Zukunftsmodelle: ambulante Versorgung durch Krankenhäuser

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1 Zukunftsmodelle: ambulante Versorgung durch Krankenhäuser Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser nach 116b SGB V und prä- und poststationäre Versorgung nach 115a SGB V Sachstand in Hessen / Kassel Hintergründe und Auswirkungen VHS-Saal in Kassel, , 19 bis ca. 21 Uhr

2 Gäste Jochen Metzner Referatsleiter V 6 B - Krankenhausversorgung im Hessischen Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit Dr. med. Detlef Oldenburg HNO- Arzt in Hanau, Fraktionsführer der Fachärzte in der KV- Delegiertenversammlung und Mitglied im Hauptausschuss der KVH Rainer Greunke geschäftsführender Direktor der Hessischen Krankenhausgesellschaft Dr. Jörg Simon Internist / Diabetologe in Fulda, Vorstand von Hessenmed e.v.

3 % Kosten Gesundheitswesen Stationäre Versorgung 24% 34% Stationäre Versorgung Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung 23% 15% Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung

4 OECD: Stationäre Behandlungen 2007 Hospital discharges per population, 2007; OECD Health at a glance 2009

5 OECD: Krankenhausverweildauer 2007

6 SGB V 4. Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus 117 Hochschulambulanzen 118 Psychiatrische Institutsambulanzen 119 Sozialpädiatrische Zentren 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen 121 Belegärztliche Leistungen 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen 122 Behandlung in Praxiskliniken

7 115a SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um: 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet...

8 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren: 1.einen Katalog ambulanter OPs und sonstiger stationsers. Eingriffe, 2.einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. (2) Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. (3) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zu Stande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Bundesschiedsamt nach 89 Abs. 4 festgesetzt. (4) (Übergangsbestimmungen) (5) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.

9 116b SGB V Ambulante Behandlung im Krankenhaus Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den Verträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dies erfordern unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten die Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend. Vergütung nach regionalem EBM (vergleichbare Leistungen) unmittelbar von den Krankenkassen Prüfung der Wirtschaftlichkeit/Qualität durch Krankenkassen

10 116b - Leistungskatalog (3) Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: 1.hochspezialisierte Leistungen => CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen => Brachytherapie, 2.seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen =>Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkolog. Erkr., mit HIV/Aids, mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkr., mit Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4), Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie, Fehlbildungen, neuromuskulären oder schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen, MS, Anfallsleiden, im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie oder bei Frühgeborenen mit Folgeschäden. (4) Der Katalog wird durch den GemBA ergänzt - Voraussetzungen: Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit sind belegt

11 116b noch unausgereift Berücksichtigung der Bedarfsplanung ist rechtlich strittig Nur Ersatz bisheriger Ermächtigungen - Qualitätsverbesserung? Gleichzeitige Behandlung mit Ermächtigungen ausgeschlossen Bisherige Ermächtigungen für Ärzte, 116b-Zulassung für Klinik Überweisung für 3 Jahre (statt 3 Monate) Ungleicher Wettbewerb (Duale Krankenhausfinanzierung, Sonderregeln bei Medikamentenversorgung, ) Selbstzuweisung und Monopolbildung bei Kliniken? Kassen zahlen doppelt, Bereinigung? Unklare Abgrenzung zu weiteren Krankheiten des Patienten Wer ist zuständig für Hausbesuche/ Notfälle/ Verordnungen? Mitbehandlungsverträge oder Parallelbehandlung?

12 Beispiel: 115 / 116 Herr Schmerz kommt mit einem Zettel zum Hausarzt Dr. Haus, er solle wegen einer Nasenoperation die nötigen Vorbereitungen durchführen lassen und übermorgen mitbringen. Dr. Haus muss jetzt vor der Blutabnahme (Laborüberweisung!) herausfinden, wie das abgerechnet werden soll: A) KV Abrechnung extra-budgetär ambulante Operation durch Niedergelassene ambulante Operation durch Krankenhaus ( 115b SGB V) stationäre Behandlung durch Belegarzt oder B) Abrechnung analog GOÄ mit Operateur / Krankenhaus: stationäre Behandlung durch Krankenhaus (A-Abteilung) ambulante Behandlung durch Krankenhaus ( 116b SGB V) integrierte Versorgung ( 140 SGB V ) oder C) Private-OP-Leistung

13 Beispiel 1: 116b + Chemotherapie Ein Hausarzt macht einen Hausbesuch bei einer onkologischen 116b-Patientin. Danach fragt er sich, wer für die Kosten der Medikamente und des Hausbesuchs aufkommt. War ein banaler Infekt die Ursache? (=> KV-Abrechnung) War die Bestrahlung die Ursache? (=> GOÄ-Rechnung an Krankenhaus) oder war beides zusammen schuld? (?)

14 Minister Banzer: PM Neufassung des Rettungsdienstgesetzes zentrale Anlaufstelle mit einer zentralen Rufnummer Möglichkeit zur Integration von Ärztlichen Bereitschaftsdienst in Leitstellen Bundesratsinitiative zur Verbesserung der Situation der Belegärzte Erhalt der belegärztlichen Strukturen durch Rücknahme des 20% Abschlags Neufassungen des Krankenhausgesetzes Netzwerkbildung bei der Notfallversorgung und bei chronischen und altersbedingten Krankheiten, z.b. in der Onkologie oder der Altersmedizin Weiterbildungsverbünde Gemeinsamer Versorgungsauftrag vernetzter Krankenhäuser Einbindung von Krankenhäusern in die ambulante Notfallversorgung Krankenhauskonferenz => regionale Gesundheitskonferenz (incl. Vertreter von Patienten, LÄKH und KVH und der Kommunen) stärker pauschalierte Krankenhausförderung (Neu- und Umbauten) Indikatoren für KHS-Ergebnisqualität Hygieneverbesserung (MRSA) Land zieht sich noch weiter auf eine Rahmenplanung zurück Krankenhäuser entscheiden selbst über die Betten-Zahl

15 Den Bock zum Gärtner machen?

16 Zukunfts-Thesen 1. Die größten Effizienzreserven im deutschen Gesundheitswesen liegen in der Verbesserung der ambulant-stationären Schnittstellen 2. Jetziger 116b ist einseitig, bürokratisch, teuer und ineffektiv 3. Einseitige Förderung des stationären Bereiches ist unwirtschaftlich und verschlechtert langfristig die Versorgungsqualität 4. Nur fairer sektorenübergreifender Wettbewerb ist zielführend: Gleiches Geld für gleiche Leistung; Geld folgt der Leistung; Trennung von medizinischer Leistung und Hotelpauschale Monistische Krankenhaus-Finanzierung 5. Nachhaltige Lösungen brauchen eine regionale Planung

17 Hessenmed-Empfehlungen Patienten werden mit allen (!) Krankheiten weiter ambulant betreut, wenn der Patient dies möchte. Abrechnung per EBM/KV; wegen Bereinigungsverfahren besonders sorgfältige Dokumentation der Behandlungsdiagnosen. keine GOÄ-Sonderverträge mit Krankenhäusern Vermeidung von 116b-Überweisungen; Patienten werden auf üblicherweise mindestens gleichwertige (qualitätsgesicherte!) ambulante Alternativen hingewiesen - oder auf die ja weiter bestehenden Behandlungs-Möglichkeiten im Rahmen von Ermächtigungen. Wenn Ambulanzen sich gegenseitig 116b-Patienten zuweisen, werden auch diese Ambulanzen in Zukunft nicht mehr empfohlen.

18 Abendstimmung oder Morgenröte?