Fortbildungswoche Genehmigungen in der vertragsärztlichen Versorgung

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1 Fortbildungswoche Genehmigungen in der vertragsärztlichen Versorgung

2 I. Überblick 1. Der Zulassungsausschuss - Gemeinschaftspraxis u. Teilgemeinschaftspraxis - Praxisverlegung - Anstellung von Ärzten - Ruhen der Zulassung - Ortsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft u. Zweigpraxis 2. Genehmigungen zur Anstellung von Ärzten durch die KV - Weiterbildungsassistenten - Vertreter - Sicherstellungsassistenten 3. Genehmigungspflichtige Leistungen 4. Die Folgen bei Verstößen Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 2

3 II. Der Zulassungsausschuss 1. Gemeinschaftspraxis = Berufsausübungsgemeinschaft Gemäß 33 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV bedarf die Berufsausübungsgemeinschaft der vorherigen Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Das gilt auch für die Teilgemeinschaftspraxis (gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen). Die Teilgemeinschaftspraxis ist nur zulässig, soweit sie nicht zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Ärzten gebildet wird Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 3

4 2. Praxisverlegung Gem. 24 Abs. 7 Ärzte-ZV hat der Zulassungsausschuss den Antrag eines Vertragarztes auf Verlegung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass eine vorherige Genehmigung erforderlich ist Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 4

5 3. Anstellung von Ärzten - Medizinische Versorgungszentren - Gesundheitseinrichtungen nach 311 SGB V - angestellte Ärzte nach 95 Abs. 9 SGB V - angestellte Ärzte nach 95 Abs. 9 a SGB V - Jobsharing nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 5

6 Angestellte Ärzte 95 Abs. 9 SGB V eröffnet die Möglichkeit, Ärzte, auch fachfremde, in ihrer Praxis anzustellen. Die Anstellung ist vorbehaltlich der Bedarfsplanung, der Eintragung in das Arztregister und der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Zu dem Umfang möglicher Anstellungen sagt das Gesetz nichts. 32 b Abs. 1 Ärzte-ZV enthält lediglich die Aussage, dass eine Anstellung unter den zuvor genannten Bedingungen möglich ist und in den Bundesmantelverträgen einheitliche Regelungen über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung angestellter Ärzte unter Berücksichtigung der Versorgungspflicht des anstellenden Arztes zu treffen sind Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 6

7 95 Abs. 9 SGB V (9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Abs. 7 Satz 7 gilt entsprechend Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 7

8 Gemäß 14a Abs. 1 BMV-Ä muss der Arzt die Arztpraxis persönlich leiten. Eine persönliche Leitung ist gewährleistet, wenn je Vertragsarzt nicht mehr als 3 vollzeitbeschäftigte Ärzte oder teilzeitbeschäftigte Ärzte in entsprechendem Umfang angestellt werden. Bei medizinisch-technischen Leistungen können bis zu 4 volltagsbeschäftigte Ärzte angestellt werden. Ausnahmen sind in begründeten Fällen möglich Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 8

9 Die Beschäftigung von Ärzten eines fremden Fachgebiets ist nicht möglich, wenn der angestellte Arzt einer Fachgruppe angehört, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann (Pathologen, Laborärzte, Mikrobiologen, Radiologen) oder der anstellende Arzt selbst in einem überweisungsgebundenen Fachgebiet tätig ist. Diese Regelung in 14 a Abs. 2 BMV-Ä hat einen rechtlichen Anknüpfungspunkt in 32 b Abs. 1 Ärzte-ZV i.v. m. 33 Abs. 2 Ärzte-ZV Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 9

10 Eine weitere Neuregelung ist in 95 Abs. 9 a SGB V zu sehen. Danach kann ein Hausarzt unabhängig von der Bedarfsplanung einen Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder deren wissenschaftlichen Mitarbeiter, der mindestens halbtags in der Hochschule angestellt oder beamtet ist, in seiner Vertragsarztpraxis anstellen Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 10

11 4. Ruhen der Zulassung Nach 95 Abs. 3 SGB V sind Vertragsärzte berechtigt und verpflichtet, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Ruht die Zulassung mit Beschluss des Zulassungsausschusses ( Genehmigung ), so ruhen während der Ruhenszeit die Rechte und Pflichten Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 11

12 5. Ortsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Zweigpraxen - innerhalb der KV - KV übergreifend - Das Genehmigungserfordernis ergibt sich aus 24 Abs. 3 Ärzte- ZV Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 12

13 III. Genehmigungen zur Anstellung von Ärzten durch die KV 1. Weiterbildungsassistenten Es ist eine vorherige Genehmigung zur Anstellung durch die KV erforderlich. Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich (BSG Urteil vom ) Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 13

14 2. Vertreter Die Beschäftigung von Vertretern setzt immer einen Vertretungsgrund voraus: Urlaub, Krankheit, Teilnahme an Weiterbildungen und Teilnahme an Wehrübungen. Jede Schließung der Praxis, die länger als eine Woche dauert ist der KV (Arztregister) anzuzeigen unter Benennung eines Vertreters. -> Neu: Prüfrecht bei Vertretungszeiten über einem Monat Überschreitet die Vertretungsdauer eines oder mehrerer Vertretungen innerhalb des Zeitraumes von 12 Monaten die Dauer von 3 Monaten ist eine Genehmigung erforderlich. -> 32 Abs. 1 Ärzte-ZV Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 14

15 3. Sicherstellungsassistenten In Berlin kommt ein Sicherstellungsassistent nur selten in Betracht. Erforderlich ist auch hier die vorherige Genehmigung Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 15

16 IV. Genehmigungspflichtige Leistungen Gem. 11 BMV-Ä (entsprechend 39 EKV) können ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkunde) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, in der vertragsärztlichen Versorgung nur ausgeführt und abgerechnet werden, wenn der Arzt die vorgeschriebenen Voraussetzungen erfüllt Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 16

17 Hierzu gehört inzwischen regelhaft die Erteilung einer vorherigen Abrechnungsgenehmigung. Beispiel: 1. Auf der Grundlage von 135 Abs. 2 SGB V vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge einheitliche Qualitätsanforderungen. Gem. 2 der Ultraschallvereinbarung ist die Ausführung und Abrechnung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV zulässig. 2. Auf regionaler Ebene können Verträge geschlossen werden, die an von den Vertragspartnern definierten Voraussetzungen die Zahlung von Vergütungen für besondere Leistungen abhängig machen. Der DMP-Vertrag zu Asthma bronchiale erfordert gem. 6 eine Teilnahmeerklärung. Nach 8 beginnt die Teilnahme erst mit Genehmigung der KV Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 17

18 Abrechnung nur mit Genehmigung: Qualitätsgesicherte Leistungen für Ärzte im Überblick Für die Ausführung und Abrechnung folgender Leistungen bedarf es einer besonderen Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin. Dies gilt für sämtliche an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Bitte beachten Sie: Ein Honoraranspruch für diese Leistungen besteht erst ab Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung. Eine Genehmigung wird nicht rückwirkend erteilt. Bei eingeschränkter Zulassungen (z.b. Sonderbedarfszulassung) und Ermächtigung werden nur die Leistungen genehmigt, für die Sie zugelassen bzw. ermächtigt sind. Ihnen kann ggf. auch aufgrund einer Zusatzbezeichnung eine automatische Berechtigung erteilt werden. Diese Zusatzbezeichnung muss im Arztregister registriert sein Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 18

19 AIDS-Zuschlag Akupunktur Ambulantes Operieren Ambulante operative Endoskopien Apherese Arthroskopie Audiometrie Behandlung des diabetischen Fußes Belegärztliche Tätigkeit Bestimmung der otoakustischen Emissionen Chirotherapie* Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 19

20 Exkurs: Dialysen Die Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren regelt als Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V einheitliche Qualitätsanforderungen. Bestandteil ist ein fester Arzt-Patienten-Schlüssel ( 5 Abs. 7 c ). 1 Arzt bis 30 Patienten 2 Ärzte bis 100 Patienten und 50 Patienten zusätzlich für jeden weiteren Arzt. Neu geregelt wurde die Dialyseversorgung in Anlage 9.1. der Bundesmantelverträge. Nach 4 erteilt die KV die Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsvertrages in Abhängigkeit vom Arzt- Patienten-Schlüssel. Werden mehr Patienten behandelt, als von der Genehmigung umfasst, findet eine Behandlung ohne erforderliche Genehmigung statt Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 20

21 V. Die Folgen bei Verstößen 1. Gemeinschaftspraxis Schließen sich Ärzte zu einer GP ohne Genehmigung zusammen, liegt ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten vor. Zusätzlich kann eine Honorarrückforderung in Betracht kommen. Das BSG hat Honorarrückforderungen bestätigt, wenn Fallzahlvermehrung festgestellt wurde Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 21

22 2. Praxisverlegung Wird die Praxis ohne Genehmigung verlegt, liegt ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten vor. Zu dem sind die Leistungen am nicht genehmigten Ort nicht vergütungsfähig Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 22

23 3. Anstellung von Ärzten Die Beschäftigung von Ärzten ohne erforderliche Genehmigung stellt einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten dar. Ein besonderes Problem besteht darin, dass auch gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen wird ( 32 Ärzte-ZV). Nach 15 BMV-Ä gelten auch Leistungen von genehmigten Assistenten als persönliche Leistungen. Ohne Genehmigung fehlt es an der Zurechnung dieser Leistungen zum Vertragsarzt und damit an der Vergütungsfähigkeit. -> Falschabrechnung Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 23

24 4. Ruhen der Zulassung Fehlt es an einem Beschluss, liegt ein Verstoß gegen die Pflicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung vor. 5. Zweigpraxen Ohne Genehmigung stellt die Tätigkeit in einer Zweigpraxis eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten dar. Die Leistungen an einem nicht genehmigten Ort sind nicht vergütungsfähig Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 24

25 6. Genehmigungspflichtige Leistungen Liegt eine Genehmigung nicht vor, besteht kein Honoraranspruch. Gleichzeitig liegt eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten vor. Honorarrückforderungen kommen in Betracht, wenn später festgestellt wird, dass der Genehmigungsumfang überschritten wurde Fortbildungswoche Peter Pfeiffer Hauptabteilungsleiter Sicherstellung Seite 25