 Ärzte-ZV und BMV/Ä bzw. EKV) Krankenhäuser bei Unterversorgung ( 116a SGB V) Hochschulambulanzen ( 117 SGB V) Psychotherapeutische Ausbildungsstätten ( 117 Abs. 2 SGB V und 6 PsychThG) Krankenhäuser mit selbstständigen psychiatrischen Abteilungen ( 118 Abs. 2 SGB V) Sozialpädiatrische Zentren ( 119 SGB V) Einrichtungen der Behindertenhilfe ( 119a SGB V) Ärztlich geleitete Einrichtungen zur Sicherstellung (Institutsermächtigung 31 Ärzte-ZV) Ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs und Sterilisation ( 79 Abs. 9 SGB V) 7

8 Ziel der Bedarfsplanung ist die Sicherstellung eines gleichmäßigen Versorgungszugangs für alle GKV-Versicherten Quelle KBV.de 8 TK-HausarztTour, Juli 2015

9 Bedarfsplanung - Zielsetzung der Reform Quelle: KBV 9

10 Bedarfsplanung - Zielsetzung der Reform Quelle: KBV 10

11 Bedarfsplanung - Zielsetzung der Reform 11 Quelle: KBV

12 Bedarfsplanung - Zielsetzung der Reform 12 Quelle: KBV

13 In 67 von 101 Mittelbereichen können sich Hausärzte niederlassen von diesen 67 Planungsbereichen sind 38 (Versorgungsgrad >=100%) optimal versorgt. Im Land Baden-Württemberg wurde bis dato keine Unterversorgung festgestellt. Quelle KV Baden-Württemberg, 13 TK-HausarztTour 2015

14 Niederlassungsarten Einzelpraxis Organisationsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft Job-Sharing Teilzulassung MVZ 14 TK-HausarztTour 2015

15 Durch diverse Gesetzesänderungen soll der Arzt jetzt seine Arbeit flexibler gestalten können Die Anstellung von Kollegen - natürlich auch in Teilzeit - wird vereinfacht. Er darf als Angestellter sowohl im Krankenhaus als auch in der Niederlassung tätig (Teilzulassung) werden. Zusammenschlüsse über Orts-, Praxis- und Fachgebietsgrenzen hinweg und die Gründung weiterer Tätigkeitsstandorte sind möglich. Die Altersgrenzen (Zulassung und Ende), die Residenz- und Präsenzpflicht sind entfallen. Die Bedarfsplanung wurde modifiziert. Anreize gesetzt So wird die Arbeit in der ambulanten Versorgung attraktiver. 15 TK-HausarztTour 2015

16 Zulassung von Vertragsärzten Voraussetzung: - Approbation - Eintragung in das Arztregister ( 95 Abs. 2 SGB V) - Persönliche Eignung ( 20 und 21 Ärzte-ZV) - Lebensalter (55 Jahre) - entfallen durch das VÄndG! - Antrag Ende: - Tod - Verzicht - Wegzug - Entzug der Zulassung - Altersgrenze (68 Jahre) - entfallen durch das GKV-OrgWG! 16 TK-HausarztTour 2015

17 Zulassung von Medizinischen Versorgungszentren Vorsetzungen: Fachübergreifende Kompetenz - verschiedene Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen - VÄndG Ärztliche Leitung - kooperative Leitung ( 95 Abs. 1 SGB V) und Gesellschaftsvertrag Leistungserbringung durch Vertragsärzte und/oder angestellte Ärzte und nach VÄndG auch Krankenhausärzte und zahnärzte (Genehmigung durch den Zulassungsausschuss) Eintragung ins Arztregister; keine Zulassungsbeschränkung; Persönliche Eignung der Leistungserbringer; Antrag Ende: Verzicht; Auflösung; Wegzug Entziehung der Zulassung 17 TK-HausarztTour 2015

18 Der Anteil der Einzelpraxis beträgt 58% Quelle KVBW - PraxisWissen Arbeit im Team 18 TK-HausarztTour 2015

19 Alle Spielregeln auf einen Blick SGB V Ärzte- ZV Gemeinsamer Bundesausschuss (Richtlinien) EBM Bundesmantelverträge Gesamtverträge Vertragsärzte, Psychotherapeuten, MVZ, ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen 19 TK-HausarztTour, Juli 2015

20 Im Krankenhaus gilt der Verbotsvorbehalt Erlaubnisvorbehalt ( 135 Abs. 1 SGB V) Eine Behandlungsmethode darf von einem niedergelassenen Arzt in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeschlossen hat. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden werden daher vom G-BA zunächst daraufhin geprüft, ob sie nützlich für die Patienten und aus Sicht der Solidargemeinschaft wirtschaftlich sind. 20 TK-HausarztTour 2015

21 Bundesmantelvertrag Ärzte 21 TK-HausarztTour 2015

22 Der einheitliche Bewertungsmaßstab - Hausarzt 22 TK-HausarztTour 2015

23 Die GKV-Leistungsausgaben im Jahr 2014 Quelle 23 TK-HausarztTour 2015

24 Die Gesamtvergütung 1. Schritt 2. Schritt Quelle 24 TK-HausarztTour 2015

25 Das Regelleistungsvolumen Der Fallwert des Arztes liegt bei 40, der Arzt betreut im Quartal Patienten. So beträgt sein Regelleistungsvolumen im Quartal (Hinweis Altersfaktor) Unabhängig vom Fallwert rechnet der Arzt alle Leistungen nach der Euro- Gebührenordnung ab. "Aufwändige" Fälle mit vielen Abrechnungsziffern und "einfache" Fälle mit wenigen Abrechnungsziffern. Bis zu einem Honorarvolumen vom erhält er für alle "Regelleistungen" immer den vollen Preis. Hat der Arzt das Honorarvolumen erreicht, erhält er nicht mehr den vollen Preis, sondern einen abgestaffelten Preis (= Mengensteuerung). Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten möglich. 25 TK-HausarztTour 2015

26 Die Honorarbestandteile Quelle 26 TK-HausarztTour 2015

27 Der Weg des Geldes 27 TK-HausarztTour 2015 Quelle

28 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Arzneimittel-Richtgröße für Hausärzte beträgt im Jahr 2009 für Mitgliederund Familienangehörige 48,51 und für Rentner 158,11. Bei Fällen (davon 400 Rentnern) beträgt das Richtgrößenvolumen des Arztes beispielsweise (600 x 48,51 ) + (400 x 158,11 ) = Bei einer Überschreitung von < 15 % werden kein Maßnahmen ergriffen. Bei einer Überschreitung von > 15 % bis < 25 % wird eine Beratung eingeleitet. Bei Verordnungskosten über ,50 würden im Fallbeispiel Maßnahmen eingeleitet. Bei der Bewertung werden Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Bei einer Überschreitung von > 25 % werden Regresse ausgesprochen. Erst bei Verordnungskosten von über ,50 müsste die Beispielpraxis mit Regressen rechnen. 28 TK-HausarztTour 2015

29 Das Arzteinkommen Honorarumsatz aus vertragsärztliche Tätigkeit + Honoarumsatz aus selektivvertraglicher Tätigkeit = Honoarumsatz aus GKV-Praxis + Honoarrumsatz aus privatärztlicher und sonstiger Tätigkeit = Honoarumsatz aus ärztlicher Tätigkeit - Betriebsausgaben = Überschuss aus ärztlicher Tätigkeit - Steuern - Kranken- und Pflegeversicherung - Altersvorsorge = Nettoeinkommen 29 TK-HausarztTour 2015

30 Markus Koffner Techniker Krankenkasse Tel markus.koffner@tk.de