Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

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1 Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses Symposium - Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Berlin 01. Februar 2017 Dr. Regina Klakow-Franck, M. A. Unparteiisches Mitglied

2 Gliederung I. Einleitung II. Aktueller Sachstand III. Ausblick

3 I. Einleitung ASV gem. GKV-VStG Charakteristika (1) für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser und an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer außerhalb der Bedarfsplanung unmittelbare Vergütung durch die Krankenkassen Budgetbereinigung nicht zu Lasten der haus- und fachärztlichen Grundversorgung Umstellung des Zulassungsverfahrens auf ein Anzeigeverfahren bei den erweiterten Landesausschüssen Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

4 I. Einleitung ASV gem. GKV-VStG Charakteristika (2) Schaffung eines qualitätsorientierten Wettbewerbsrahmens an der Schnittstelle ambulant-stationär: sektorenübergreifend einheitliche Qualitätsanforderungen durch den G-BA Konkretisierung der Erkrankungen einschließlich Definition besonderer Verlaufsformen durch den G-BA Festlegung des Behandlungsumfangs (einschließlich nicht im EBM enthaltener Leistungen) durch den G-BA sektorenübergreifend einheitliche Vergütungssystematik Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

5 I. Einleitung Alt-Zulassungen auf Basis der ABK-RL Anzahl 116b SGB V-Zulassungen nach Bundesländern (Stand 09/2011) Anzahl 116b-Zulassungen BW By B BB HB HH He MV Nds NRW RLP SL Sa S-A S-H Th Quelle: Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung; Seite 259; eigene Darstellung Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

6 II. Aktueller Sachstand Bearbeitungsreihenfolge der Anlagen Anlage 1: Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 1. onkologische Erkrankungen - Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle (Anlage GiT) In Kraft seit 1. Juli 2014 / 29. Juli 2016 (nach Anpassung an GKV-VSG) 2. onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 2: gynäkologische Tumoren (Anlage Gyn) In Kraft seit 10. August rheumatologische Erkrankungen* Beschluss am 15. Dezember urologische Tumoren Anlage 1 Anlage 2 Anlage 2: seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 1. Tuberkulose und atypische Mykobakteriose (Anlage Tbc) In Kraft seit 1. April Marfan-Syndrom (Anlage Marfan) In Kraft seit 30. Juni pulmonale Hypertonie (Anlage PH) In Kraft seit 1. Juni Mukoviszidose Beschluss am 15. Dezember primär sklerosierende Cholangitis (PSC) [Ggf. zusammenzufassende Beratung der seltenen Lebererkrankungen (primär sklerosierende Cholangitis, biliäre Zirrhose und Morbus Wilson); Lebertransplantationen gesondert] *Beratungen zum Appendix noch nicht abgeschlossen Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

7 II. Aktueller Sachstand Anzahl der ASV-Teams ela Eingegangene Anzeigen Positiv Anzahl ASV-Teams Abgelehnte Anzeigen git gyn Tbc Marfan PH git gyn Tbc Marfan PH git gyn Tbc Marfan PH Baden Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg- Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Westfalen / Nordrhein Nordrhein Westfalen / Westfalen-Lippe Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig Holstein Thüringen Gesamt Quelle: eigene Umfrage vom aktualisiert: Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

8 II. Aktueller Sachstand Hochschulambulanzen nach 117 SGB V-neu (1) Deutscher Bundestag Drucksache 18/ Wahlperiode Gesetzentwurf der Bundesregierung Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz GKV-VSG) (1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten [ ] für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen, ermächtigt. Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

9 II. Aktueller Sachstand Hochschulambulanzen nach 117 SGB V-neu (2) Vereinbarung über die Patientengruppen in den Hochschulambulanzen gemäß 117 Absatz 1 Sätze 3 und 4 SGB V Art der Erkrankung Schwere der Erkrankung Komplexität der Erkrankung Bedarf an Versorgung mit hochspezialisierten diagnostischen oder therapeutischen Leistungen seltene Erkrankungen (gemäß OrphaNet) Sicherung einer Diagnose, die außerhalb der Hochschulambulanz nicht gesichert werden konnte Erkrankungen nach 116b SGB V Versorgung durch bestimmte, selten vertretene Fachdisziplinen ( 4 Ärzte/1 Mio. Einwohner) Bedarf an hochspezialisierter Überwachung, Nachsorge oder Verlaufskontrollen Vorliegen mehrerer, zeitgleich vorliegender Erkrankungen mit sich gegenseitig verstärkendem Wechselwirkungspotenzial kritischer Zeitpunkt der medizinischen Intervention für den weiteren Verlauf der Erkrankung anderweitig nicht abwendbare Verschlechterung des Krankheitsbildes oder Entwicklung schwerer gesundheitlicher Schäden Bedarf an hochspezialisierter interdisziplinärer und multiprofessioneller Versorgung unter Einsatz erforderlicher apparativer Ausstattung schwangere Patientinnen mit behandlungsbedürftigen komplexen Begleiterkrankungen der Frau oder des Ungeborenen Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

10 II. Aktueller Sachstand Leistungskatalog des 116b SGB V - Vorgaben des Gesetzgebers (1) 116b SGB V 116b Abs. 5 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog [der Erkrankungen] [ ] auf Antrag eines Unparteiischen [ ], einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen [ ] nach Maßgabe des Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen.[ ] Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

11 II. Aktueller Sachstand Leistungskatalog des 116b SGB V - Vorgaben des Gesetzgebers (2) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie onkologische Erkrankungen rheumatologische Erkrankungen HIV/AIDS Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 4) Multiple Sklerose zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie Folgeschäden bei Frühgeborenen Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen hochspezialisierte Leistungen wie CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen Brachytherapie seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie Tuberkulose Mukoviszidose Hämophilie Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen schwerwiegende immunologische Erkrankungen biliäre Zirrhose primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson Transsexualismus Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen Marfan-Syndrom pulmonale Hypertonie Kurzdarmsyndrom Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

12 II. Aktueller Sachstand Leistungskatalog des 116b SGB V Vorgaben in der Verfahrensordnung des G-BA Kapitel 3 VerfO 2 Einleitung des Prüfungsverfahrens Die Prüfung auf Weiterentwicklung der Kataloginhalte erfolgt a) auf Initiativbeschluss des Plenums oder b) auf Vorlage der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen oder der nach der Patientenbeteiligungsverordnung anerkannten Organisationen. [ ] 5 Kriterien für die Aufnahme und den Verbleib als Kataloginhalt nach 116b SGB V Eine Erkrankung hat einen besonderen Verlauf, wenn empirisch durch entsprechendes Datenmaterial belegt ist, dass beim überwiegenden Teil der Patientinnen und Patienten a) mindestens zweimal kalenderjährlich eine stationäre Behandlung erfolgt, b) mehr als eine ambulante Behandlung pro Quartal über ein Jahr stattfindet und c) ein durchgängig abgestimmtes Versorgungskonzept aus einer Hand erforderlich ist. Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

13 III. Ausblick Evaluation Deutscher Bundestag Drucksache 18/ Wahlperiode Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Dr. Harald Terpe, Maria Klein-Schmeink, Elisabeth Scharfenberg, weiterer Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN Patientennutzen, Relevanz und Wirkungen der ambulanten spezialärztlichen Versorgung (ASV) [ 116b Absatz 4 Satz 12 und 13 SGB V] verpflichten den G-BA regelhaft [ ], spätestens jeweils zwei Jahre nach dem Inkrafttreten eines Richtlinienbeschlusses, der für onkologische oder rheumatologische Erkrankungen getroffen wurde, die Auswirkungen dieses Beschlusses hinsichtlich Qualität, Inanspruchnahme und Wirtschaftlichkeit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sowie die Erforderlichkeit einer Anpassung dieses Beschlusses zu prüfen und über das Ergebnis der Prüfung dem BMG zu berichten. Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

14 III. Ausblick Überführung der ABK-Anlagen in sektorenübergreifende ASV-Anlagen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstellung der Anlagen der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (ASV-RL) Anlage 1.1 Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Buchstabe a onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 9: urologische Tumoren Anlage 2 Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen Buchstabe g Primär sklerosierende Cholangitis. Hierbei soll geprüft werden, ob die seltenen Lebererkrankungen (Buchstabe g primär sklerosierende Cholangitis, Buchstabe f biliäre Zirrhose und Buchstabe h Morbus Wilson) zusammenzufassen sind. Die Lebertransplantationen bedürfen einer gesonderten Beratung. Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

15 III. Ausblick Weiterentwicklung des 116b-Katalogs Voraussetzung: Überarbeitung der VerfO des G-BA Derzeitige Regelungen nicht kompatibel mit 116b SGB V n.f. bzw. ASV-RL Derzeitige Regelungen hinken hinter Ambulantisierung der Medizin hinterher Kapitel 3 VerfO 5 Kriterien für die Aufnahme und den Verbleib als Kataloginhalt nach 116b SGB V Eine Erkrankung hat einen besonderen Verlauf, wenn empirisch durch entsprechendes Datenmaterial belegt ist, dass beim überwiegenden Teil der Patientinnen und Patienten a) mindestens zweimal kalenderjährlich eine stationäre Behandlung erfolgt, b) mehr als eine ambulante Behandlung pro Quartal über ein Jahr stattfindet und c) ein durchgängig abgestimmtes Versorgungskonzept aus einer Hand erforderlich ist. Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

16 III. Ausblick Beratung zur QS-Anlage SGB V 116b Abs. 4 SGB V Er [der G-BA] regelt die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach 137a Absatz b ASV allgemeiner 3 Personelle Anforderungen Paragraphenteil Die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Absatz 2 SGB V gelten solange entsprechend, bis der G-BA diese durch eine QS-Anlage zur entsprechenden Übertragung der Anforderungen der Regularien des 135 Absatz 2 SGB V zu dieser Richtlinie ersetzt. QS- Anlage Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

17 Vertragsärzte Krankenhäuser III. Ausblick Schnittstellen Ambulant/Stationär MVZ 95 Abs. 2 SGB V ASV 116b SGB V Vor- und nachstationär 115a SGB V Ambulantes Operieren 115b SGB V Ermächtigungen 116 SGB V Unterversorgung 116 a SGB V Honorarärzte 115a, 115b SGB V Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V DMP 137f SGB V Amb. Behandlung im KH 116b SGB V (alt) Hochschulambulanzen 117 SGB V Psychiatrische Institutsamb. 118 SGB V Geriatr. Institutsamb. 118a SGB V Soz.-Päd. Zentren 119 SGB V Praxiskliniken 122 SGB V Besond. Vers. 140a SGB V Med. Behandlungszentren 119c SGB V Spezialamb. an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

18 III. Ausblick Problemfelder Überregulierung durch zu restriktive Teilnahme-Voraussetzungen (G-BA) und Nachweis-Pflichten (ela)? Anzeige-Schub erst nach Auslaufen der Übergangsregelungen? (3 Jahre nach Inkrafttreten, erstmals für GiT am 1. Juli 2017) Kompatibilität mit bestehenden Zentrumsstrukturen? vgl. Zusatzbeschlüsse zu Anlage GYN Konkurrenz durch Hochschulambulanzen nach 117 SGB V? Höhere Attraktivität regionaler ambulanter Onkologie-Vereinbarungen? Budgetbereinigungs-Problematik? Schnittstellen zu Praxisverwaltungs-Software? Wechsel von der Einzelkämpfer - zur Team-Perspektive? Verzahnung mit der Regelversorgung? Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

19 III. Ausblick ASV als Vorbild? ASV ist Beispiel für einen ordnungspolitischen Rahmen an der Schnittstelle ambulant-stationär: Qualitätssicherung: sektorenübergreifend einheitliche Qualitätsanforderungen durch den G-BA Innovationsregeln: Festlegung des einheitlichen Behandlungsumfangs (einschließlich nicht im EBM enthaltener Leistungen) durch den G-BA Vergütung: sektorenübergreifend einheitliche Vergütungssystematik Bedarfsplanung: Offen Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite Februar 2017 Fünf Jahre ASV: eine Bestandsaufnahme Handlungsbedarf aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses