AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG

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1 AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG Dr. Tobias Scholl-Eickmann Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Wirtschaftsmediator Lehrbeauftragter der Hochschule Osnabrück Lehrbeauftragter der Fachhochschule Südwestfalen Münster, Forum Medizinrecht,

2 I. EINLEITUNG MVZ, 95 Pflegeeinrichtung 119b Ermächtigungen, 116 Ambulantes Operieren, 115b Vor- und Nachstationäre, 115a Unterversorgung 116a Ambulante Versorgung Soz.-Päd. Zentren, 119 Geriatrische Inst.- Ambulanz, 118a Psych. Inst.- Ambulanz, 118 ASV, 116b Teilstationär, 39 Hochschul- Ambulanzen, 117 2

3 I. EINLEITUNG 116b SGB V Grober Rahmen der ASV Auftrag an G-BA zur Konkretisierung ASV-RL des G-BA (Inkraft: ) Allgemeiner Teil, zb Wer kann wie teilnehmen, Mindestmengen, Kooperationszwang Konkretisierung des Krankheitsbilds Was ist zb für Behandlung von Gastrointestinaltumoren im Rahmen der ASV notwendig? 3

4 I. EINLEITUNG 4

5 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? Diagnostik / Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Dazu zähl(t)en: 1. (Schwere Verlaufsformen) von Erkrankungen 2. Seltene Erkrankungen Zusatz schwere Verlaufsformen mit GKV-VSG anteilig gestrichen! 3. Hochspezialisierte Leistungen 5

6 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? Diagnostik / Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Dazu zählen: 1. Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, u. a.: onkologische Erkrankungen (umgesetzt: GIT // GYT // URO) Rheumatologische Erkrankungen Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3/4)* Multiple Sklerose Zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) HIV/Aids ( ) Zusatz schwere Verlaufsformen gilt hier auch nach GKV-VSG weiter! 6

7 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? 2. Seltene Erkrankungen Tuberkulose und atypische Mykobakteriose (umgesetzt) Mukoviszidose (umgesetzt) Hämophilie Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen Schwerwiegende immunologische Erkrankungen Biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis* M. Wilson Transsexulismus Versorgung Kinder mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen Marfan-Syndrom (umgesetzt) Pulmonale Hypertonie (umgesetzt) Kurzdarmsyndrom Patienten vor/nach Organtransplantationen etc. 7

8 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? 3. Hochspezialisierte Leistungen CT/MRT-gestützte interventionelle Schmerztherapie Brachytherapie 4. Begleit-Leistungen durch Krankenhaus-ASV-Teams Behandlungsumfang erstreckt sich auch auf Begleit-Erkrankungen Direkter Zusammenhang mit der ASV-Erkrankung Überweisung ist Patienten nicht zumutbar Leistungserbringung im KH 8

9 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? - EXKURS: ÜBERWEISUNGSERFORDERNIS Bei (schweren Verlaufsformen von) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (zb Onkologie) ist ÜW durch VA vonnöten Bei seltenen Erkrankungen (zb Tuberkulose) und hochspezialisierten Leistungen (zb Brachytherapie) wird in Anlagen konkretisiert, ob und ggf. durch wen ÜW erforderlich ist Rückausnahmen dazu: Zuweisungen aus stationärem (Kernteam-)Bereich des ASV-KH Zuweisungen von ASV-(Kernteam-)Ärzten, die im jeweiligen Bereich tätig sind ÜW kann für ein oder mehrere Quartale erfolgen Zum Zeitpunkt der ÜW muss eine gesicherte Diagnose vorliegen, nur bei seltenen Erkrankungen genügt eine Verdachtsdiagnose Keine Überweisung vonnöten bei Versorgung von ASV-Patient innerhalb des Kernteams, wohl Bsp: aber Gastrointestinale bei Überweisung Tumoren an hinzuzuziehenden Facharzt (Zielauftragsüberweisung) ÜW durch behandelnden VA Nach 2 Quartalen erneute ÜW möglich, wenn weiterhin schwerer Verlauf gegeben ist Rückausnahmen (s. o.) bleiben unberührt 9

10 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? Beispiel: Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle 1. Konkretisierung für bestimmte Krankheitsbilder via ICD 10: C15 Bösartige Neubildung des Ösophagus C16 Bösartige Neubildung des Magens C17 Bösartige Neubildung des Dünndarms C18.8 Kolon, mehrere Teilbereiche überlappend Vielzahl weiterer ICD-10-Schlüssel 2. Voraussetzung zudem: Patienten ab 18. Lebensjahr mit Tumoren, wenn diese auf Grund der Ausprägung der Tumorerkrankung einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen. Das bedeutet, es ist entweder als Primärtherapie oder als adjuvante oder neoadjuvante Therapie eine systemische Therapie und/oder eine Strahlentherapie indiziert, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf. ( ) 10

11 II. WAS GEHÖRT ZUR ASV? Beispiel: Gastrointestinaltumoren und Tumoren der Bauchhöhle vollständig vorzuhalten Diagnostik Mindestmenge 1 Anamnese, körperliche Untersuchung 250 Mamma-CA 230 Fälle pro Team / Jahr Tumorstaging Bildgebende Diagnostik Nur gesicherte Diagnosen 60 Herzfunktionsdiagnostik etc. Privatpatienten zählen mit Sonstige Gyn-CA Dispensregelung (str) Behandlung Behandlungsplanung, -durchführung und kontrolle Medikamentöse Tumortherapie Strahlentherapie ggf. PET/PET-CT (noch nicht Bestandteil des EBM) etc. Beratung Zu Medikamenten, zur Ernährung etc. Mindestmenge 2 1 Arzt muss Mindestzahlen nach Onko-Vereinbarung erfüllen, dh über 4 Quartale Onkologe: Anderer FA: * *Solide Neoplasie pro Arzt und Quartal 12 Monate vor Antragstellung davon X antineoplastisch davon Y intrakavitär und/oder intravenös und/oder intraläsional 11

12 IV. WER DARF WIE AN DER ASV TEILNEHMEN? Vertragsärztliche Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser, soweit sie die Voraussetzungen nach den Richtlinien und Konkretisierungen des G-BA erfüllen und dies ggü dem erweiterten Landesausschuss unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen (!) und ggf. eine Kooperationsvereinbarung bzw. das Scheitern einer solchen nachweisen CAVE: Zulassungsstatus ist maßgeblich! Leistungserbringung daher nur im Rahmen des ambulanten bzw. stationären Versorgungsauftrags! 12

13 V. ASV-TEAM Teamleitung Koordinator; namentlich zu benennen Kernteam FA; namentlich zu benennen 1x pro Woche ASV-Leistung am Tätigkeitsort des Teamleiters anbieten, es sei denn, immobile Leistung Hinzuziehende Fachärzte Ergänzendes Team, institutionell zu benennen Nur bei Teil von ASV-Patienten vonnöten, in der Regel in 30 Minuten vom Tätigkeitsort des Teamleiters erreichbar 13

14 V. ASV-TEAM Beispiel: Gastrointestinaltumoren und Tumoren der Bauchhöhle Interdisziplinäres Team Teamleiter (Onkologe oder Strahlentherapeut oder Gastroenterologe oder Allgemeinchirurg oder Viszeralchirurg; bei Schilddrüsenkarzinom auch HNO oder Nuklearmedizin) Kernteam (s. o.) erg. Hilfsteam Anästhesie, Nuklearmedizin, Gefäßchirurgie oder Angiologie, Kardiologie, Neurologie, Humangenetik, Psychiatrie oder Psychosomatische Medizin oder ärztlicher Psychotherapeut, Nephrologie, Gynäkologie, Urologie, Pathologie, Labor und Radiologie; bei Schilddrüsenkarzinom auch Endokrinologie/Diabetologie Ein Arzt des Gesamtteams muss Zusatz-WB Palliativmedizin innehaben Facharztstatus, nicht -standard vonnöten Cave1: Fachkunde NuK (-) Cave2: Einbindung WB-Assistenten? (+), aber Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidung nur durch ASV-Arzt Kernteam Gyn: Gyn mit SP gyn Onkologie bzw. KV- Altzulassung mit med. Tumortherapie, Onkologe, Strahlenthearpeut 14

15 VI. KOOPERATIONSERFORDERNIS / -ZWANG BEI ONKOLOGIE Kooperationserfordernis mit jeweils anderem Versorgungssektor wird in den Anlagen ausgewiesen, bei onkologischen Patienten besteht Zwang Mehrere Kooperationen sind möglich Vorlage der Kooperationsvereinbarung ggü erweitertem Landesausschuss, es sei denn im relevanten Einzugsbereich kein geeigneten Kooperationspartner oder trotz ernsthaften Bemühens innerhalb von mindestens 2 Monaten kein zur Kooperation bereiter Leistungserbringer zu finden Inhalt einer Kooperationsvereinbarung kann insbesondere sein: Abstimmung über Eckpunkte der Versorgung Abstimmung der Arbeitsteilung Verpflichtung zu mindestens halbjährlichen Konferenzen zur Evaluation der Behandlungsergebnisse Konfliktmanagement Entscheidungsfindungsprozesse 15

16 VII. SONSTIGE RELEVANTE VORGABEN Verfahren zur Teilnahme / Beendigung an der ASV Abgrenzung zu (teil-)stationären Leistungen: G-AEP-Kriterien maßgeblich Haftungsvorgaben (GbR? Rechtsschein?) Dokumentation Evaluation Studienteilnahme von geeigneten Patienten Qualitätssicherungsvereinbarungen Zusammenarbeit mit Patienten-/Selbsthilfegruppen Information der Patienten über ASV-Teilnahme / Schweigepflichtentbindung 16

17 VIII. WIE WIRD DIE ASV VERGÜTET? KV Krankenkasse Krankenhaus 17

18 VIII. WIE WIRD DIE ASV VERGÜTET? Auszug aus der Konkretisierung Tuberkulose, sog. Appendix 18

19 IX. VORTEILE FÜR DEN NIEDERGELASSENEN ARZT / KRANKENHAUS Beispielhafte Vorteile für niedergelassenen Arzt / Krankenhaus Risikoreduktion von Plausibilitäts- oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen (gesonderte Rezeptformulare für ASV) Erschließen neuer, extrabudgetärer Einkünfte Keine Mengenbegrenzung Bessere Vergütung gerade für betreuungsintensive Patienten Vergütung von bislang nicht abgebildeten Leistungen (zb Tumorkonferenz) Vielfach offizielle Vergütung für bereits bestehende Praxis Kooperation / Vernetzung sektoral und intersektoral Versorgung des Patienten aus einem Team Zuweiserbindung Ambulanter Zugangsport Zugriff auf KH-Apotheke ( 14 Abs. 7 ApoG) ( ) 19

20 X. PROBLEME AUS DER PRAXIS Beispielhafte Probleme aus der Praxis Bürokratisch erheblicher Aufwand, divergierend je nach E-LA E-LA vs. ASV-Servicestelle Abrechnungsalgorhythmus Via KVWL: Gleichklang mit Bescheiden E-LA obligat Via KK direkt: Gleichklang mit ASV-Servicestelle obligat Bsp: Was ist das Krankenhaus? Bsp: Erlischt die KH-Altzulassung durch Benennung eines hinzuzuziehenden Arztes? Bsp: Zeichnung der Kooperationsvereinbarung bei MVZ / ÜBAG? ( ) 20

21 XI. AUSBLICK Weitere Konkretisierungen / Umsetzungen erwartet Antragsverfahren und Zulassungen bundesweit umgesetzt WL: ca. 50 ASV-Verfahren (teils laufend) Gastro: 16 TBC: 3 BRD: ASV-Teams insgesamt (Stand: 07/2017 ASV-Servicestelle) Gastro: 54 Gyn: 1 TBC: 28 Pulm. Hypert. 1 VERSUCH MACHT KLUG! 21

22 HERZLICHEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! HABEN SIE FRAGEN? KANZLEI AM ÄRZTEHAUS BÜRO DORTMUND Konrad-Adenauer-Allee Dortmund fon: fax: LEARN MORE ABOUT US: 22