Reform und Erweiterung der ASV Kommt jetzt der dritte Versorgungssektor

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1 16. Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen Reform und Erweiterung der ASV Kommt jetzt der dritte Versorgungssektor - Hürden und Umsetzungsprobleme in der ASV aus Krankenhaussicht Berlin, 13. November 2015 Dr. N. Schlottmann Geschäftsführerin Dezernat Medizin Deutsche Krankenhausgesellschaft 1

2 116b SGB V - alt Ursprüngliche Vorteile für die Patienten Ambulante Zugang zu besonders qualifizierte Klinikärzten Zugang zu interdisziplinär abgestimmter ambulanter Versorgung am Krankenhaus Ambulante und stationäre Versorgung in einer Hand Vorteile, die sich aus spezifischen Anforderungen der G-BA- Richtlinien ergeben (z.b. Qualifikationsanforderungen) 2

3 116b SGB V - Historie Einzelvertragsmodell; Vertrag Krankenhaus mit Krankenkasse 2004 Gesundheitsmodernisierungsgesetz kaum umgesetzt Länderzulassungsmodell 2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz heterogen, schleppend umgesetzt Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) - 1 Erweiterter Landesausschuss 2012 GKV-Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG kaum umgesetzt - Öffnung der ASV für vertragsärztlichen Bereich und - Umbenennung in einen eigenen Versorgungsbereich - Einschränkung auf schwere Verlaufsformen Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) - 2 kaum umgesetzt 2015 GKV-VSG - Aufhebung der schweren Verlaufsformen für onkologische und rheumatologische Erkrankungen 3

4 116b SGB V - ASV 1 (VStG) Änderungen für die Patienten Zugang für weniger Patienten (z.b. Einschränkung auf schwere Verlaufsformen und gesicherte Diagnose) Zugang zu weniger Leistungen (Ausgestaltung Behandlungsumfang (GOP) und Definition Behandlungsteam (beteiligte Fachärzte)), Ausnahme: Anspruch auf nicht im EBM abgebildete Leistungen Versorgung wieder durch unterschiedliche Leistungserbringer/Sektoren Versorgung an mehreren Standorten Schwieriger nachvollziehbares Versorgungsangebot Qualifikationsanforderungen geändert 4

5 116b SGB V - ASV 1 (VStG) Änderungen für die Beteiligten Ungewissheit Krankenhäuser über Fortbestand bereits etablierter ambulanter Versorgungsstrukturen nach 116b SGB V Ambivalenz Vertragsärzteschaft (potentieller Verlust von Patienten versus Zugewinn extrabudgetärer Abrechnungsmöglichkeiten / Kostenausgliederung) Potentieller Machtverlust der KV`en (Prüf- und Abrechnungsgeschäft) GKV Deutlich schwierigere Abrechnungsprüfung/Sorge vor Kostensteigerung Patienten Sorge vor Verlust erst kürzlich gewonnener neuer Versorgungsmöglichkeiten 5

6 116b SGB V - ASV 1+2 (VSG) Erneute Änderungen Zugang für weniger Patienten (Einschränkung auf schwere Verlaufsformen und gesicherte Diagnose (keine unklaren Fälle bei schweren Verlaufsformen)) Zugang zu weniger Leistungen (Ausgestaltung Behandlungsumfang (GOP) und Definition Behandlungsteam (beteiligte Fachärzte)), Ausnahme: Anspruch auf nicht im EBM abgebildete Leistungen Versorgung wieder durch unterschiedliche Leistungserbringer/Sektoren Versorgung an mehreren Standorten Schwieriger nachvollziehbares Versorgungsangebot Qualifikationsanforderungen geändert Streichung für onkologische und rheumatologische Erkrankungen; Umsetzung im G-BA noch offen 6

7 Zulassungen* nach 116 b SGB V je Bundesland Bremen bis (teilweise befristete Bestimmungen enthalten, sofern vor ) *Zulassungen Diagnosen, nicht Krankenhäuser nach alter ABK-RL Obwohl im 10 Jahr von 116b SGB V, Umsetzung äußerst heterogen und schleppend (Quelle: IGES 2010) 7

8 Zulassungen nach 116 b SGB V ALTE ABK-RL Zulassungen 33 Bremen bis Veröffentlicht ASV-Teams Teams (Quelle: IGES 2010) 8 (23-GIT, 14 TBC) Stand:

9 116b SGB V - (ASV) G-BA Beschlüsse Es werden immer wieder die gleichen Richtlinien/Konkretisierungen aufgrund wechselnder Gesetzgebung beraten (Richtlinie Allgemeine Regelungen, Gyn, GIT..) Die Vorgaben in den Richtlinien wurden durch die Hinzunahme der Vertragsärzte derart komplex, dass die Entwicklung einer Konkretisierung trotz bestehender Grundlagen ca. 1 Jahr benötigt Das Anzeigeverfahren vor Ort gestaltet sich in Folge gleichermaßen komplex für alle Beteiligten (nicht zwingend erforderlich, aber aufgrund abweichender Interessen sehr schwierig) Die Verhandlungen sind sehr komplex und von Misstrauen geprägt Der Bereich ASV wird immer unübersichtlicher für alle Beteiligten 9

10 ASV Beteiligte Landesebene Erweiterte Landesausschüsse Anzeigeerfordernisse Anzeigeverfahren Meldestelle ASV-Verzeichnis Selbstverwaltung 3-seitig (DKG, KBV, GKV) ASV-Richtlinie Allgemeine Anforderungen Langfristige Entwicklung von diagnosebezogenen Anlage 1a GIT Appendix Abschnitt 1 (GOP/EBM) Gebührenordnungspositionen ASV-Verzeichnis als verbindliche bundeseinheitliche Informationsgrundlage Abrechnungsvereinbarung G-BA Appendix Abschnitt 2 (GOP neu) 10 Leistungserbringer Anzeigeverfahren Meldung ASV - Verzeichnis Ergänzter Bewertungsausschuss Legt Vergütungshöhe fest. Bis 6 Monate nach Inkrafttreten einer Anlage zur ASV-RL ist der EBM so anzupassen, dass die Leistungen angemessen bewertet und nur von der ASV abzurechnen sind Definiert die Leistungsbeschreibungen Im Sinne von EBM-Positionen und bewertet sie Bewertungsausschuss Anpassung EBM Mit Wirkung auf ASV Positionen

11 Wichtige Regelwerke G-BA Richtlinie (Beschluss und Tragende Gründe, Aktualisierungen) Erweiterte Landesausschüsse (Anzeigeerfordernisse, Anzeigeverfahren) Meldestelle (ASV-Verzeichnis, ASV-Nr. Vergabestelle) Ergänzter Bewertungsausschuss (Vergütungsrelevante Beschlüsse) Selbstverwaltung (Abrechnungsverfahren, Regelungen ASV- Verzeichnis) Zusammenführung der Informationen erforderlich 11

12 Erweiterte Landesausschüsse Landesspezifisch unterschiedlich konfliktbehaftet, zumeist Umsetzung eher verhindernd durch Aufbau bürokratischer Hürden Fortsetzung der restriktiven Positionen von GKV und KBV/KV Bundeseinheitliches Anzeigeverfahren lange diskutiert, heterogen umgesetzt. (Anzahl und Inhalte beizubringender Nachweise, von pauschaler Selbsterklärung, über allgemeine Checklisten bis hin zu arzt- oder patientenbezogenen Nachweisen zu Qualifikation, Mindestmengen etc.). Anforderungen steigend. 4+5 Seiten Richtlinie (Rili+GiT ohne Appendix) zu z.b. 70, 13, 59 Seiten Anzeigenvordrucke zur ASV durch Landesausschüsse Beispiel für 2 Teams, 690 Seiten Anzeige und über 100 Seiten Bescheid; 3000 Seiten Anzeige 12

13 Erweiterte Landesausschüsse Konfliktthemen, z.b. (vieles eindeutig in RL oder TG geregelt) Entsprechende Geltung Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2a SGB V (GBA plant hier andere Lösung) Wer ist ASV-berechtigt, Krankenhaus oder Krankenhausarzt Anzeigeberechtigte/-verpflichtete, Adressaten der Mitteilung Pflichtkooperation Onkologie zwischen welchen Ebenen Mindestmengenregelung, Übergangsregelung auch vor Beginn ASV möglich, 2 oder 3 Jahre Einzel EBM-Anforderungen als Zulassungsvoraussetzung Uvm. 13

14 ELA Nordrhein Anzeigeverfahren GIT Mindestmengennachweis 14

15 ELA Brandenburg Anzeigeverfahren GIT 15

16 116b SGB V - Verhandlungen im G-BA Aktueller Stand, Anpassungen an VSG Verhandlungen zur ASV-Richtlinie (Beschluss 12/2015 erwartet) Verhandlungen zur Konkretisierung Gastrointestinale Tumore (insb. im Hinblick auf Auflösung schwerer Verlaufsformen) (Beschluss 12/2015 erwartet), zuletzt davor (02,03, ) Verhandlungen zur Konkretisierung Gynäkologische Tumore (insb. im Hinblick auf Auflösung schwerer Verlaufsformen) (Beschluss 12/2015 erwartet), zuletzt davor noch nicht Inkraft (01, ) Verhandlungen zur Konkretisierung Marfan Syndrom (Beschluss 12/2015 erwartet) Verhandlungen zur Konkretisierung Pulmonale Hypertonie (Beschluss 12/2015 erwartet) Verhandlungen zur Konkretisierung TBC seit März 2013 (Beschluss 03/2016 erwartet), zuletzt davor ( ) 16

17 116b SGB V - G-BA Unterschiedliche Positionen Abschaffung Eingrenzung schwere Verlaufsformen Hinzuzuziehende (Definitions-/Indikationsauftrag ausreichend)? Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung Entsprechende Geltung Qualitätsvereinbarungen nach 135 (2) SGB V Appendizes als Abrechnungs- oder Zulassungsvoraussetzung Überweisungserfordernisse (Frequenzen, Zuständigkeiten) Abklärung Verdachtsdiagnosen Mindestmengen Zugriff auf Patientendaten Qualifikation: Fachärzte mit entsprechender Zulassung und Genehmigung für die Leistungserbringung in einem Schwerpunktgebiet seitens KV ausreichend? 17

18 116b SGB V Entwicklung Stetige Verhinderungsbemühungen insb. durch vertragsärztlichen Bereich, KVen und GKV Folglich erhebliche Planungsunsicherheit durch mehrfach wechselnde gesetzliche Regelungen, Vorgaben in den GBA- Richtlinien, länderspezifische Anforderungen an Antragstellung und Leistungserbringung Völlige Neuausrichtung auf vertragsärztlichen Bereich in der ASV mit zahlreichen Folgeproblemen (komplexe Appendizes) Komplexität der Vorgaben für die Ortsebene (Anzeigeverfahren) viel zu hoch, verhindert Umsetzung und birgt erhebliche Risiken für alle Beteiligten G-BA dreht sich seit Jahren im Kreis 18

19 Schneller Umstieg 116b alt auf neu? Viele Gründe sprechen für einen späteren Umstieg - Aufwändige Antragsstellung, Zwangskooperation, weniger Patienten, weniger Leistungen, mehr automatisierte Rechnungsprüfung mit Rückfragen, mehr Bürokratie Frühe Suche nach geeigneten Kooperationspartnern ratsam - Einweiserproblematik, bestehende Konflikte überwinden Frühe Prüfung ob neue Anforderungen weiter erfüllt werden (allein/in Kooperation) - Eigenes Leistungsprofil, Kosten-/Nutzenbetrachtung 19

20 Forderungen der DKG Flächendeckenden Zugang für ASV rasch ermöglichen (zügige Fertigstellung der Anlagen) Zugang für die Patienten darf sich nicht verschlechtern (z.b. xsunklare Diagnose, eingeschränkter Behandlungsumfang, eingeschränktes Behandlungsteam) Schlüssiges, an Patientenbedarf angepasstes Versorgungsangebot Planungssicherheit für die Leistungserbringer Bürokratiearme und einfach verständliche Regelungen 20

21 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 21