Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.

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1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Postfach Hamburg Stempel Anzeige der Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Nach 2 Abs. 2 Satz 3 der ASV-Richtlinie sollen die kooperierenden Leistungserbringer die Teilnahme an der ASV gemeinsam anzeigen. Teil 1 (Seiten 1 bis 8) - Angaben zum interdisziplinären Team vom Teamleiter auszufüllen Teil 2 (Seiten 9 bis 11) - Mitglieder des interdisziplinären Teams von jedem Mitglied des Kernteams einzeln auszufüllen Teil 3 (Seiten 12 bis 13) - Hinzuzuziehende Fachärzte von jedem hinzuzuziehenden Facharzt einzeln auszufüllen Anlagen - Nachweise der fachlichen Qualifikationen von jedem Mitglied des Kernteams und hinzuzuziehenden Facharzt auszufüllen, sofern eine Leistung erbracht werden soll, für die es eine QS-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SBG V gibt. ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 1 von 13

2 Angaben zum Anzeigensteller Krankenhaus Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Interdisziplinäres Team Teamleitung: Teil 1 - für das interdisziplinäre Team und die hinzuzuziehenden Fachärzte auszufüllen Mitglieder des Kernteams: Hinweis: Reicht der Platz auf dieser Seite nicht aus, kopieren Sie diese bitte in ausreichender Anzahl. ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 2 von 13

3 Tätigkeitsort des interdisziplinären Teams Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Angaben zur Barrierefreiheit Bitte Zutreffendes ankreuzen. Praxisräume: Barrierefrei zugänglich Eingang sowie Zugang zu Empfang, Wartezimmer und Behandlungsraum: - stufenlos (Türschwelle max. 3cm hoch, Rampen mit max. 6% Steigung - Abstand zwischen Türen im Windfang mindestens 250 cm - kein verschlossener Nebeneingang Türen: - mindestens ein Flügel von mindestens 90 cm Breite Aufzug: - wenn vorhanden, dann Türbreite im geöffneten Zustand mindestens 90 cm, - Fahrstuhlkabine mindestens 110 cm breit und 140 cm tief, kein Lastenaufzug Bedingt barrierefrei zugänglich Eingang sowie Zugang zu Empfang, Wartezimmer und Behandlungsraum: - maximal eine Stufe, Rampen über 6% Steigung Türen: - mindestens ein Flügel von mindestens 70 cm Breite Aufzug: - wenn vorhanden, dann Türbreite im geöffneten Zustand mindestens 70 cm, Fahrstuhlkabine mindestens 70 cm breit und 90 cm tief Für gehbehinderte Patienten zugänglich - maximal drei aufeinanderfolgende Stufen mit Handlauf - Sitzgelegenheiten in Anmelde- und Wartezonen Praxisräume WC: Barrierefreies WC vorhanden - für Rollstuhlfahrer links und/oder rechts anfahrbar - Bewegungsraum neben WC mindestens 95 cm - Haltegriffe - Bewegungsfläche vor dem WC mindestens 150 x 150 cm - Türen öffnen nach aussen, Breite mindestens 90 cm - Notruf vorhanden Bedingt barrierefreies WC nicht vorhanden Bedingt barrierefreies WC vorhanden - für Rollstuhlfahrer links und/oder rechts anfahrbar, Türen öffnen nach außen, Breite mindestens 70 cm Parkplatz: Behindertenparkplatz vorhanden - Breite mind. 3,50 m, Bordsteine abgesenkt Parkplatz vorhanden - mit reservierten Plätzen für Besucher der Praxis ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 3 von 13

4 Hinzuzuziehende Fachärzte Hinweis: Reicht der Platz auf dieser Seite nicht aus, kopieren Sie diese bitte in ausreichender Anzahl. Augenheilkunde Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 4 von 13

5 Neurologie Pathologie Laboratoriumsmedizin Radiologie ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 5 von 13

6 Sächliche und organisatorische Anforderungen Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen. Physiotherapie: soziale Dienste: Behandlung der Patienten Die Behandlung orientiert sich an medizinisch wissenschaftlich anerkannten und qualitativ hochwertigen Leitlinien, die auf der jeweils besten verfügbaren Evidenz basieren. Ja Nein Dokumentationssystem Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher. Die Dokumentation ermöglicht eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung. Ja Nein Die Teammitglieder verfügen gemäß 3 Abs. 5 Satz 1 der G-BA-Richtlinie über ausreichende Erfahrung für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Ja Nein Die Anzahl der im Vorjahr durch das Kernteam behandelten Patienten mit Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose beträgt: Bitte fügen Sie eine anonymisierte Einzelauflistung der Fälle / der von Ihnen im Vorjahr behandelten Patienten mit einer eindeutigen identifizierbaren Patientennummer und den entsprechenden ICD-10-Codes Ihrer Anzeige bei. Hinweis: Ausnahmen von der Mindestmenge sind zulässig, soweit die Mindestmenge bis zu einer Dauer von 2 Jahren um höchstens 50% unterschritten wird und konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie im Folgejahr erfüllt wird. Wenn dieses zutrifft, ist Ihrer Anzeige eine Begründung für das Unterschreiten der Mindestmenge beizufügen. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 6 von 13

7 Bestätigungen Mir ist bekannt, dass die Anzeigepflicht gegenüber dem erweiterten Landesausschuss besteht: für die Erfüllung sämtlicher Anforderungen und Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V, bei Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V oder durch Beendigung der Berechtigung stationäre Leistungen für die Erkrankung zu erbringen, bei Ausscheiden eines Mitglieds des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen, bei Vertretung eines Teammitglieds für länger als eine Woche, bei Benennung eines neuen Mitglieds innerhalb von sechs Monaten, sofern das ausscheidende Mitglied zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen erforderlich ist und die Sicherstellung der Versorgung durch eine Vertretung bis zur Benennung eines neuen Mitglieds zu erfolgen hat. Mir ist darüber hinaus bekannt, dass: Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung können entsprechend dem Stand ihrer Weiterbildung unter der Verantwortung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds des interdisziplinären Teams zur Durchführung ärztlicher Tätigkeiten in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung einbezogen werden (es gilt der Facharztstandard), die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen dürfen sie nicht erbringen. hinsichtlich der fachlichen Befähigung die Qualitätsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend gelten. nachfolgendes Überweisungserfordernis besteht: Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach vier Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich. Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht keine Überweisungserfordernis. Die Überweisung kann aufgrund einer Verdachtsdiagnose oder zur Chemoprophylaxe / Chemoprävention erfolgen. der erweiterte Landesausschuss nach 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V berechtigt ist, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. die Mitglieder des interdisziplinären Teams regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teilnehmen. Unterschrift der Teamleitung ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 7 von 13

8 Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass: der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und untersuchung behindertengerecht sind. der Inhalt und die Bestimmungen der ASV-Richtlinie inklusive der Konkretisierungen zur Tuberkulose (TBC)/ atypischer Mykobakteriose bekannt sind. sich der Leistungsumfang nach dem Appendix zur Konkretisierung zur Tuberkulose (TBC )/ atypischer Mykobakteriose in der jeweils gültigen Fassung sowie 5 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL richtet. die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen werden (es gilt der Facharztstatus). eine eventuelle Vertretung der Mitglieder nur durch Fachärztinnen und Fachärzte erfolgt, welche die in der Richtlinie zur spezialfachärztlichen Versorgung und deren Anlage 2a "Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose" normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen. die Mitglieder des interdisziplinären Teams über ausreichende Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten des spezialfachärztlichen Versorgungsbereichs verfügen. alle Teammitglieder die Anzeige zur Kenntnis genommen haben und die ASV reglungskonform umgesetzt wird. die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ihre Zustimmung erteilt haben. Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution, zur HIV/AIDS-Behandlung bestehen. Unterschrift der Teamleitung ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 8 von 13

9 Teil 2 - Mitglieder des interdisziplinären Teams - von den einzelnen Ärzten auszufüllen Geburtstdatum LANR - sofern vorhanden - Privatanschrift PLZ Ort Telefon privat Mobiltelefon Angaben zum Tätigkeitsort Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Telefon Fax Institutskennzeichen des Krankenhauses oder Betriebsstättennummer MVZ Die Behandlung der ASV-Patienten erfolgt zu folgenden Zeiten am Tätigkeitsort der Teamleitung: Vormittag Nachmittag von bis von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Ich erbringe an immobile Apparate gebundene Leistungen bzw. untersuche entnommenes Untersuchungsmaterial. Ja Nein Die Entfernung zum Tätigkeitsort der Teamleitung beträgt Minuten. Die räumliche Trennung von Patienten mit offener TBC bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet: Ja Nein ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 9 von 13

10 Fachliche Befähigung des interdisziplinären Teammitglieds Hinweis: Nach Anlage 2a) der ASV-Richtlinie "Tuberkulose und atypische Mykobakteriose" gelten hinsichtlich der fachlichen Befähigungen, der Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigungen, den appartiven, organisatorischen, räumlichen Voraussetzungen sowie der Überprüfung der Hygienequalität die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend. Ich beabsichtige im Rahmen der ASV folgende Leistungen zu erbringen, für die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V gelten: Fachliche Voraussetzungen erfüllt KV-Genehmigung vorhanden Bestimmung otoakustischer Emissionen - Tuberkulose Ja Nein Ja Nein Computertomographische Leistungen Ja Nein Ja Nein Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen Ja Nein Ja Nein aus dem Kapitel 32.3 EBM Erbringung von ambulanten Operationen (nicht von Ja Nein Ja Nein Krankenhäusern auszufüllen) Leistungen der allgemeinen Kernspintomographie Ja Nein Ja Nein Leistungen der Koloskopie Ja Nein Ja Nein Leistungen der radiologischen Diagnostik Ja Nein Ja Nein Ultraschalldiagnostische Leistungen Ja Nein Ja Nein Sofern Sie im Rahmen der ASV eine dieser Leistungen erbringen möchten, füllen Sie bitte das entsprechende Formular "Nachweis der fachlichen Befähigung" für die jeweilige Leistung aus. Diese finden Sie auf der Homepage der KVH unter Formulare, dort unter dem Stichtwort ASV. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 10 von 13

11 Bitte fügen Sie Kopien der Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung zum Verbleib in der Geschäftsstelle bei. Soweit ich im Arztregister eingetragen bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg einen aktuellen Arztregisterauszug anfordert und der Anzeige beifügt. Die Beifügung von Kopien der Urkunden entfällt damit. Unterschrift des Teamleitungs Ich bevollmächtige den Teamleiter des ASV-Teams, Herrn/Frau erweiterten Landesausschuss durchzuführen., das Anzeigeverfahren beim Unterschrift des Teammitglieds Hiermit erkläre ich mich mit dem Datenaustausch zwischen dem erweiterten Landesausschuss und der ASV-Servicestelle auf Bundesebene einverstanden. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 11 von 13

12 Teil 3 - Hinzuzuziehende Fachärzte - von den einzelnen Ärzten auszufüllen Geburtstdatum LANR - sofern vorhanden - Angaben zum Tätigkeitsort Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Telefon Fax Institutskennzeichen des Krankenhauses oder Betriebsstättennummer MVZ Die Entfernung zum Tätigkeitsort der Teamleitung beträgt Minuten. Die räumliche Trennung von Patienten mit offener TBC bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet: Ja Nein Ich bevollmächtige den Teamleiter des ASV-Teams, Herrn/Frau erweiterten Landesausschuss durchzuführen., das Anzeigeverfahren beim Unterschrift des Teammitglieds Hiermit erkläre ich mich mit dem Datenaustausch zwischen dem erweiterten Landesausschuss und der ASV-Servicestelle auf Bundesebene einverstanden. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 12 von 13

13 Fachliche Befähigung des hinzuzuziehenden Arztes Hinweis: Nach Anlage 2a) der ASV-Richtlinie "Tuberkulose und atypische Mykobakteriose" gelten hinsichtlich der fachlichen Befähigungen, der Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigungen, den appartiven, organisatorischen, räumlichen Voraussetzungen sowie der Überprüfung der Hygienequalität die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend. Ich beabsichtige im Rahmen der ASV folgende Leistungen zu erbringen, für die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V gelten: Fachliche Voraussetzungen erfüllt KV-Genehmigung vorhanden Bestimmung otoakustischer Emissionen - Tuberkulose Ja Nein Ja Nein Computertomographische Leistungen Ja Nein Ja Nein Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen Ja Nein Ja Nein aus dem Kapitel 32.3 EBM Erbringung von ambulanten Operationen (nicht von Ja Nein Ja Nein Krankenhäusern auszufüllen) Leistungen der allgemeinen Kernspintomographie Ja Nein Ja Nein Leistungen der Koloskopie Ja Nein Ja Nein Leistungen der radiologischen Diagnostik Ja Nein Ja Nein Ultraschalldiagnostische Leistungen Ja Nein Ja Nein Sofern Sie im Rahmen der ASV eine dieser Leistungen erbringen möchten, füllen Sie bitte das entsprechende Formular "Nachweis der fachlichen Befähigung" für die jeweilige Leistung aus. Diese finden Sie auf der Homepage der KVH unter Formulare, dort unter dem Stichtwort ASV. Unterschrift des hinzuzuziehenden Facharztes Bitte fügen Sie Kopien der Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung zum Verbleib in der Geschäftsstelle bei. Soweit ich im Arztregister eingetragen bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg einen aktuellen Arztregisterauszug anfordert und deranzeige beifügt. Die Beifügung von Kopien der Urkunden entfällt damit. Unterschrift des hinzuzuziehenden Facharztes ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 13 von 13