Kooperationen innerhalb der ASV aus Sicht der Krankenhäuser

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1 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Status Quo, Probleme und Perspektiven am in Düsseldorf (Haus der Ärzteschaft) Kooperationen innerhalb der ASV aus Sicht der Krankenhäuser Rechtsanwalt Thorsten Ganse Referatsleiter Recht und Personal KGNW 2014

2 Gliederung Einleitung Teambildung mit Anzeige/Kooperationsgrundsätze Leistungskooperationen ASV-Kooperationen KGNW

3 Gliederung Einleitung Teambildung mit Anzeige/Kooperationsgrundsätze Leistungskooperationen ASV-Kooperationen KGNW

4 Einleitung Das neue Verfahren Evolution: Vertrag > Bestimmung > Berechtigung Anzeige unter Beifügung entsprechender Belege neu o u.a. verpflichtende Kooperationsvereinbarungen Prüfung des erweiterten Landesausschusses [Selbstverwaltung] neu Berechtigungsfiktion nach 2 Monaten [schnellere Berechtigung?] o Mitteilung des erweiterter Landesausschusses innerhalb der Frist [II 4] neu o Fristunterbrechung bei Auskunftsersuchen (Anhörung?) [II 5 2.HS] Meldung der Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung o o an die LV der Krankenkassen und Ersatzkassen, Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaften unter Angabe des Erkrankungs- und Leistungsbereiches sowie interdisziplinären Teams b SGB V (neu) RA Thorsten Ganse KGNW

5 Neuer ambulanter Leistungsbereich (ASV) Neuer Leistungsbereich Der Dritte Sektor Vertragsärztliche Leistungen (im Bereich der ASV) KV-Bereich ambulant Medizinische Versorgungszentren Institutsleistungen/ Ermächtigungen KH-Bereich Ambulante Operationen Ambulante Notfallbehandlung mit Vergütungsbereinigung Hochspezialisierte Wegfall Leistungen (alt) ASV ambulanter spezialfachärztlicher Sektor extrabudgetär freier Wettbewerb [ 116b SGB V neu] stationär zugelassene Krankenhäuser ( 108 SGB V) ggf. mit Wegfall der Altbestimmungen (2 Jahre BS) KGNW

6 Solitäre Leistungserbringer im ASV- Team Kooperierende ASV-Berechtigte zeigen zwar gemeinsam an (ggf. mit Vorlage der ASV-Kooperationsverträge) aber ihr Leistungsanteil wird eigenständig erbracht (persönlich) und abgerechnet und ggf. verordnet und überwiesen 2 Abs. 1 ASV-RL:... 3 Soweit eine Kooperation nach 116b Absatz 4 Satz 10 SGB V (ASV-K) oder zur Erfüllung der personellen oder sächlichen Anforderungen (LK) erforderlich ist, bleibt ASV-Berechtigter im Sinne dieser Richtlinie der einzelne Leistungserbringer, der seine ASV-Leistungen im Rahmen der Kooperation eigenständig erbringt. 2 Abs. 2 ASV-RL:... 3 Leistungserbringer, die zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen gemäß 3 und 4 kooperieren (LK), sollen gemeinsam gegenüber dem erweiterten Landesausschuss nach 116b Absatz 3 Satz 1 SGB V ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anzeigen. KGNW

7 Gliederung Einleitung (Interdisziplinäre) Teambildung mit Anzeige Leistungskooperationen (Intersektorale) ASV-Kooperationen KGNW

8 Zusammensetzung des ASV-Teams Das ASV-Team setzt sich nach der ASV-RL auf drei Ebenen zusammen: 1. Ebene: Teamleiter [Hauptverantwortliche/r (Koordinator)] 2. Ebene: Kern-Team [Interdisziplinäre Teammitglieder] 3. Ebene: Hinzugezogene [erweitertes Team] Grundüberlegung zur ASV-Leistungserbringung hochkomplexe Leistungen bedürfen unterschiedlicher Fachärzte (interdisziplinär) personelle Anforderungen von Erkrankung abhängig G-BA bestimmt in den Anlagen die Facharztvorgaben des ASV-Teams und die Zuordnung auf die 3 Ebenen KGNW

9 Interdisziplinäre Kooperationen ASV-Kern-Team Hinzugezogene FA 1 1 FA 2, FA 3 etc. 2 FA 4, FA 5 etc. 3 Teamleiter Teammitglieder 30 Min. Idealiter soll die Leistungserbringung am Tätigkeitsort des Teamleiters stattfinden (jedenfalls 1 x wöchentlich; 3 II 4) [Ausnahme: immobile Gerätemedizin ] keine Leistung am Ort der TL ; aber zeitnah erreichbar 30 Minuten-Erreichbarkeit ( 3 II Sätze 6 und 8 ASV-RL ) KGNW

10 Inter-/Intrasektoral (Kooperationsbeispiele) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 Intrasektoral KH VA 1 A 1 1 KH VA 1 A 2 2 KH VA 1 A 3 3 KH VA 2 A 4 1 KH MVZ 3 A 1 (KH-Bereich) (VA-Bereich) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 KH 1 A 1 VA 1 KH 1 A 2 VA 2 MVZ 1 Intersektoral KGNW

11 Gliederung Einleitung (Interdisziplinäre) Teambildung mit Anzeige Leistungskooperationen (Intersektorale) ASV-Kooperationen KGNW

12 HSL -Kooperationen ( 116b SGB V -alt) Kooperationen waren im alten HSL-Bereich möglich (auch Honorarverhältnis): AG-Ergebnisprotokoll : "Einstimmig wird die Auffassung vertreten, dass die in Kooperation erbrachten Leistungen intern mit dem Krankenhaus abgerechnet werden, d. h., dass das zur ambulanten Behandlung bestimmte Krankenhaus Leistungen "einkaufen" kann. Das Krankenhaus rechnet gegenüber den Krankenkassen sämtliche Leistungen ab. Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in NRW (MAGS; heute MGEPA) hielt Kooperationen im Rahmen der Bestimmung nach 116 b SGB V für zulässig, soweit diese (Kooperations-)Leistungen nicht überwiegen. KGNW

13 Leistungskooperationen in der ASV kein Einkaufen von Leistungserbringern i.s.d. alten HSL -Regelung Kooperationen dient hier zur Bildung des ASV-Teams mit gemeinsam unterzeichneter ASV-Anzeige nachgewiesen nicht zusätzlich vertraglich zu vereinbaren ( 2 Abs. 2 Satz 3, 10 Abs. 1 Satz 5 ASV-RL) frei gestaltbar (unter Beachtung der G-BA-Vorgaben) Nicht zusätzlich vertraglich regelbar (aber ggf. interne Zusatzbindung) Mit gemeinsamer Anzeige nachgewiesen! KGNW

14 Gliederung Einleitung (Interdisziplinäre) Teambildung mit Anzeige Leistungskooperationen (Intersektorale) ASV-Kooperationen KGNW

15 ASV -Kooperationen Jetzt schon Pflicht? In welchen Leistungsbereichen? KGNW

16 Gesetzlicher Kooperationszwang - Konkretisierung durch G-BA notwendig - (4)(1) (8) (9) Zudem kann er [G-BA] für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. (10) Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte. KGNW

17 Gesetzlicher Kooperationszwang - Konkretisierung durch G-BA notwendig - (4)(1) (8) (9) Zudem kann er [G-BA] für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. (10) Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte. KGNW

18 Gesetzlicher Kooperationszwang - Konkretisierung durch G-BA notwendig - (4)(1) (8) (9) Zudem kann er [G-BA] für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. (10) Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte. KGNW

19 Umsetzung des G-BA in ASV-RL KGNW

20 ASV -Kooperationen verpflichtende Kooperationen ( 116b IV S. 9, 10 und 11 SGB V) im onkologischen Bereich ( 10 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 ASV-RL) bisher in keinen weiteren Leistungsbereichen durch G-BA gefordert zwingend intersektoral (also zwischen KH- und VA-Bereich) Vereinbarungsgegenstände (Inhalt) durch G-BA geregelt ( 10 Abs. 3 ASV-RL) Vereinbarungen müssen bei Anzeige nachgewiesen werden zwingend im Vorfeld der Anzeige schriftlich zu vereinbaren Mit Anzeige vorzulegen! KGNW

21 ASV -Kooperationen Wer mit wem? KGNW

22 ASV-Kooperation aller Teammitglieder (+) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 Intersektoral KH 1 A 1 VA 2 KH 1 A 2 VA 1 ASV-K ASV-K ASV-K ASV-K MVZ 1 (bei Pflicht!) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 Intersektoral KH 1 A 1 VA 2 KH 1 A 2 ASV-K in einem Vertrag VA 1 MVZ 1 (bei Pflicht!) KGNW

23 ASV-Kooperation mit Teamleiter (+) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 KH 1 A 1 FA 2 VA 1 FA 3 FA 4 FA 5 KH 1 A 3 KH 1 A 4 KH 1 A 5 Intersektoral (bei Pflicht!) ASV-K ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 Intersektoral KH 1 A 1 KH 1 A 2 KH 1 A 3 KH VA 1 A 4 KH 1 A 5 ASV-K (bei Pflicht!) KGNW

24 ASV-Kooperation mit Kernteammitglied (?) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 KH 1 A 1 KH 1 A 2 VA 1 KH 1 A 3 KH 1 A 4 KH 1 A 5 Intersektoral (bei Pflicht!) ASV-K ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 Intersektoral KH 1 A 1 KH 1 A 2 VA 1 KH 1 A 3 KH 1 A 5 ASV-K (bei Pflicht!) KGNW

25 ASV-Kooperation mit Hinzugezogenen (?) ASV-Kern-Team 1 Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 KH 1 A 1 KH 1 A 2 KH 1 A 3 VA 1 KH 1 A 5 Intersektoral (bei Pflicht!) ASV-K ASV-Kern-Team 1 FA 1 FA 2 Hinzugezogene FA 3 FA 4 FA 5 Intersektoral KH 1 A 1 KH 1 A 2 KH 1 A 3 VA 1 KH 1 A 4 ASV-K? (bei Pflicht!) KGNW

26 ASV-Kooperationsebene X? ASV-K ASV-Kern-Team 2 (TL: VA) ASV-Kern-Team 1 (TL: KH) X? teamübergreifende ASV-Koop-Pflicht? Hinzugezogene FA 1 KH 1 A 1 FA 2 VA X FA 3 FA 4 FA 5 VA Y KH 2 A 1 VA Z teaminterne ASV- Kooperationspflicht? ASV-K LK ASV-K LK ASV-K LK ASV-K LK Es reicht eine ASV-K (ggf. auch mit 3. Ebene) KGNW

27 ASV -Kooperationen Mit welchem Inhalt? KGNW

28 Kooperationsgegenstand (ASV-Richtlinie) 10 Kooperationen nach 116b Absatz 4 Satz 10 SGB V (1) 1 Voraussetzung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung von Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen nach Anlage 1 ist der Abschluss einer Kooperationsvereinbarung, im Folgenden ASV-Kooperation genannt. 2 Für die ASV-Versorgung von Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen nach Anlage 1 ist eine Kooperation mit dem jeweils anderen Versorgungssektor erforderlich. 3 Es können auch mehrere ASV-Kooperationen eingegangen werden. 4 Zweck dieser Kooperationsvereinbarung ist die Förderung der intersektoralen Kooperation in diesem Versorgungsbereich. 5 Vertraglich vereinbarte Kooperationen zur Erfüllung der personellen, sächlichen und organisatorischen Anforderungen gemäß 3 und 4 dieser Richtlinie sind hiervon unberührt. (2) (3) Gegenstand einer ASV-Kooperationsvereinbarung sind insbesondere: a) die Abstimmung zwischen den ASV-Kooperationspartnern über Eckpunkte der Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Algorithmen der Diagnostik und Therapie; b) die Abstimmung der Arbeitsteilung zwischen den ASV-Kooperationspartnern unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten und den jeweiligen Qualifikationen; c) die Verpflichtung, mindestens zweimal jährlich gemeinsame qualitätsorientierte Konferenzen durchzuführen; Inhalt und Aufgabe dieser Konferenzen sind insbesondere patientenbezogene kritische Evaluationen der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Morbidität und Mortalität; zu den Konferenzen sind Protokolle zu erstellen, die Angaben über den Termin, den Ort, die Teilnehmenden und die Ergebnisse enthalten. KGNW

29 ASV-Kooperationsinhalte (Muster) Inhaltliche Vorgaben o o Zwingende (G-BA)Regelung über zu a): Abstimmung über Eckpunkte der Versorgung (z.b.: Anwendung von Leitlinien) zu b): Abstimmung zur Arbeitsteilung (z.b.: Festlegung von Behandlungspfaden oder individuelle Festlegung in gemeinsamen Fallkonferenzen?) zu c): Durchführung von Qualitätskonferenzen (2 pro Jahr) (z.b. im Rahmen von Studien oder gemeinsamer Fortbildung?) Freiwillige Regelungen, z.b.: Klarstellung zur Haftung (jeder für seine Leistungen)? noch keine offiziellen ASV-Kooperationsmuster (z.b. G-BA, ela) erarbeitet Empfehlung für ein Muster wird derzeit zwischen KBV und DKG erarbeiten KGNW

30 ASV -Kooperationen Wann muss keine ASV- Kooperation vorgelegt werden? KGNW

31 Ausnahme des Kooperationszwangs G-BA zum Entfall des Kooperationsnachweises Gesetzliche Anforderungen ( 116 b IV S. 11 SGB V) zu beachten! (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte. KGNW

32 Einzugsbereich i.s.d. 116 b VI S. 11 SGB V Gesetz definiert keinen eigenen ASV-Einzugsbereich keine Entfernungsvorgaben in Zeit oder Strecke Anleihe aus dem Vertragsarztrecht oder KH-Planungsrecht? Bedarfsplanungsrichtlinien? => andere Zielrichtung KH-Versorgungsregionen? => andere Zielrichtung und zu groß 30 Minuten-Regelung des 3 Abs. 2 Sätze 6 und 8 ASV-RL?? P: Gesetz enthält keine direkte Ermächtigung für den G-BA zur Konkretisierung dieses Tatbestandes aber sachlogisch KGNW

33 Fazit zu den sog. Leistungskooperationen Es bedarf grundsätzlich keiner schriftlichen Verträge zur Einbindung mehrerer Beteiligter eines ASV-Teams wird durch (verpflichtend) gemeinsame Anzeige nachgewiesen die vom Gesetz oder G-BA vorgegebenen Pflichten des ASV Teams und seiner Mitglieder sind verbindlich und nicht disponibel ergänzende Regelungen können getroffen werden, dürfen aber den gesetzlichen und G-BA-Vorgaben nicht zuwiderlaufen o z.b. Bindung der Teammitglieder (mit Laufzeiten und Sanktionen bei Austritten); diese sollten wohl überlegt und ausgewogen sein zur Umsetzung der ASV-Pflichten könnten interne Checklisten erarbeitet werden o innerhalb des Teams: Kommunikation, Fortbildung, Patienteninformation etc. o gegenüber dem ela: Änderungsanzeigen zur Vertretung, Nachbesetzung etc. zu den sog. ASV-Kooperation Es bedarf aber zwingend eines schriftlichen Vertrages im Fall der verpflichtenden sektorenübergreifenden Kooperation, der bei gemeinsamer Anzeige mit eingereicht werden muss KGNW

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Rechtsanwalt Thorsten Ganse Kontakt: Humboldtstraße Düsseldorf Telefon: KGNW 2014

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