Die Rheumatologie in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

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1 Die Rheumatologie in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung Ein Wegweiser für kooperierende Ärzte November

2 2 VORWORT STECKBRIEF ASV Auch rheumatologische Erkrankungen können nun künftig interdisziplinär und sektorenübergreifend im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandelt werden. Für Sie als im interdisziplinären Team eingebundener Arzt, ist diese neue Versorgungsform durchaus attraktiv: So können Kooperationen neu gebildet oder ausgeweitet werden und die ASV-Leistungen werden außerhalb des Praxisbudgets zu festen Preisen vergütet. Augenärzte, Radiologen und Nuklearmediziner profitieren zusätzlich von der Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die bislang nicht Teil des EBM sind. Und: Im Sinne einer optimierten Patientenversorgung tragen Sie als Mitglied eines ASV-Teams maßgeblich zur Behebung der Unterversorgung rheumatischer Patienten bei. Der Schlüssel zum Erfolg liegt dabei in einer transparenten Vernetzung von Experten und einer intensiven Einbindung der Patienten. Ihr 3 Ambulante Behandlung von Patienten mit seltenen oder komplexen Erkrankungen 3 Interdisziplinäre Teams 3 Gleiche Bedingungen für Niedergelassene und am Krankenhaus tätige Ärzte 3 Zugang über Anzeigeverfahren beim Erweiterten Landesausschuss 3 Keine Bedarfsplanung 3 G-BA legt pro Krankheitsbild Details in Konkretisierungen fest 3 Zugang ist ausschließlich über die Qualifikation geregelt 3 Eigene Vergütungs- und Abrechnungssystematik 3 Extrabudgetäre Vergütung ohne Mengenbegrenzung Dr. Axel Munte Vorsitzender des Vorstands Bundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung e. V.

3 3 DIE ASV AUF EINEN BLICK RHEUMA IN DER ASV Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist ein neuer Versorgungsbereich für die ambulante Diagnostik und Therapie für Patienten mit komplexen oder seltenen Erkrankungen. Sie wurde zum gesetzlich eingeführt. In der ASV können bei entsprechender Qualifikation sowohl Krankenhäuser als auch niedergelassene Ärzte gleichberechtigt und partnerschaftlich tätig werden. Ein Kernelement der ASV ist die Bildung interdisziplinärer Teams bestehend aus einem Teamleiter, einem Kernteam sowie hinzuzuziehenden Fachärzten. Einschlusskriterien für Patienten, die Zugangsvoraussetzungen für Ärzte und Krankenhäuser sowie die Zusammensetzung der interdisziplinären Teams werden in der ASV-Richtlinie und indikationsspezifischen Konkretisierungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen. In der ASV Rheuma können Patienten mit einer rheumatologischen Erkrankung behandelt werden, die aufgrund der Ausprägung ihrer Erkrankung eine interdisziplinäre oder komplexe Versorgung oder eine besondere Expertise oder Ausstattung benötigen. Auch Patienten mit einer Verdachtsdiagnose können in die ASV aufgenommen werden. Bei Patienten über 18 Jahren muss dann jedoch eine Mindestdiagnostik vorliegen. Die eingeschlossenen Diagnosen für Erwachsene und Kinder können Sie unter abrufen.

4 4 DAS INTERDISZIPLINÄRE TEAM ARBEITEN IM TEAM DAS HERZSTÜCK DER ASV Vor Beginn einer ASV-Tätigkeit muss eine Teilnahmeanzeige beim Erweiterten Landesausschuss (ELA) gestellt werden. Eine Zugangsvoraussetzung dabei ist die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team aus vorgegebenen Fachgruppen. Die Mitglieder des Kernteams müssen namentlich benannt sein und mindestens einmal wöchentlich eine gemeinsame Sprechstunde am Ort der Teamleitung anbieten, sofern bei Patienten dafür Bedarf besteht. Die Teamleitung eines ASV-Teams für Rheuma ein Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie ist Teil des Kernteams. Die hinzuzuziehenden Fachärzte können bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah zur Behandlung hinzugezogen werden. Sie müssen für die Anzeige nicht namentlich benannt werden; es genügt in der Regel eine institutionelle Benennung, d. h. die Angabe einer Praxis oder Krankenhausabteilung. Alle Teammitglieder sind in der Regel innerhalb von 30 Minuten vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar. 3 Kooperationsvertrag notwendig, wenn das Team aus Mitgliedern verschiedener Einrichtungen besteht 3 Jedes Teammitglied rechnet seine Leistungen selbstständig mit der Krankenkasse ab 3 Die hinzuzuziehenden Fachärzte erbringen ihre Leistungen auf Überweisung, im Kernteam ist keine Überweisung nötig 3 Gemeinsame ASV-Teamnummer zur Kennzeichnung der Abrechnung, von Überweisungen, Rezepten und anderen Formularen

5 5 FACHRICHTUNGEN EINES ASV-RHEUMA TEAMS H Rheumatologie Dermatologie Nephrologie Pneumologie Orthopädie mit orthopädischer Rheumatologie TEAMLEITER HINZUZUZIEHENDE FACHÄRZTE... KERNTEAM H Abstand maximal 30 Minuten Augenheilkunde Gynäkologie HNO Humangenetik Angiologie Gastroenterologie Onkologie Kardiologie Labor Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Neurologie Nuklearmedizin Pathologie Psychiatrie oder Psychotherapie Radiologie Urologie Die dargestellten Fachrichtungen beziehen sich auf die Behandlung von Erwachsenen. Die Zusammensetzung eines ASV-Teams für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen können Sie unter nachlesen. Stand Oktober 2017; vor Inkrafttreten der Konkretisierung

6 6 BEHANDLUNGSPFAD: DER WEG DES PATIENTEN IN DER ASV Der Patient ist aufgrund seiner (Verdachts-)Diagnose für die ASV geeignet Zugang auf Überweisung eines behandelnden Vertragsarztes oder direkte Aufnahme durch einen ASV-berechtigten Vertragsarzt bzw. eine ASV-berechtigte Klinik Überweisung aus der Regelversorgung in die ASV Aufnahme in die ASV Der Arzt überprüft die Zugangskriterien der ASV Rheuma (gesicherte Diagnose, Verdachtsdiagnose mit medizinischer Begründung) Der Patient wird umfassend über das Team sowie die ASV informiert Die Teamleitung stellt den Behandlungsplan für den Patienten auf Der Patient wird innerhalb des Teams betreut Behandlung in der ASV Überleitung in die Regelversorgung Sind die ASV-Kriterien nicht mehr erfüllt, wird der Patient in die Regelversorgung übergeben Ein Entlassmanagement ist obligatorisch

7 NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN (NUBs) In den Behandlungsumfang hat der G-BA auch Untersuchungsund Behandlungsmethoden mit aufgenommen, die noch keine regulären EBM-Leistungen sind. Diese werden zunächst nach GOÄ mit den entsprechenden Steigerungssätzen vergütet und werden ebenfalls direkt mit den Kassen abgerechnet. ÜBERFÜHRUNG DER NUBS IN DEN EBM Im nächsten Schritt nimmt der ergänzte Bewertungsausschuss diese Leistungen in den EBM auf. Dafür gibt es einen eigenen Abschnitt VII (Kapitel 50 und 51), der ausschließlich für ASV-teilnehmende Ärzte und Kliniken abrechenbar ist. Im Kapitel 50 sind dabei Leistungen enthalten, die genau einer ASV-Indikation zugeordnet sind. Gebührenordnungspositionen, die übergreifend für mehrere Indikationen relevant sind, werden ins Kapitel 51 aufgenommen. NUBS IN DER ASV-RHEUMA* Erwachsene 3 Augenärztliche Leistungen, die Bestandteil von Pauschalen sind (Steigerungssatz 1,5 x) 3 PET; PET/CT (18F-Fluordesoxy-glukose) bei Verdacht auf Großgefäßvaskulitiden bei unklarer Befundkonstellation und mit therapeutischer Konsequenz (Steigerungssatz 1,2 x) Kinder und Jugendliche 3 Augenärztliche Leistungen, die Bestandteil von Pauschalen sind (Steigerungssatz 1,5x) 3 Bei Jugendlichen in der Übergangsrheumatologie ein geleiteter Übergang in ein erwachsenenorientiertes Versorgungssystem (Transition) unter Berücksichtigung der individuellen Entwicklung und Krankheitsbewältigung unter Koordination eines Kinderrheumatologen (Steigerungssatz 1,5 x) * Stand Oktober 2017; vor Inkrafttreten der Konkretisierung 7

8 8 VERGÜTUNG IN DER ASV ABRECHNUNG Die Vergütung in der ASV erfolgt nach der Gebührenordnung für die vertragsärztliche Versorgung, dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Der sogenannte Behandlungsumfang (Ziffernkranz) regelt, welche Leistungen im Rahmen der ASV erbracht und von welcher Fachgruppe sie abgerechnet werden können. Er findet sich in der Anlage der Konkretisierung ASV Rheuma. Die ASV-Leistungen sind unmittelbar durch die Krankenkassen zu vergüten, d.h. es erfolgt keine Budgetierung wie in der vertragsärztlichen Versorgung. Langfristig soll eine eigene Gebührenordnung für die ASV entwickelt werden. Diese wird voraussichtlich diagnoseabhängige Fallpauschalen (so genannte ambulante DRG) enthalten. ASV-Leistungen werden von jedem Teammitglied eigenständig und direkt mit den einzelnen Krankenkassen abgerechnet, d. h. es erfolgt keine gebündelte Abrechnung im Team. Krankenhäuser rechnen die ASV-Leistungen im Rahmen der Krankenhausabrechnung nach 301 SGB V ab. Vertragsärzte können für die Abrechnung ihr vorhandenes Praxissoftwaresystem nutzen oder eine eigene ASV-Software verwenden. Um eine Leistung als ASV-Leistung zu kennzeichnen, muss bei der Abrechnung die ASV- Teamnummer angegeben werden. Die Teamnummer wird auf Antrag des Teamleiters durch die ASV-Servicestelle vergeben und allen Teammitgliedern mitgeteilt. Die ASV-Teamnummer wird auch verwendet, um Formulare (Rezepte, Überweisungen etc.) zu kennzeichnen. Einige Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) bieten die Abrechnung als Dienstleistung an; private Dienstleister können organisatorische Unterstützung anbieten.

9 9 ZU BEGINN: DIE ANZEIGE EINES ASV-TEAMS VORAUSSETZUNGEN FÜR EINE ERFOLGREICHE ASV-ANZEIGE 3 Interdisziplinäres Behandlungsteam 3 Erfüllung von Anforderungen der Qualitätsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V Um in der ASV für rheumatologische Erkrankungen tätig werden zu dürfen, ist eine Anzeige des ASV-Teams beim Erweiterten Landesausschuss (ELA) des jeweiligen KV-Bezirks notwendig. Die Teilnahmeanzeige wird durch das interdisziplinäre Team gemeinsam eingereicht. Der ELA prüft, ob das Team die Voraussetzungen für die ASV Rheuma erfüllt. Bei den meisten Teams kümmert sich eine Person z. B. aus der Krankenhausverwaltung oder aus dem Praxismanagement um die Organisation und Koordination sowie das Ausfüllen der Musteranzeige, die vom jeweiligem ELA bereitgestellt wird. Nachdem das ASV-Team die Teilnahmeanzeige eingereicht hat, beginnt eine zweimonatige Prüffrist des ELAs. Kommen keine Nachforderungen seitens des ELAs, kann das Team nach Ablauf der Prüffrist die ASV-Tätigkeit aufnehmen. 3 Mindestmengen im Kernteam (240 Patienten der eingeschlossenen Diagnosen / Verdachtsdiagnosen); Unterschreitung um maximal 50 Prozent im ersten Jahr bzw. im Jahr vor der ASV-Anzeige möglich 3 Zusammenarbeit mit sozialen Diensten, Ergo- und Physiotherapie sowie Orthopädietechnik /-mechanik und Orthopädieschuhmacher 3 Organisation einer 24-Stunden-Notfallversorgung 3 Möglichkeit intensivmedizinischer Behandlung 3 Informationen über Patientenschulungen

10 10 WELCHE UNTERLAGEN WERDEN VON MIR FÜR DIE ASV-ANZEIGE BENÖTIGT? Die Anzeige eines ASV-Rheuma Teams besteht aus mehreren Elementen. Der Großteil der Unterlagen wird durch den Teamleiter erstellt. Beispielhaft führen wir hier die benötigten Unterlagen und Beiträge für einen kooperierenden Arzt im Team auf. Diese variieren abhängig davon, ob dieser Vertragsarzt oder Angestellter am Krankenhaus ist. QUALIFIKATIONSNACHWEISE PARAT? In der ASV gelten, wie in der vertragsärztlichen Versorgung, die Qualitätsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V. Das bedeutet, dass bestimmte Leistungen, die auch Teil des in der ASV abrechenbaren Ziffernkranzes sein können, einer Genehmigungspflicht unterliegen. Diese Qualitätsnachweise müssen bei der ASV-Anzeige beim ELA vorgelegt werden. Während Niedergelassene den Nachweis relativ einfach über eine vorhandene Abrechnungsgenehmigung der KV bzw. durch einen Verweis auf ihre Arztregisterakte bei der KV erledigen können, müssen Krankenhausärzte in der Regel den Nachweis zusätzlich vorlegen. Betroffen sind u. a. Leistungen aus dem Bereich der bildgebenden Diagnostik (z. B. Ultraschall, Strahlendiagnostik, MRT) oder Koloskopien. Eine Übersicht über alle bestehenden QS-Vereinbarungen ist auf der Seite der KBV zu finden: Krankenhausarzt Unterschrift des (wird durch Zeichnungs- Kooperationsvertrags 8 berechtigten des 3 Krankenhauses geleistet) Unterschrift auf der 3 3 Teilnahmeanzeige Vertragsarzt Approbations- und Ausnahme: Zugriff Facharzturkunde 3 bei bestehender des ELA 8 ggf. beglaubigt Ermächtigung auf KV-Akte möglich Nachweis über Fortbildungen der 3 3 letzten fünf Jahre Auszug aus Portal der Ärztekammer Nachweis der Expertise in der Behandlung von 3 3 Rheumapatienten Eigenerklärung über Entfernung zum Tätigkeitsort 3 3 der Teamleitung Qualifikationsnachweise Zugriff nach 135 Abs. 2 SGB V 3 8 des ELA (z. B. für Ultraschall, Röntgen, MRT) auf KV-Akte möglich

11 NOCH FRAGEN? VORTEILE EINER ASV-TEILNAHME Sie haben Fragen rund um die ASV? Vielleicht können wir Ihre Frage hier beantworten. Wenn nicht, nutzen Sie bitte die Kontaktmöglichkeiten auf der Rückseite der Broschüre! Ich, Labormediziner, habe meinen Tätigkeitsort weiter als 30 Minuten von der Teamleitung entfernt. Kann ich trotzdem an der ASV teilnehmen? Ja, die 30 Minuten-Regel bezieht sich nur auf Teammitglieder, die ihre Leistungen direkt am Patienten erbringen (also nicht Labor, Pathologie). Auch wenn im näheren Umkreis der Teamleitung keine entsprechende Fachrichtung verfügbar ist, kann der ELA Ausnahmen genehmigen. Viele Unterlagen, die der ELA im Rahmen der Anzeige anfordert, liegen für Vertragsärzte bei der zuständigen KV vor. Müssen diese trotzdem nochmals eingereicht werden? In der Regel nein. Vertragsärzte (auch ermächtigte Krankenhausärzte) können dem ELA per Kreuz auf der Anzeige Zugriff auf die KV-Arztakte geben. Dieses ist jedoch nur der Fall, wenn Sie im selben KV-Bezirk tätig sind, in dem auch die Anzeige beim ELA eingereicht wurden. Wirtschaftlich: 3 Vergütung der ASV-Leistungen außerhalb von Budgets zum Wert der Euro-Gebührenordnung 3 ASV-Verordnungen außerhalb der Richtgrößen 3 Abrechnung bestimmter neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUBs) 3 Ambulante Abrechnungsmöglichkeit für Krankenhäuser Strategisch: 3 Bildung von Kooperationen interdisziplinär und sektorenübergreifend 3 Positionierung als Fachexperte 3 Markenbildung des Teams im Bereich hochspezialisierter Versorgung Patientenversorgung: 3 Behebung der Unterversorgung in der Rheumatologie 3 Bestmögliche Vernetzung von Experten 3 Umfassende Patienteninformationen 3 Schnellere Therapieeinleitung durch frühere Diagnosestellung (auch Verdachtsfälle eingeschlossen) 11

12 12 DER BUNDESVERBAND ASV Der Verband tritt als fachgruppenübergreifende Interessensvertretung aller Ärzte aus Praxis und Klinik für die Förderung der ASV ein. Zudem informiert er seine Mitglieder über aktuelle Entwicklungen und stellt eine Vielzahl an Vordrucken und Formularen für die ASV-Anzeige zur Verfügung. Erfahren Sie mehr unter: Möchten Sie von diesen und weiteren Informationen profitieren? Werden Sie Mitglied: Diese Broschüre wurde ermöglicht durch Artikel-Nr.: IMPRESSUM BV ASV e. V. Vorstand: Dr. Axel Munte, Dr. Wolfgang Abenhardt, Sonja Froschauer Dr.-Max-Str. 21, Grünwald bei München Amtsgericht München VR , Steuernummer: 143/236/02191 Bildnachweise: fotolia: S. 1: stokkete, S. 3: narstudio, S. 4: DragonImages, S. 6: Robert Kneschke S. 8: Gina Sanders S. 9: jannoon028 Herstellung: CITYteam Stand: November 2017 Ergänzung zur Geschlechterneutralität: Alle Personen- und Funktionsbezeichnungen beziehen sich in gleicher Weise auf Frauen und Männer. Die alleinige Verwendung der männlichen Form an einigen Stellen dient der besseren Lesbarkeit des Textes. QUELLEN 116b SGB V in der Fassung des Krankenhausstrukturgesetzes ab Beschluss des G-BA vom zur Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V Anlage Ergänzung Buchstabe b (rheumatologische Erkrankungen)