Sonderrundschreiben HVM-News. Wichtige Informationen zur Honorarverteilung ab 01. Oktober Anlage:

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1 Sonderrundschreiben HVM-News Wichtige Informationen zur Honorarverteilung ab 01. Oktober 2015 Anlage: Textfassung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) ab

2 Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabes der KVS ab dem Die Vertreterversammlung der KVS hat in ihrer Sitzung am einige Änderungen des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) beschlossen. Zusammengefasst handelt es sich um folgende Änderungen: Einführung einer Vergütungsregelung für gemäß 87b Abs. 4 SGB V anerkannte Praxisnetze Anpassung der KVS-seitigen Finanzierungsregelung des Strukturfonds nach 105 Abs. 1a SGB V an die gesetzlichen Neuregelungen durch das GKV-VSG Einführung einer HVM-Regelung zur Nicht-Begrenzung bzw. Nicht- Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie Anpassung des Grundbetrages genetisches Labor an die zum in Kraft tretenden EBM-Änderungen Wir möchten Ihnen die beschlossenen Änderungen im Detail vorstellen: 1. Einführung einer Vergütungsregelung für gemäß 87b Abs. 4 SGB V anerkannte Praxisnetze Das zum in Kraft getretene Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) sieht u.a. eine Änderung von 87b Abs. 2 SGB V vor. Demnach muss der HVM für Praxisnetze, die von der KV anerkannt sind, gesonderte Vergütungsregelungen vorsehen. Folgende Vergütungsregelung für Praxisnetze wurde in den HVM aufgenommen: a) Vergütung in Höhe von (max.) 100 Euro für die Teilnahme an einem Qualitätszirkel (bis zu zwei Sitzungen des Qualitätszirkels im Quartal; max. 15 Teilnehmer je Qualitätszirkel). b) Voraussetzung: in der Regel 90 % der Netzärzte des jeweiligen Ärztenetzes haben im jeweiligen Quartal an mindestens einer QZ-Sitzung teilgenommen. KVS-AKTUELL HVM-News Seite 2 von 7

3 c) Es wird ein Volumen von maximal Euro je Quartal (entsprechend ca. 0,1 % der MGV) zur Verfügung gestellt. Der Wert von 0,1 % der MGV entspricht hinsichtlich der Höhe dem Finanzierungsanteil, den die KVS auch als Anteil für den Strukturfonds bereitstellt. d) Vor dem Hintergrund der begrenzten Finanzmittel erfolgt die Vergütung unter dem Vorbehalt einer entsprechenden Quotierung. e) Die Auszahlung der entsprechenden Honorarmittel erfolgt nicht an die einzelnen Netzärzte, sondern an den entsprechenden Netzverantwortlichen. 5 Abs. 4 Bst. (n) HVM wird wie folgt gefasst: Vergütungsregelungen für gemäß 87b Abs. 4 SGB V anerkannte Praxisnetze Die zur Vergütung gemäß 87b Abs. 4 SGB V anerkannter Praxisnetze notwendigen Finanzmittel werden unter Anwendung des Trennungsfaktors gemäß den bis zum gültigen KBV-Vorgaben, Teil B, Schritt 15 aus dem haus- und fachärztlichen Grundbetrag entnommen. Hierbei gilt insgesamt eine Obergrenze von Euro je Quartal. Die Vergütung anerkannter Praxisnetze erfolgt entsprechend der Bestimmungen der Anlage 3. In den HVM wird eine neue Anlage 3 aufgenommen. Diese enthält die detaillierten Vergütungsregelungen für Praxisnetze. 2. Anpassung der KVS-seitigen Finanzierungsregelung des Strukturfonds nach 105 Abs. 1a SGB V an die gesetzlichen Neuregelungen durch das GKV-VSG Die Vertreterversammlung der KVS hatte in ihrer Sitzung am Bestimmungen zur Umsetzung des Strukturfonds nach 105 Abs. 1a SGB V in den HVM aufgenommen. Nachdem der Gesetzgeber die Regelungen zum Strukturfonds modifiziert hat, ist auch eine Neufassung der HVM-Regelungen zur Umsetzung im Bereich der KVS erforderlich. Bislang standen nach der gesetzlichen Vorgabe die Mittel des Strukturfonds nur zur Finanzierung von Fördermaßnahmen in solchen Gebieten zur Verfügung, für die Beschlüsse nach 100 Abs. 1 bzw. 3 SGB V getroffen wurden, also Beschlüsse über eine (drohende) Unterversorgung. Vor diesem Hintergrund sieht der HVM bislang vor, dass der auf die KVS entfallende Anteil des Strukturfonds aus dem Grundbetrag desjenigen KVS-AKTUELL HVM-News Seite 3 von 7

4 Versorgungsbereiches entnommen wird, der von den Beschlüssen des Landesausschusses betroffen ist. Die durch das GKV-VSG geänderte Fassung des 105 Abs. 1a SGB V hebt diese Voraussetzung, wonach (drohende) Unterversorgung gegeben sein muss, auf. Die Mittel des Strukturfonds können nunmehr ohne spezifische Vorgabe zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Insofern kann der bisherige Aufteilungsmechanismus für die durch die KVS aufzubringenden Mittel nicht mehr fortgeführt werden. Stattdessen erfolgt die Aufteilung der durch die KVS bereitzustellenden Mittel des Strukturfonds zukünftig nach dem Trennungsfaktor. An der kassenseitigen Finanzierungsregelung, wonach die Krankenkassen 0,1 % der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zusätzlich zur Verfügung stellen müssen, hat sich durch die gesetzlichen Modifizierungen keine Änderung ergeben. 5 Abs. 4 Bst. (o) HVM wird wie folgt gefasst: Strukturfonds gemäß 105 Abs. 1a SGB V Zur Finanzierung gezielter Sicherstellungs- und Fördermaßnahmen wird der Strukturfonds nach 105 Abs. 1a SGB V gebildet. Der auf die KVS entfallende Anteil des Strukturfonds wird entsprechend des Trennungsfaktors gemäß der bis zum gültigen KBV-Vorgaben gemäß 87b Abs. 4 SGB V [Teil B, Schritt 15] aus dem hausärztlichen bzw. aus dem fachärztlichen Grundbetrag entnommen. In den Strukturfonds fließen die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu tragenden Mittel in gleicher Höhe. Über die Verwendung der Mittel des Strukturfonds erlässt der Vorstand eine entsprechende Richtlinie und unterrichtet anschließend die Vertreterversammlung. 3. Einführung einer HVM-Regelung zur Nicht-Begrenzung bzw. Nicht-Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie Das GKV-VSG hat durch eine Ergänzung von 87b Abs. 2 SGB V folgende Regelung verbindlich für den HVM vorgegeben: Im Verteilungsmaßstab dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars für anästhesiologische Leistungen angewandt werden, die im Zusammenhang mit vertragszahnärztlichen Behandlungen von KVS-AKTUELL HVM-News Seite 4 von 7

5 Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie notwendig sind. Zur Umsetzung der Vorgaben des 87b Abs. 2 Satz 5 SGB V wird in 9a Vorwegentnahmen aus dem fachärztlichen Grundbetrag folgender Abs. 11 neu aufgenommen: (11) Leistungen gemäß Abschnitt 5.3 EBM Für anästhesiologische Leistungen gemäß Abschnitt 5.3 EBM, die gemäß Abschnitt 5.1 Nr. 8 zweiter Spiegelstrich EBM im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen bei Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie erbracht werden, finden Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars keine Anwendung. Die hierfür erforderlichen finanziellen Mittel werden aus der Rückstellung gemäß Abs. 2 Bst. (b) Nr. 1 Rückstellung für sonstige Sicherstellungsaufgaben entnommen. 4. Anpassung des Grundbetrages genetisches Labor an die zum in Kraft tretenden EBM-Änderungen Die Leistungen der Humangenetik werden aus dem Grundbetrag genetisches Labor vergütet. Im EBM gibt es hinsichtlich der humangenetischen Leistungen zum folgende Änderungen: Für humangenetische Beurteilungsleistungen werden die Nrn bis neu in den EBM aufgenommen. Der entstehende Leistungsbedarf so die Intention des Bewertungsausschusses bzw. der KBV soll im Sinne der Gegenfinanzierung durch die Abwertung molekulargenetischer Leistungen des Abschnitts 11.4 EBM sowie durch die Änderung der Nrn bis und den Wegfall der Nrn , und kompensiert werden. Um dies realisieren zu können, ist eine Anpassung der hiervon betroffenen Grundbeträge erforderlich. Daher hat die KBV ihre Vorgaben zur Trennung der Vergütung (Teil B) zum angepasst. Für den HVM der KVS werden hierdurch folgende Anpassungen erforderlich: a) Neudefinition der aus dem Grundbetrag Humangenetik zu vergütenden EBM-Ziffern ( 9 Abs. 1 Bst. (a); Anlage 1 zum HVM) b) Ergänzung der Anlage 1 zum HVM zur basiswirksamen Überführung des auf die Nrn bis EBM KVS-AKTUELL HVM-News Seite 5 von 7

6 entfallenden Finanzvolumens aus dem fachärztlichen Grundbetrag in den Grundbetrag genetisches Labor c) Entfristung der Ausgleichsregelung gemäß 9 Abs. 1 Bst. (c) Die Bestimmungen des HVM der KVS zur Honorierung humangenetischer Leistungen werden wie folgt angepasst: In 9 Versorgungbereichsspezifische Grundbeträge wird Abs. 1 Grundbetrag Genetisches Labor Bst. (a) Satz 2 wie folgt gefasst: Aus dem nach Satz 1 zur Verfügung stehenden Finanzvolumen werden die Leistungen der Humangenetik (genetisches Labor) (GOP 11230, bis sowie bis und Abschnitt 11.4 EBM) vergütet. In 9 Versorgungsbereichsspezifische Grundbeträge wird Abs. 1 Grundbetrag Genetisches Labor Bst. (c) wie folgt gefasst: Liegt die Vergütungsquote gemäß Bst. (b) Satz 1 unterhalb 95 % der fachärztlichen Vergütungsquote nach 9a Abs. 2 Bst. (f) Nr. 2, so erfolgt ein finanzieller Ausgleich für die aus dem Grundbetrag genetisches Labor vergüteten Leistungen (Ausgleich humgl ). Dieser ergibt sich nach folgender Maßgabe: anglb humgl Leistungsanforderungen des aktuellen Abrechnungsquartals für die humangenetischen Leistungen GOP 11230, bis sowie bis und Abschnitt 11.4 EBM VQ FÄ Vergütungsquote des fachärztlichen Versorgungsbereichs des aktuellen Abrechnungsquartals nach 9a Abs. 2 Bst. (f) Nr. 2 VQ humgl Maßgebliche Vergütungsquote nach Bst. (b) Satz 1 für die humangenetischen Leistungen GOP 11230, bis sowie bis und Abschnitt 11.4 EBM Formel: Ausgleich humgl = anglb humgl * (95 % * VQ FÄ VQ humgl ) KVS-AKTUELL HVM-News Seite 6 von 7

7 In Anlage 1 zum HVM Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung wird unter Nr. 1 Definition von Kategorien der Trennungsbeträge je Versichertem und Vorwegabzüge Ziff. 1.3 Satz 1 wie folgt gefasst: Versorgungsbereichsspezifische Grundbeträge sind je Versicherten verpflichtend im fachärztlichen Versorgungsbereich zu bestimmende Beträge, die für den Leistungsbereich Humangenetik (Grundbetrag genetisches Labor für die Vergütung der GOP 11230, bis sowie bis und Abschnitt 11.4 EBM) und für die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (Grundbetrag PFG ) zu bilden sind. Im Anhang zur Anlage 1 zum HVM Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung wird überdies die basiswirksame Überführung des auf die Nrn bis EBM entfallenden Finanzvolumens aus dem fachärztlichen Grundbetrag in den Grundbetrag genetisches Labor geregelt. Die HVM-Fassung mit den Änderungen ab dem 4. Quartal 2015 finden Sie auf unserer Homepage Bei Fragen zum HVM stehen Ihnen unsere Mitarbeiter des Referates Honorar/Kostenträger gern zur Verfügung: : vertrag@kvsaarland.de KVS-AKTUELL HVM-News Seite 7 von 7