Status quo, Probleme und Perspektiven der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

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1 Status quo, Probleme und Perspektiven der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung - Die Gesundheitskasse Die ASV aus der Sicht der München, den 03. Dezember Die Gesundheitskasse

2 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Geburtsstunde durch GKV Modernisierungsgesetz (GMG) GMG ASV ASV Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen u.a. Krankenhäuser werden für hochspezialisierte Leistungen z.b. bei der Behandlung von Krebserkrankungen für die ambulante Behandlung geöffnet. Krankenkassen sowie deren Verbände können mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge schließen. Festlegung eines Katalogs von hochspezialisierten Leistungen und seltenen Erkrankungen in 116 b SGB V mit Erweiterungsmöglichkeit durch G-BA Richtlinien des G-BA und Qualitätsvereínbarungen nach 135 SGB für die ambulante Versorgung sind für die ASV Mindeststandard. Vergütungsmaßstab entsprechend der Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung und Abrechnung direkt mit den Krankenkassen Keine Beteiligung niedergelassener Ärzte Kein Erfordernis innerhalb der GKV auf Gemeinsamkeit und Einheitlichkeit AOK hat neue Möglichkeiten durch Abschluss von Verträgen (12x Onkologie, 4x Brachytherapie, 2x DMP, 3x Gendiagnostik) genutzt. 1 1

3 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Ab durch Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV (KGV-OrgWG) Änderungen Wegfall der Vertragskompetenz der Krankenkassen, weil nach Meinung der Politik die Möglichkeiten von Verträgen zur ASV kaum genutzt wurden. Teilnahme eines Krankenhauses an der ASV, wenn es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag als geeignet und dazu bestimmt worden ist. In Bayern Errichtung eines besonderen Ausschusses Bei Nichteinigung aller Beteiligten Letztentscheidungsrecht beim Land Hinsichtlich sächlicher und personeller Anforderungen an die ASV gelten die Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend. Zusätzlich Festlegung weiterer Anforderungen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung Vergütung nach EBM mit dem jeweils mit der KVB vereinbarten Punktwert Keine Beteiligung niedergelassener Vertragsärzte In Bayern ca. 15 Zulassungen zur ASV 2 2

4 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Ab durch GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Neuregelung Übertragung der Entscheidung von Krankenhausplanung auf den erweiterten Landesausschuss (27 Vertreter von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern, 3 unparteiische Mitglieder, Patientenund Ministeriumsvertreter); eigene Geschäftsordnung und eigene Kostenregelung Einführung eines Anzeigeverfahrens mit Teilnahmeberechtigung des ASV-Leistungserbringers nach Ablauf von 2 Monaten nach Anzeige, falls der erweiterte Landesausschuss nicht mitteilt, dass die ASV-Voraussetzungen nicht erfüllt sind Anzeigenvordrucke je nach Konkretisierung der Erkrankung durch G-BA zwischen 30 und 55 Seiten Festlegung des Katalogs hoch-spezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und schwerer Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverlauf im Gesetz mit Ergänzungsmöglichkeit durch G-BA 3 3

5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Ab durch GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) Neuregelung Teilnahmeberechtigung für Vertragsärzte und Krankenhäuser Richtlinien zur ASV-Umsetzung durch G-BA mit extrem hoher Regelungsdichte Vergütung unmittelbar durch Krankenkassen, KV kann gegen Aufwendungsersatz Abrechnung für Vertragsärzte übernehmen Vergütung wird auf Bundesebene vereinbart, bisher noch keine Vereinbarung, deshalb übergangsweise Vergütung nach vertragsärztlichen Grundsätzen Vertragsärztlicher Überweisungsvorbehalt Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung In Bayern noch keine Arbeitsaufnahme durch ein ASV- Team 4 4

6 Inkrafttreten der Konkretisierung des G-BA Start (quartalsbezogen) der ASV-Leistungserbringung in der betreffenden WOP-KV Schematische Darstellung der Bereinigung des Behandlungsbedarfs aufgrund ambulanter spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gem. 116b SGB V max. 8 Wochen max. 8 Wochen max. 3 Monate Monat 1 Monat 2 Monat 3 Monat 4 Monat 5 Monat 6 Monat 7 Monat 8 BA-Beschlussfassung zu - indikationsspez. Berechnungsvorgaben bzgl. des ASV-Patientenwerts - Abgrenzungskriterien bei Höchstwertermittlung - Umrechnungsfaktor 116b-alt auf ASV-Patientenzahl InBA: Berechnung des ASV-Patientenwerts als durchschnittliche historische ASV-Bereinigungsmenge/Patient und Quartal BA-Beschlussfassung zum ASV-Patientenwert als durchschnittliche historische ASV-Bereinigungsmenge/Patient und Quartal in EUR, WOP-KVspezifisch BLEIBT UNBEREINIGT Quartal 1 Quartal 2 Quartal 3 Quartal 4 Quartal 5 Quartal 6 ASV-LQ [I] ASV-AQ [I] für ASV-LQ [I] ASV-AQ [II] für ASV-LQ [I] ASV-AQ [III] für ASV-LQ [I] ASV-AQ [IV] für ASV-LQ [I] ANZASV116b_VOLLS* + ANZASV116b_IK: Kassen(verbände) --> GKV-SV ANZASV116b_LANR: Kassen --> WOP-KVen ANZASV116b_IK + ANZASV116b_SUM: GKV-SV --> kassenseitige GV, Kassenverbände, KBV (--> KVen), InBA ASV-LQ [II] ASV-AQ [I] für ASV-LQ [II] ASV-AQ [II] für ASV-LQ [II] ASV-AQ [III] für ASV-LQ [II] ASV-AQ [IV] für ASV-LQ [II] ANZ116bALT_STEUER (inkl. ANZ116bALT_UEBERLEITUNG): InBA --> Kassen, KVen (abrufbar auf Internet-Seiten des InBA) Höchstwert-Mitteilung: KVen --> kassenseitige GVP ANZ116bALT_IK: Kassen(verbände) --> GKV-SV ANZ116bALT_IK: GKV-SV --> InBA ANZ116bALT_SUM: InBA --> GKV-SV/KBV ANZ116bALT_SUM: GKV-SV --> kassenseitige GVP, Kassenverbände KBV --> KVen ANZASV116b_VOLLS* + ANZASV116b_IK: Kassen(verbände) --> GKV-SV ANZASV116b_LANR: Kassen --> WOP-KVen ANZASV116b_IK + ANZASV116b_SUM: GKV-SV --> kassenseitige GVP, Kassenverbände, KBV (--> KVen), InBA Höchstwert-Festlegung: GVP Feststellung des Differenzbereinigungsvolumens für das entsprechende ASV-AQ: GVP INDIKATIONSÜBERGREIFEND ASV-Differenzbereinigung - Verminderung/Erhöhung des abgestimmten WOP-KV-bezogen BBs im VJQ in der Schlussabrechnung um die Summe der ASV- Differenz-bereinigungsvolumina im ASV-AQ (hochgerechnet auf das VJQ): GVP 5

7 Aktueller Status in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116b SGB V Dezember 2014 Zeit Aktivität Juli 2013 Oktober 2013 Januar 2014 April 2014 Juli 2014 November 2014 Inkrafttreten der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V ASV-RL Errichtung der Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses in Bayern. Die Verortung erfolgt bei der Die Gesundheitskasse. Konstituierende Sitzung des erweiterten Landesausschusses nach 116b SGB V in Bayern, Vorsitzender: Herr Dr. jur. Alexander Knörr, Richter am Bundessozialgericht a.d. Verabschiedung der Geschäftsordnung Inkrafttreten der Konkretisierung für die Erkrankungen Tuberkulose und atypische Mykobakteriose, Veröffentlichung des Anzeigenvordrucks durch den erweiterten Landesausschuss in Bayern Inkrafttreten der Konkretisierung für die gastrointestinalen Tumorerkrankungen und Erkrankungen der Bauchhöhle, Veröffentlichung des Anzeigenvordrucks durch den erweiterten Landesausschuss in Bayern Bisher drei Anzeigen, zusätzlich mehrere Interessenten Die Abrechnung der ASV erfolgt zentral durch das DLZ Ärzte Oberbayern. 6 6

8 Reihenfolge der Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Bisherige und nächste Beschlusse des Gemeinsamen Bundesausschusses Durch den GBA werden die jeweiligen Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen über die entsprechenden ICD-Codes benannt und es wird der krankheitsspezifische Behandlungsumfang sowie die Anforderungen an Personal, Ausstattung und Qualitätssicherung bestimmt. Konkretisierungen 1) Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen 1. Gastrointestinale Tumore/Tumore der Bauchhöhle in Kraft getreten am Gynäkologische Tumore 3. Rheumatologische Erkrankungen 4. Herzinsuffizienz Seltene Erkrankungen 1. Tuberkulose in Kraft getreten am Marfan-Syndrom 3. Pulmonale Hypertonie 4. Mukoviszidose Beschluss der Konkretisierung durch den G-BA voraussichtlich im Dezember ) Abweichungen von der festgelegten Reihenfolge befinden sich derzeit im Unterausschuss ASV des G-BA in der Diskussion 7 7

9 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Auswirkungen auf ASV durch Versorgungsstärkungsgesetz ab? i.d.f. des Referentenentwurfs vom Änderungen Vorgesehene Streichung der Wörter bis zu deren Aufhebung durch das Land in 116 b Abs. 8 Satz 1 SGB V führt zur dauerhaften Anerkennung von Krankenhäusern an der ASV-Teilnahme Die Errichtung medizinischer Behandlungszentren für Erwachsene nach 119c SGB V eröffnet neue Schnittstellen zur ASV Sonstige Schnittstelle ASV versus integrierter Versorgung 8 8

10 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Veranstaltungsdetails hier eingeben: Ansicht > Kopf und Fußzeile > Fußzeile 9 9