116 b SGB V neue Fassung

Transkript

1 Sektorenübergreifende medizinische Versorgung 116 b SGB V neue Fassung Claudia Holzner Rechtsanwältin, LL.M. DRESDEN INTERNATIONAL UNIVERSITY (DIU) 25.Oktober 2013 Folie 1

2 Historische Entwicklung der Norm GKV-Modernisierungsgesetz : Vertragslösung Einbeziehung von Krankenhäusern in die ambulante Versorgung der gesetzlich Versicherten mit den damals im Katalog des 116 Abs. 3 und Abs. 4 genannten hochspezialisierten Leistungen in Form von Behandlungen der dort aufgeführten seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wurde eingeführt GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz : Zulassungslösung Die Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Leistungserbringung gem. 116 b SGB V wurde auf die Landesplanungsbehörden verlagert Pflege-Weiterentwicklungsgesetz : Alles aus einer Hand 116 b Abs. 6 wurde neu eingefügt, hierdurch wurde Verordnung von Sprechstundenbedarf und weiteren Leistungen zugelassenen Krankenhäusern gestattet, soweit diese zur Behandlung der Indikationen notwendig waren 25. Okober 2013 Folie 2

3 Historische Entwicklung der Norm Bisherige Probleme und Fragestellungen des 116 b SGB V Regelung des 116 b Abs. 2 SGB V in der zuletzt gültigen Fassung des GKV-WSG hat Probleme aufgeworfen, da nahezu jedes Tatbestandsmerkmal der Vorschrift umstritten war 1. Eignung des Krankenhauses Eine Bestimmung als Leistungserbringer nach 116 b SGB V a.f. durfte nicht erfolgen, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet war Eignung gesetzlich nicht definiert 2. Berücksichtigung der vertragsärztlichen Situation Maßgebliche Frage war, ob eine Marktöffnung für Klinikambulanzen auf Basis von 116 b Abs. 2 SGB V durch Gründe des Gemeinwohls in der Weise gerechtfertigt erscheint, dass diese Marktöffnung geeignet und erforderlich ist, die gesetzlichen Ziele zu erreichen, ohne die Vertragsärzte durch den resultierenden Eingriff in ihren Grundrechten aus Artt. 12 Abs. 1 und 3 Abs. 1 GG unzumutbar zu belasten ( Verträglichkeitsprüfung ) 25. Okober 2013 Folie 3

4 Historische Entwicklung der Norm Vor strittigem Hintergrund erneutes Handeln des Gesetzgebers erforderlich 116 b SGB V n.f. hat durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zum grundlegend andere Struktur und wesentlich anderen Inhalt erfahren 116 b SGB V erhebt Anspruch, einen völlig neuen Versorgungszweig, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (kurz: ASV ) zu definieren Aus Gesetzesbegründung ergibt sich, dass für den neuen Versorgungszweig der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung keine Bedarfsplanung besteht 116 b SGB V bestimmt für Krankenhäuser sowie Vertragsärzte, MVZ und ermächtigte Ärzte gleichermaßen, unter welchen Voraussetzungen sie die Leistungen des Katalogs nach 116 b Abs. 1 Nr. 1-3 SGB V erbringen dürfen 25. Okober 2013 Folie 4

5 Gesetzestext des 116 b SGB V Abs. 1 (n.f.) 116 b Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 insbesondere folgende schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen 25. Okober 2013 Folie 5

6 116 b Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V Katalog 1. schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bei a) onkologischen Erkrankungen, b) HIV / AIDS, c) rheumatologischen Erkrankungen, d) Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 4), e) Multipler Sklerose, f) zerebralen Anfallsleiden (Epilepsie), g) komplexen Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, h) der Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden oder i) Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen 25. Okober 2013 Folie 6

7 116 b Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V Katalog 2. seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie a) Tuberkulose, b) Mukoviszidose, c) Hämophilie, d) Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, e) schwerwiegende immunologische Erkrankungen, f) biliäre Zirrhose, g) primär sklerosierende Cholangitis, h) Morbus Wilson, i) Transsexualismus, j) Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, k) Marfan-Syndrom, l) pulmonale Hypertonie oder m) Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern 25. Okober 2013 Folie 7

8 116 b Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V Katalog 3. hochspezialisierte Leistungen wie a) CT / MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen (beispielsweise Injektionen und Infusionen von schmerzlindernden Arzneimitteln, die unter Anwendung der bildgebenden Verfahren CT und/oder MRT und somit unter Sichtkontrolle erbracht werden. Die Anlage, Kontrolle oder das Entfernen von Kathetern und Pumpen zur gezielten Verabreichung von Medikamenten erfolgt so an den betroffenen Körperstellen) oder b) Brachytherapie (Strahlentherapie der Onkologie bei der die Strahlenquellen direkt am Ort der Krebsgeschwulst platziert werden, so dass eine ambulante Versorgung möglich ist) 25. Okober 2013 Folie 8

9 Personelle, sächliche und organisatorische Anforderungen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung können sowohl Vertragsärzte als auch zugelassene Krankenhäuser teilnehmen welche die Anforderungen und Voraussetzungen der Richtlinie erfüllen Kreis der Leistungserbringer definiert sich damit nach dem Grundsatz: Wer kann, der darf erforderlich ist die Gewährleistung der Versorgung in einem interdisziplinären Team, das aus Teamleitung, Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten besteht 25. Okober 2013 Folie 9

10 Interdisziplinäres Team: Aufgaben & Anforderungen Teamleitung Kernteam Hinzuzuziehende Fachärzte Aufgaben Fachliche und organisatorische Koordination der spezialfachärztlichen Versorgung Erbringung der Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung (Ausnahme bei Großgeräteleistungen und Labor; in angemessener Entfernung, < 30 Min) an mindestens einem Tag in der Woche zu festgelegten Zeiten Erbringung von Leistungen, die typischerweise bei einem Teil der Patienten ergänzend benötigt werden in angemessener Entfernung (< 30 Min) Anforderungen Mitglied des Kernteams (s. dort) Facharzt Besondere Qualifikationen werden in den Anlagen geregelt (voraussichtlich einschl. Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen). Facharzt Besondere Qualifikationen werden in den Anlagen geregelt (voraussichtlich einschl. Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen). 25. Okober 2013 Folie 10

11 Zugangsvoraussetzungen zur Leistungserbringung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer (Vertragsärzte, ermächtigte Ärzte, MVZ) und nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu erbringen soweit sie Anforderungen und Voraussetzungen nach 116 b Abs. 4 und 5 SGB V erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des 116 b Abs. 3 Satz 1 SGB V erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkasssen nach 90 Abs. 1 SGB V unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen 25. Okober 2013 Folie 11

12 Verwaltungsverfahren, Anzeige und Prüfverfahren gesetzgeberische Neugestaltung lässt an Stelle der bisherigen Bestimmung von Krankenhäusern durch Landesbehörden ein Anzeige- und Prüfverfahren treten zuständig ist gem. 116 Abs. 3 Satz 1 SGB V ein erweiterter Landesausschuss Landesausschuss wird für Wahrnehmung des Verfahrens der Anzeige und Prüfung um Vertreter der Krankenhäuser entsprechend erweitert weitere Ausgestaltung regelt 116 b Abs. 3 Satz 2 8 SGB V Novum: Genehmigungsfiktion nach zwei Monaten Ausnahme: 2-Monats-Frist wird verlängert, falls neue Unterlagen durch den Landesausschuss von dem Leistungserbringer nachgefordert werden 25. Okober 2013 Folie 12

13 Vergütung nach 116 b Abs. 6 Satz 1 SGB V werden die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung unmittelbar von der Krankenkasse vergütet für die Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren die Leistungsträger (der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung) gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik es wird sichergestellt, dass die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung weder zulasten der Vergütung der Hausärzte noch zulasten der Vergütung der fachärztlichen Grundversorgung geht bis zum Inkrafttreten einer entsprechenden Neuvereinbarung nach 116 b Abs. 6 Satz 2 SGB V ( Kalkulationssystematik ) erfolgt die Vergütung überdies nach 116 b Abs. 6 Satz 8 SGB V, so der Stand vom Okober 2013 Folie 13

14 Wirtschaftlichkeitsprüfung und Qualitätssicherung Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität erfolgt durch die Krankenkassen gem. 116 b Abs. 6 Satz 10 SGB V, es sei denn der G-BA trifft abweichende Regelungen durch Richtlinienerlass die bislang bekannten Qualitätssicherungsregeln werden für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung weiterhin gültig sein, darüber hinaus sollen die Anlagen der G-BA Richtlinie Mindestmengen vorsehen, die für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erforderlich sind der wiederkehrende Hinweis auf die noch nicht fertig gestellten Anlagen des G-BA lässt vermuten, dass der erste Patient nach dem neuen 116 b SGB V nicht vor dem Jahr 2015 behandelt werden wird 25. Okober 2013 Folie 14

15 Vielen Dank für Ihr Interesse! DRESDEN INTERNATIONAL UNIVERSITY (DIU) 25.Oktober 2013 Folie 15