Dipl. Volkswirt Ralf-M. Lehnen - Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v. -

Transkript

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3 Der Patient erwartet eine schnelle und vollumfängliche Untersuchung und Behandlung Deshalb deutliche Zunahme der ambulanten Patienten in den Notaufnahmen der Krankenhäuser ( bundesweit liegt die Steigerungsrate bei ca. 5% p.a.) Der mündige Patient wird sich kaum erziehen lassen, Veränderungshorizont hätte dekadische Dimension KVen haben Nachfolgeprobleme, insbesondere in der hausärztlichen Versorgung und in der Besetzung der ÄBD- Zentralen im ländlichen Raum Wartezeitenproblem in der fachärztlichen Versorgung ist trotz Terminservicestellen nicht gelöst 3

4 Zunahme des Fahrtaufkommens der Rettungsdienste und der Zahl der Notarzteinsätze Parallelstrukturen wie Rettungsdienst/Leitstelle und Ärztlicher Bereitschaftsdienst/Dispositionszentralen führen auch zu paralleler Inanspruchnahme und entsprechenden Kosten Vergütung für ambulante Notfälle ist unzureichend für eine adäquate Personalbesetzung (Ergebnis DKI-Studie: 120 Kosten zu 32 Erlös pro Fall) Vergütung der ambulanten Notfall-/ Akutpatienten ist streitbehaftet zwischen KV und Krankenhäusern (Situation verschärft durch jüngste Entscheidung des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses) 4

5 Die Notaufnahme wird vorwiegend während der Woche (74,53 %) und zu regulären Sprechstundenzeiten ( 54,45%) von der Bevölkerung frequentiert. Zu den Hauptnutzern gehört die berufstätige Bevölkerung. Fraglich ist, ob der KV-Notdienst der Bevölkerung bekannt ist. In Hessen hatten 76,43% der Befragten, die außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten kamen, keinen Kontakt zu den ÄBD-Zentralen. Die ist den Befragten nicht bekannt. Nur 6% der Befragten konnte die Nummer richtig benennen. In den Altersgruppen <18 bis 46 Jahre herrscht großes Vertrauen in die medizinische Kompetenz der Notaufnahme-Teams (>20%). Die Zahlen in Berlin und Hessen zeigen, dass viele Patienten zuvor ihren Hausarzt kontaktiert hatten und von diesem an die Notaufnahme verwiesen wurden. In Hessen wird jeder 2. in der Altersgruppe Jahre vom Hausarzt an die Notaufnahme verwiesen. Bei den über 68- jährigen sind es sogar über 60 Prozent der Patienten. Die IVENA-Auswertung zeigt, dass auch viele ambulante Patienten über den Rettungsdienst in die Notaufnahme gelangen. Rund 43% dieser Patienten wurden im Befragungszeitraum zu den Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte ins Krankenhaus gebracht. 5

6 Vertragsärztliche Behandlung Arztpraxis im Krankenhaus MVZ im Krankenhaus Ermächtigter Krankenhausarzt Krankenhausbehandlung Notfall-Ambulanz ( 76 SGB V) Institutsambulanz ( 116 a SGB V) Ermächtigung des Krankenhauses ( 116 b SGB V) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Ambulantes Operieren am Krankenhaus ( 115 b SGB V) 6

7 Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden ärztlich geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach 140 Abs. 2 Satz 2, den nach 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. 7

8 Im Notfall sind nur solche Maßnahmen zu treffen und abzurechnen, die einen den Notfall begründenden Zustand soweit bzw. solange beseitigen, bis die normale kassen- bzw. vertragsärztliche Versorgung wieder in Anspruch genommen werden kann. Urteil vom Sozialgericht Stuttgart (S15 KA 1311/91) Der Umfang der Diagnostik ist auf die Erstversorgung des Patienten ausgerichtet. Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben. Der medizinische Bedarf für die Erstversorgung und nicht die medizinische Infrastruktur. bestimmen den Umfang der Diagnostik. BSG-Urteil vom (AZ B6 KA 5/12 R) 8

9 Grundsätzlich ist die Durchführung ambulanter Behandlungen Aufgabe der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte, und die freie Arztwahl der Versicherten erstreckt sich auf Krankenhausambulanzen nur, soweit diese ausdrücklich zugelassen oder ermächtigt sind. Diese Zuordnungsregeln dürfen durch das Angebot einer stets verfügbaren Notfallambulanz im Krankenhaus nicht überspielt werden. BSG Urteil vom (AZ B6 KA 47/07 R) Der Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung liegt nach 75 SGB V bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Rechtsgrundlage zur Leistungserbringung nach 76 freie Arztwahl als anderer Arzt stellt allenfalls eine Ausnahmeregelung dar 9

10 * Erstellt von Management Consult Keilmann GmbH (MCK), beauftragt von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft interdisziplinärer Notfall- und Akutmedizin (DGINA), Daten von 55 Krankenhäusern mit Fällen sind eingegangen 10

11 Ergebnis des Gutachten im Auftrag der DKG und des DGINA Fallkosten der allgemeinen Notfallbehandlung : 82 Fallkosten der fachspezifischen Notfallbehandlung : 116 Fallkosten der krankenhausspezifischen Notfallbehandlung :150 ø Fallkosten der ambulanten Notfallbehandlung 120 ø Erlöse der ambulanten Notfallbehandlung 32 Fehlbetrag von 88 je Fall Bei Fällen in RLP und nicht erfassten Investitionskosten ergeben ein jährliches Gesamtdefizit der Krankenhäuser in Höhe von ca. 53 Mio. 11

12 Höchste Inanspruchnahme im Juli/August Am Wochenende steigt die Anzahl ambulanter Notfallbehandlungen im Krankenhaus um 39 % gegenüber Werktagen Werktags höchste Inanspruchnahme zwischen und Uhr Am Wochenende höchste Inanspruchnahme zwischen und Uhr 12

13 Für rund ein Drittel der Fälle wäre eine stärkere Übernahme der allgemeinen Notfallbehandlungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und damit eine Entlastung der Krankenhäuser sinnvoll. Sinnvoll sowohl aus medizinscher als auch aus wirtschaftlicher Sicht, da die kostenintensiven Strukturen der Krankenhäuser für diese Fälle nicht zwingend benötigt werden. Allerdings müsste die vertragsärztliche Notfallversorgung hierfür auch flächendeckend und durchgehend realisiert werden. 13

14 Die vertragsärztliche Notfallversorgung müsste z. B. durch Kooperation mit den Krankenhäusern so organisiert werden, dass den Notfallpatienten am Ort der Vorstellung ein Vertragsarzt zur Verfügung steht. Für rund zwei Drittel der Patienten, für die eine ambulante Notfallversorgung im Krankenhaus unverzichtbar ist, muss eine Vergütung geschaffen werden, die den Behandlungsmöglichkeiten und den damit verbundenen Kosten der Krankenhäuser Rechnung trägt. 14

15 Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden.. 15

16 Neuorganisation der Leitstellen Entwicklung einer standardisierten Patientensteuerung Übertragung des Sicherstellungsauftrags der KVen an Landkreise/kreisfreie Städte (wie Rettungsdienst/stationäre Notfallversorgung)??? Faire Vergütung durch Direktverträge mit den Krankenkassen Einbindung niedergelassener Ärzte - Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.v. - 16

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 17