GKV-Honorar 2013 und neue Bedarfsplanung

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1 GKV-Honorar 2013 und neue Bedarfsplanung Eva Schweitzer-Köhn zur MV des LFV Berlin im Februar 2013

2 Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses Der Orientierungspunktwert steigt um 0,9 %: 3,5363 Cent Die Psychotherapie nach Kap wird komplett für alle Ärzte/Psychotherapeuten, die Psychotherapie erbringen, ausbudgetiert. Die prob. Sitzungen werden ausbudgetiert, für die in 87b SGB V genannten Arztgruppen Eva Schweitzer-Köhn 2

3 Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses Dies wird bis zu 4 Jahre lang beobachtet. Wenn die Mengendynamik nicht größer als die allgemeine Mengendynamik (Veränderungsrate) ist, kann alles wieder einbudgetiert werden Eva Schweitzer-Köhn 3

4 Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses Die Kassen sind bereit neue Psychotherapeutensitze zu finanzieren. Das Ganze wird verknüpft mit einem Auftrag an den G-BA, bis zum die Psychotherapierichtlinien einschließlich des Gutachterverfahren weiter zu entwickeln. Dabei sei insbesondere die Angemessenheit der unterschiedlichen Behandlungsdauern der Verfahren und das Verhältnis von Einzel- zu Gruppentherapie zu überprüfen Eva Schweitzer-Köhn 4

5 Ausbudgetierung der Psychotherapie Folgen: Die Abrechnung erfolgt wie bisher über die KV Die genannten psychotherapeutischen Leistungen werden nicht mehr aus der MGV finanziert, sondern 1:1 wie angefordert von der KV den Krankenkassen in Rechnung gestellt und zu 100 Prozent mit dem OPW vergütet Probatorische Sitzungen werden nicht mehr gekürzt! (BW, Berlin, Sachsen, Bremen, RLP) Übrige psychotherapeutische Leistungen bleiben in der MGV BSG-Rechtsprechung gilt nach wie vor (EBM) Eva Schweitzer-Köhn 5

6 Ausbudgetierung der Psychotherapie Folgen: Extrabudgetäre Vergütung ist per Definition nicht mengenbegrenzt (außer durch EBM und PT-Rili); es gibt keinen Topf Die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen sind hinfällig: Die restlichen Leistungen (Kap. 22 und 23 sowie 35.1 und 35.3) können budgetiert werden, unterliegen keinem Schutz durch BA-Beschluss mehr; Klagemöglichkeit dagegen dünn: nur mit der Gesetzesbegründung Die KVen sind nicht mehr in der Verantwortung für die angemessene Vergütung der extrabudgetären Leistungen Eva Schweitzer-Köhn 6

7 Ausbudgetierung der Psychotherapie Der 87 b wird hinfällig : Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten Eva Schweitzer-Köhn 7

8 Ausbudgetierung der Psychotherapie Begründung zu 87b: Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ist demzufolge mittels der zeitlich definierten Obergrenzen zu gestalten, innerhalb derer sich die Summe der nichtantragspflichtigen und der antragspflichtigen Leistungen ohne Abstaffelungen der Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung abbildet Eva Schweitzer-Köhn 8

9 Ausbudgetierung der Psychotherapie Folgen: Job-Sharing bleibt unverändert Mengenbegrenzung für halbe Sitze unklar: Möglich: Plausi-Prüfung wird angepasst (390 Stunden / Quartal) Eva Schweitzer-Köhn 9

10 Ausbudgetierung der Psychotherapie Vorteile: Das Morbiditätsrisiko liegt bei den Krankenkassen: Die Mengenausweitung durch neue halbe oder ganze Sitze geht nicht zu Lasten der MGV Der Streitpunkt mit den Fachärzten ist weitgehend weg (Kampf in 2011: eigener Vergütungsbereich) Gefahr der Angriffe auf BSG-Rechtsprechung durch KVen und KBV gebannt als Bewertungsausschuss-Beschluss besser als gesetzliche Regelung Eva Schweitzer-Köhn 10

11 Exkurs 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Eva Schweitzer-Köhn 11

12 Honorarverteilung - alt MGV Eva Schweitzer-Köhn 13

13 Ausbudgetierung der Psychotherapie Der neue OPW ist 3,5363 Cent Einzeltherapiesitzung 81,87 Wie rechnen die Kassen? Für durchschnittlich arbeitenden Psychotherapeuten sind das 500 mehr im Jahr. = Bei Psychotherapeuten: 10 Mio. für PT! Sehr schwierige Verhandlungen zwischen KBV und Kassen Eva Schweitzer-Köhn 15

14 Exkurs: Ausgaben der GKV pro Jahr (2009): 161 Mrd. Verwaltungskosten der Krankenkassen (2009): 9 Mrd. Zahnärztl. Behandl. u. Zahnersatz (GKV-Anteil 2008): 11 Mrd. (6,8 % der Gesamtausgaben) Richtlinienpsychotherapie (2010): 1,5 Mrd. (0,9% der Gesamtausgaben, ca. 6 % der vertragsärztl. Behandlungsausgaben) Heilmittel: 4 Mrd. Hilfsmittel: 5,9 Mrd. Ärztl. Amb. Behandlung: 24,3 Mrd. Arzneimittel: 43,2 Mrd. Krankenhausbehandlung: 52,6 Mrd. (2009) Gesamtausgaben f. Psych. Erkrankungen (amb., stat., rehab.): ca. 6 Mrd. (3,7 % der Gesamtausgaben) Krankengeld: 7,8 Mrd. (2010) (Hervorh. esk) (Quelle: Wikipedia.de, GKV-Spitzenverband) Eva Schweitzer-Köhn 16

15 Ausbudgetierung der Psychotherapie Nachteile und Gefahren: Desintegration der Psychotherapie?? größeres Interesse der Kassen, PT zu steuern G-BA-Auftrag: Weiterentwicklung PT-Richtlinie Widerstand der Kassen gegen Angemessene Vergütung?? praxisindividueller Mix von 35.2 und Sprechstundenleistungen ist nicht mehr möglich Begrenzung der Zahl neuer Psychotherapeutensitze >>> Bedarfsplanung Eva Schweitzer-Köhn 17

16 Ausbudgetierung der Psychotherapie Exkurs: Weiterentwicklung der PT-Richtlinien: Köhler: 50 Jahre Faber-Haarstrick sind genug Spahn: ungerecht, dass Analytiker so lange Therapien machen Hecken: Es soll Psychotherapeuten geben, die nur 30 Fälle im Jahr haben Viele Psychotherapeuten wollen das GAV abschaffen! Schnellste und einfachste Reform: Abschaffung des Schrittes von 45 auf 60 bei VT. Steht kurz bevor. Alles andere ist schwierig, da die Überprüfung aller Verfahren läuft. Schwieriger: neue Ziffern für Akutversorgung und Weiterbetreuung zu erreichen Gefahr: Gefährdung des Mindestpunktwertes Eva Schweitzer-Köhn 18

17 Ausblick 2013 Überprüfung der Angemessenheit der Psychotherapiehonorare im Bewertungsausschuss > Angleichung an den Anstieg der Facharzteinkommen > Forderung des Vergleichs von Durchschnitt mit Durchschnitt EBM-Novellierung: Währungsreform : Angleichung des OPW an den kalkulatorischen PW von 5,11 Cent kostenneutral > Senken der Kalkulationszeit, was aber bei den zeitgebundenen Pt-Leistungen nicht geht Eva Schweitzer-Köhn 19

18 Die Honorarverhandlungen sind mit dem VStG wieder von der Bundesebene in die Regionen zurückverlegt worden. Daher: Die Beschlüsse der Bundesebene haben nur empfehlenden Charakter. Sie müssen von den regionalen KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen jeweils verhandelt werden Eva Schweitzer-Köhn 20

19 Honorarsituation in der KV Berlin

20 Honorarvertrag 2013 mit den Krankenkassenverbänden in Berlin 2013 erfolgt wie 2012 mit u.a. folgenden Änderungen: Regionaler Vergütungspunktwert 2013: 3,5363 Cent (2012: 3,5048) Psychotherapie wird außerhalb der MGV vergütet: Psychotherapie nach EBM-Abschnitt 35.2 aller Arztgruppen und probatorische Sitzungen der in 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V genannten Arztgruppen quartalsweise Bereinigung des Behandlungsbedarfes um den Behandlungsbedarf des Jahres 2012 für diese Leistungen Eva Schweitzer-Köhn 22

21 Bereinigung I Die Bereinigung erfolgt brutto (Beschluss auf Bundesebene), d.h. zum OPW aus 2012 von 3,5048 Cent Da die KV Berlin in 2012 die prob. Sitzungen aber nur mit 2,56 Cent vergütet hatte, wird der MGV jetzt mehr Geld abgezogen als die KV 2012 den PsychotherapeutInnen bezahlt hat! Die Bereinigung erfolgt zu Lasten des Vergütungsvolumens der PsychotherapeutInnen Eva Schweitzer-Köhn 25

22 Honorarverteilung - alt MGV Eva Schweitzer-Köhn 26

23 Bereinigung II Das führt zum Absinken des Punktwertes für die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen (außer prob. Sitzungen) Eva Schweitzer-Köhn 28

24 Bedarfsplanung Eva Schweitzer-Köhn 25. Februar Eva Schweitzer-Köhn 30

25 Alte Bedarfsplanung Eva Schweitzer-Köhn 31

26 Neue Bedarfsplanung Eva Schweitzer-Köhn 32

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Eva Schweitzer-Köhn 35