Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) vor dem Start. 36. Deutscher Krankenhaustag

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1 (ASV) vor dem Start 36. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf 21. November 2013 Dr. Regina Klakow-Franck, M. A. Unparteiisches Mitglied

2 Gliederung I. Status quo auf Basis der ABK-RL II. GKV-VStG: Neufassung von 116b III. IV. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Allgemeiner Paragraphenteil wichtigste Neuerungen und FAQs Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Anlagen/Konkretisierungen aktueller Sachstand V. Zusammenfassung und Ausblick Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

3 I. Status quo auf Basis der ABK-RL Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit erfordern: spezielle Qualifikation interdisziplinäre Zusammenarbeit besondere Ausstattungen 3 Fallgruppen im 116b-Leistungskatalog: 1. (Schwere Verlaufsformen von) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 2. Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 3. Hochspezialisierte Leistungen Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

4 I. Status quo auf Basis der ABK-RL GKV-Ausgaben für 116b-Leistungen: ärztliche Leistungen: 1.8 Mio. Euro in ,2 Mio. Euro in 2010 Arzneimittelausgaben in 2010: 453 Mio. Euro DKI et al.: Anträge, davon bewilligt, 147 Zulassungen (11,7%) beklagt Anzahl der Zulassungen je Indikation onkologische Erkrankungen insgesamt 697 (104 GI-Tumore, 93 hämatoonkologisch) schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen Multiple Sklerose 73 Mukoviszidose (seltene Erkrankung) 34 pulmonale Hypertonie (seltene Erkrankung) 43 CT-/MRT- gestützte schmerztherapeutische 19 Leistungen Brachytherapie Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

5 I. Status quo auf Basis der ABK-RL Quelle: Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrat es zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung; Abb. 23, Seite 259 Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

6 II. GKV-VStG: Neufassung des 116b Warum? Ausgangslage: steigender Versorgungsbedarf für Patienten mit komplexen oder seltenen Erkrankungen 116b-Ziel: Verbesserung des Zugangs zu hochspezialisierter und interdisziplinär abgestimmter Versorgung Zwischenfazit zur ABK-RL: große regionale Heterogenität des Versorgungsangebots/ Zulassungsstau Zusätzliche Gründe: Ambulantisierung der Medizin Konvergenz des Leistungsgeschehens an der Schnittstelle ambulant stationär Förderung des Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant und stationär ( Jeder darf, der kann! ) Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

7 II. GKV-VStG: Neufassung des 116b Intention: nicht nur Öffnung der ABK-RL für Vertragsärzte, sondern Weiterentwicklung zu neuem sektorenübergreifenden Versorgungsbereich Maßnahmen: Regelung der einheitlichen Qualitätsanforderungen durch G-BA Vertragspartner entwickeln einheitliche Vergütungssystematik Umstellung des Zulassungs- auf Anzeigeverfahren Schaffung eines monetären Anreizes extrabudgetäre Vergütung Begrenzung Mengenentwicklung durch Beschneidung des 116b- Leistungskatalog ( schwere Verlaufsformen ) Budgetbereinigung ASV nicht zu Lasten der haus- und fachärztlichen Grundversorgung Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

8 III. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Allgemeiner Paragraphenteil Beschluss des Plenums vom zur ASV Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

9 III. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Allgemeiner Paragraphenteil Wichtigste Neuerungen und FAQs Wer: Krankenhäuser (nach 108 SGB V) einzelne an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende LE (einzelne Vertragsärzte, MVZ u.a.) Voraussetzungen: sofern das KH hinsichtlich der jeweiligen Erkrankung auch stationäre Leistungen erbringen darf, sofern der Vertragsarzt für das jeweilige Fachgebiet bzw. Schwerpunkt auch in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist Hauptanforderung: Bildung eines interdisziplinären Teams (= Mehrwert/Alleinstellungsmerkmal der ASV) sämtliche Anforderungen der RL müssen erfüllt werden Anzeigepflichten: ggb. erweitertem Landesausschuss sowie ggb. LKG, KV, Landesverbände der KK Gemeinsame Anmeldung als Team ( IK-Nummer für ASV-Team) Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

10 III. Wichtigste Neuerungen und FAQs: Leistungskooperationen Wer ist ASV-berechtigt? an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer (einzelner Vertragsarzt, MVZ etc.) nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser wichtigste Voraussetzung: Bildung eines interdisziplinären Teams unter einem Dach : Krankenhaus MVZ o.ä. oder durch Vernetzung : zwischen ASV-berechtigten einzelnen Vertragsärzten, Krankenhäusern und Vertragsärzten oder zwischen Krankenhäusern sog. Leistungskooperationen Kooperationsvereinbarungen gem. 2 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL privatrechtlicher Vertrag eigener Art in jedem Fall erforderlich: namentliche Benennung der Mitglieder des Kernteams Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

11 III. Wichtigste Neuerungen und FAQs: Personelle Anforderungen Struktur des interdisziplinären Teams (Zwiebelschalenmodell): Ebene Teamleitung Kernteam hinzuzuziehende Fachärzte (auf Überweisung/Definitions- oder Indikationsauftrag) Präsenzpflicht des Kernteams: mindestens an einem Tag in der Woche zu festgelegten Zeiten am Tätigkeitsort der Teamleitung (ggf. gemeinsame Sprechstunde ) davon ausgenommen: an immobile Apparate gebundene Leistungen, Aufbereitung und Untersuchung von Untersuchungsmaterial Facharztstatus: für Diagnosestellung + leitende Therapieentscheidungen auch im Krankenhaus! Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

12 III. Wichtigste Neuerungen und FAQs: Sächliche und organisatorische Anforderungen Gewährleistung der sächlichen und organisatorischen Anforderungen: unter einem Dach oder durch Bildung sog. Leistungskooperationen: vertragliche Vereinbarungen zwischen Vertragsärzten, Vertragsarzt und Krankenhaus oder Krankenhaus und Krankenhaus Radius der Leistungskooperation: für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen: in der Regel 30 min Erreichbarkeit von Intensivstation, Notfalllabor oder 24h- Notfallversorgung: maximal 30 min im Übrigen diagnosenspezifische Regelung der sächlichen und organisatorischen Anforderungen in den Anlagen Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

13 III. Wichtigste Neuerungen und FAQs: ASV-Kooperation ASV-Kooperation zur Förderung der sektorenübergreifenden Kooperation ungleich Leistungskooperation gem. 2 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL zusätzlich zur interdisziplinären Teambildung, die auch innerhalb eines Sektors erfolgen kann zwingend intersektoral zwischen Leistungserbringern der ASV d.h. sektorenübergreifend zwischen ASV-berechtigten einzelnen Vertragsärzten einerseits und Krankenhäusern andererseits Inhalte der ASV-Kooperation: sektorenübergreifende Abstimmung der Eckpunkte der Versorgung, sektorenübergreifende Qualitätskonferenz (vgl. M+M-Konferenzen) min. zweimal/jahr u.a. zwingend zu vereinbaren bei ASV von onkologischen Erkrankungen ( 116b Abs. 4 Satz 10 SGB V) mehrere ASV-Kooperationen möglich Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

14 III. Wichtigste Neuerungen und FAQs: Vergütung Vergütungssystematik: extrabudgetär, auch für Ebene 3 des ASV-Teams (auf Überweisung hinzugezogene Fachärzte) Stufe 1 auf Basis EBM-GOP Appendix zur jeweiligen Anlage der ASV-RL (G-BA) 5% Investitionskostenabschlag bei Krankenhäusern Stufe 2 Anpassung EBM-GOP binnen 6 Monate nach Inkrafttreten der jeweiligen Anlage durch ergänzten Bewertungsausschuss (nicht G-BA) Stufe 3 sektorenübergreifend einheitliche Kalkulationssystematik auf betriebswirtschaftlicher Grundlage ggf. in Richtung Fallpauschalen durch die Vertragspartner (DKG, KBV, GKV-SV) (nicht G-BA) Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

15 IV. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Anlagen/Konkretisierungen Anlage 1: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Anlage 2: seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen Anlage 3: hochspezialisierte Leistungen jeweils plus Appendix abschließende Festlegung des Behandlungsumfangs auf GOP-Ebene des EBM Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

16 IV. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Eckpunkte zur Überarbeitung der Anlagen Starterpaket /Bearbeitungsreihenfolge der Konkretisierungen: Anlage 1: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 1. onkologischen Erkrankungen: GI- Tumoren 2. onkologischen Erkrankungen: gynäkologische Tumoren Anlage 2: seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 1. Tuberkulose 2. Marfan-Syndrom 3. rheumatologischen Erkrankungen 3. pulmonale Hypertonie 4. Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 4) 4. Mukoviszidose 5. PSC (primär sklerosierende Cholangitis) Hier soll geprüft werden, ob die seltenen Lebererkrankungen (primär sklerosierende Cholangitis, biliäre Zirrhose und Morbus Wilson) zusammenzufassend zu beraten sind. Die Lebertransplantationen bedürfen einer gesonderten Beratung. Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

17 IV. Weiterentwicklung der ABK-RL zur ASV-RL: Zeitplan : Plenumsbeschluss zur ASV-RL (Rahmen-RL) : UA ASV: Einleitung der SN-V zu Konkretisierungen: GI-Tumoren, Tbc Frühjahr 2014: Inkrafttreten erster Konkretisierungen : Nichtbeanstandung ASV-RL durch BMG Dezember 2013: Beschlussfassung Plenum zu Konkretisierungen Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

18 V. Zusammenfassung und Ausblick (1) einziger Impuls zur sektorenübergreifenden Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen in der Legislaturperiode auf kollektivvertraglicher Basis Qualitätswettbewerb ( Jeder darf, der kann ) statt Preiswettbewerb extrabudgetäres Add on pro ASV contra ASV Kostenexplosion? Mengendynamik bei ärztlichen Leistungen und Arzneimitteln? Fehlanreiz? Run auf hochspezialisierte Versorgung statt Förderung von hausärztlicher und fachärztlicher Grundversorgung? Überflüssig? Weil Bildung von Tumorzentren bereits weit vorangeschritten? Unattraktiv für Krankenhäuser wegen EBM und Investitionskosten- Abschlag von minus 5%? Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

19 V. Zusammenfassung und Ausblick (3) ASV bietet Chance auf Verbreiterung des hochspezialisierten und interdisziplinär abgestimmten Versorgungsangebots für komplexe und seltene Erkrankungen Einstieg in einen neuen, sektorenunabhängigen Versorgungsbereich mit eigenem Leistungsrecht o eigenständige einheitliche Qualitätsanforderungen (G-BA) o einheitliche und perspektivisch eigenständige Vergütungssystematik (Vertragspartner) Lernendes System schrittweise Implementierung durch sukzessives Inkrafttreten der Anlagen gezielte Nachjustierungen Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite November Deutscher Krankenhaustag - Düsseldorf Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.