Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
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- Karola Voss
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1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Postfach Hamburg Stempel Anzeige der Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116b SGB V Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Nach 2 Abs. 2 Satz 3 der ASV-Richtlinie sollen die kooperierenden Leistungserbringer die Teilnahme an der ASV gemeinsam anzeigen. Teil 1 (Seiten 1 bis 8) - Angaben zum interdisziplinären Team vom Teamleiter auszufüllen Teil 2 (Seiten 9 bis 11) - Mitglieder des interdisziplinären Teams von jedem Mitglied des Kernteams einzeln auszufüllen Teil 3 (Seiten 12 bis 13) - Hinzuzuziehende Fachärzte von jedem hinzuzuziehenden Facharzt einzeln auszufüllen Anlagen - Nachweise der fachlichen Qualifikationen von jedem Mitglied des Kernteams und hinzuzuziehenden Facharzt auszufüllen, sofern eine Leistung erbracht werden soll, für die es eine QS-Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SBG V gibt. ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 1 von 13
2 Angaben zum Anzeigensteller Krankenhaus Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Interdisziplinäres Team Teamleitung: Teil 1 - für das interdisziplinäre Team und die hinzuzuziehenden Fachärzte auszufüllen Mitglieder des Kernteams: Hinweis: Reicht der Platz auf dieser Seite nicht aus, kopieren Sie diese bitte in ausreichender Anzahl. ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 2 von 13
3 Tätigkeitsort des interdisziplinären Teams Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Angaben zur Barrierefreiheit Bitte Zutreffendes ankreuzen. Praxisräume: Barrierefrei zugänglich Eingang sowie Zugang zu Empfang, Wartezimmer und Behandlungsraum: - stufenlos (Türschwelle max. 3cm hoch, Rampen mit max. 6% Steigung - Abstand zwischen Türen im Windfang mindestens 250 cm - kein verschlossener Nebeneingang Türen: - mindestens ein Flügel von mindestens 90 cm Breite Aufzug: - wenn vorhanden, dann Türbreite im geöffneten Zustand mindestens 90 cm, - Fahrstuhlkabine mindestens 110 cm breit und 140 cm tief, kein Lastenaufzug Bedingt barrierefrei zugänglich Eingang sowie Zugang zu Empfang, Wartezimmer und Behandlungsraum: - maximal eine Stufe, Rampen über 6% Steigung Türen: - mindestens ein Flügel von mindestens 70 cm Breite Aufzug: - wenn vorhanden, dann Türbreite im geöffneten Zustand mindestens 70 cm, Fahrstuhlkabine mindestens 70 cm breit und 90 cm tief Für gehbehinderte Patienten zugänglich - maximal drei aufeinanderfolgende Stufen mit Handlauf - Sitzgelegenheiten in Anmelde- und Wartezonen Praxisräume WC: Barrierefreies WC vorhanden - für Rollstuhlfahrer links und/oder rechts anfahrbar - Bewegungsraum neben WC mindestens 95 cm - Haltegriffe - Bewegungsfläche vor dem WC mindestens 150 x 150 cm - Türen öffnen nach aussen, Breite mindestens 90 cm - Notruf vorhanden Bedingt barrierefreies WC nicht vorhanden Bedingt barrierefreies WC vorhanden - für Rollstuhlfahrer links und/oder rechts anfahrbar, Türen öffnen nach außen, Breite mindestens 70 cm Parkplatz: Behindertenparkplatz vorhanden - Breite mind. 3,50 m, Bordsteine abgesenkt Parkplatz vorhanden - mit reservierten Plätzen für Besucher der Praxis ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 3 von 13
4 Hinzuzuziehende Fachärzte Hinweis: Reicht der Platz auf dieser Seite nicht aus, kopieren Sie diese bitte in ausreichender Anzahl. Augenheilkunde Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 4 von 13
5 Neurologie Pathologie Laboratoriumsmedizin Radiologie ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 5 von 13
6 Sächliche und organisatorische Anforderungen Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen. Physiotherapie: soziale Dienste: Behandlung der Patienten Die Behandlung orientiert sich an medizinisch wissenschaftlich anerkannten und qualitativ hochwertigen Leitlinien, die auf der jeweils besten verfügbaren Evidenz basieren. Ja Nein Dokumentationssystem Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher. Die Dokumentation ermöglicht eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung. Ja Nein Die Teammitglieder verfügen gemäß 3 Abs. 5 Satz 1 der G-BA-Richtlinie über ausreichende Erfahrung für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Ja Nein Die Anzahl der im Vorjahr durch das Kernteam behandelten Patienten mit Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose beträgt: Bitte fügen Sie eine anonymisierte Einzelauflistung der Fälle / der von Ihnen im Vorjahr behandelten Patienten mit einer eindeutigen identifizierbaren Patientennummer und den entsprechenden ICD-10-Codes Ihrer Anzeige bei. Hinweis: Ausnahmen von der Mindestmenge sind zulässig, soweit die Mindestmenge bis zu einer Dauer von 2 Jahren um höchstens 50% unterschritten wird und konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie im Folgejahr erfüllt wird. Wenn dieses zutrifft, ist Ihrer Anzeige eine Begründung für das Unterschreiten der Mindestmenge beizufügen. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 6 von 13
7 Bestätigungen Mir ist bekannt, dass die Anzeigepflicht gegenüber dem erweiterten Landesausschuss besteht: für die Erfüllung sämtlicher Anforderungen und Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V, bei Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V oder durch Beendigung der Berechtigung stationäre Leistungen für die Erkrankung zu erbringen, bei Ausscheiden eines Mitglieds des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen, bei Vertretung eines Teammitglieds für länger als eine Woche, bei Benennung eines neuen Mitglieds innerhalb von sechs Monaten, sofern das ausscheidende Mitglied zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen erforderlich ist und die Sicherstellung der Versorgung durch eine Vertretung bis zur Benennung eines neuen Mitglieds zu erfolgen hat. Mir ist darüber hinaus bekannt, dass: Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung können entsprechend dem Stand ihrer Weiterbildung unter der Verantwortung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds des interdisziplinären Teams zur Durchführung ärztlicher Tätigkeiten in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung einbezogen werden (es gilt der Facharztstandard), die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen dürfen sie nicht erbringen. hinsichtlich der fachlichen Befähigung die Qualitätsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend gelten. nachfolgendes Überweisungserfordernis besteht: Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach vier Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich. Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht keine Überweisungserfordernis. Die Überweisung kann aufgrund einer Verdachtsdiagnose oder zur Chemoprophylaxe / Chemoprävention erfolgen. der erweiterte Landesausschuss nach 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V berechtigt ist, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. die Mitglieder des interdisziplinären Teams regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teilnehmen. Unterschrift der Teamleitung ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 7 von 13
8 Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass: der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und untersuchung behindertengerecht sind. der Inhalt und die Bestimmungen der ASV-Richtlinie inklusive der Konkretisierungen zur Tuberkulose (TBC)/ atypischer Mykobakteriose bekannt sind. sich der Leistungsumfang nach dem Appendix zur Konkretisierung zur Tuberkulose (TBC )/ atypischer Mykobakteriose in der jeweils gültigen Fassung sowie 5 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL richtet. die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen werden (es gilt der Facharztstatus). eine eventuelle Vertretung der Mitglieder nur durch Fachärztinnen und Fachärzte erfolgt, welche die in der Richtlinie zur spezialfachärztlichen Versorgung und deren Anlage 2a "Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose" normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen. die Mitglieder des interdisziplinären Teams über ausreichende Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten des spezialfachärztlichen Versorgungsbereichs verfügen. alle Teammitglieder die Anzeige zur Kenntnis genommen haben und die ASV reglungskonform umgesetzt wird. die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ihre Zustimmung erteilt haben. Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution, zur HIV/AIDS-Behandlung bestehen. Unterschrift der Teamleitung ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 8 von 13
9 Teil 2 - Mitglieder des interdisziplinären Teams - von den einzelnen Ärzten auszufüllen Geburtstdatum LANR - sofern vorhanden - Privatanschrift PLZ Ort Telefon privat Mobiltelefon Angaben zum Tätigkeitsort Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Telefon Fax Institutskennzeichen des Krankenhauses oder Betriebsstättennummer MVZ Die Behandlung der ASV-Patienten erfolgt zu folgenden Zeiten am Tätigkeitsort der Teamleitung: Vormittag Nachmittag von bis von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Ich erbringe an immobile Apparate gebundene Leistungen bzw. untersuche entnommenes Untersuchungsmaterial. Ja Nein Die Entfernung zum Tätigkeitsort der Teamleitung beträgt Minuten. Die räumliche Trennung von Patienten mit offener TBC bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet: Ja Nein ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 9 von 13
10 Fachliche Befähigung des interdisziplinären Teammitglieds Hinweis: Nach Anlage 2a) der ASV-Richtlinie "Tuberkulose und atypische Mykobakteriose" gelten hinsichtlich der fachlichen Befähigungen, der Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigungen, den appartiven, organisatorischen, räumlichen Voraussetzungen sowie der Überprüfung der Hygienequalität die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend. Ich beabsichtige im Rahmen der ASV folgende Leistungen zu erbringen, für die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V gelten: Fachliche Voraussetzungen erfüllt KV-Genehmigung vorhanden Bestimmung otoakustischer Emissionen - Tuberkulose Ja Nein Ja Nein Computertomographische Leistungen Ja Nein Ja Nein Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen Ja Nein Ja Nein aus dem Kapitel 32.3 EBM Erbringung von ambulanten Operationen (nicht von Ja Nein Ja Nein Krankenhäusern auszufüllen) Leistungen der allgemeinen Kernspintomographie Ja Nein Ja Nein Leistungen der Koloskopie Ja Nein Ja Nein Leistungen der radiologischen Diagnostik Ja Nein Ja Nein Ultraschalldiagnostische Leistungen Ja Nein Ja Nein Sofern Sie im Rahmen der ASV eine dieser Leistungen erbringen möchten, füllen Sie bitte das entsprechende Formular "Nachweis der fachlichen Befähigung" für die jeweilige Leistung aus. Diese finden Sie auf der Homepage der KVH unter Formulare, dort unter dem Stichtwort ASV. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 10 von 13
11 Bitte fügen Sie Kopien der Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung zum Verbleib in der Geschäftsstelle bei. Soweit ich im Arztregister eingetragen bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg einen aktuellen Arztregisterauszug anfordert und der Anzeige beifügt. Die Beifügung von Kopien der Urkunden entfällt damit. Unterschrift des Teamleitungs Ich bevollmächtige den Teamleiter des ASV-Teams, Herrn/Frau erweiterten Landesausschuss durchzuführen., das Anzeigeverfahren beim Unterschrift des Teammitglieds Hiermit erkläre ich mich mit dem Datenaustausch zwischen dem erweiterten Landesausschuss und der ASV-Servicestelle auf Bundesebene einverstanden. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 11 von 13
12 Teil 3 - Hinzuzuziehende Fachärzte - von den einzelnen Ärzten auszufüllen Geburtstdatum LANR - sofern vorhanden - Angaben zum Tätigkeitsort Anschrift Praxis / Krankenhaus / MVZ PLZ Ort Telefon Fax Institutskennzeichen des Krankenhauses oder Betriebsstättennummer MVZ Die Entfernung zum Tätigkeitsort der Teamleitung beträgt Minuten. Die räumliche Trennung von Patienten mit offener TBC bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet: Ja Nein Ich bevollmächtige den Teamleiter des ASV-Teams, Herrn/Frau erweiterten Landesausschuss durchzuführen., das Anzeigeverfahren beim Unterschrift des Teammitglieds Hiermit erkläre ich mich mit dem Datenaustausch zwischen dem erweiterten Landesausschuss und der ASV-Servicestelle auf Bundesebene einverstanden. Unterschrift des Teammitglieds ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 12 von 13
13 Fachliche Befähigung des hinzuzuziehenden Arztes Hinweis: Nach Anlage 2a) der ASV-Richtlinie "Tuberkulose und atypische Mykobakteriose" gelten hinsichtlich der fachlichen Befähigungen, der Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigungen, den appartiven, organisatorischen, räumlichen Voraussetzungen sowie der Überprüfung der Hygienequalität die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V entsprechend. Ich beabsichtige im Rahmen der ASV folgende Leistungen zu erbringen, für die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V gelten: Fachliche Voraussetzungen erfüllt KV-Genehmigung vorhanden Bestimmung otoakustischer Emissionen - Tuberkulose Ja Nein Ja Nein Computertomographische Leistungen Ja Nein Ja Nein Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen Ja Nein Ja Nein aus dem Kapitel 32.3 EBM Erbringung von ambulanten Operationen (nicht von Ja Nein Ja Nein Krankenhäusern auszufüllen) Leistungen der allgemeinen Kernspintomographie Ja Nein Ja Nein Leistungen der Koloskopie Ja Nein Ja Nein Leistungen der radiologischen Diagnostik Ja Nein Ja Nein Ultraschalldiagnostische Leistungen Ja Nein Ja Nein Sofern Sie im Rahmen der ASV eine dieser Leistungen erbringen möchten, füllen Sie bitte das entsprechende Formular "Nachweis der fachlichen Befähigung" für die jeweilige Leistung aus. Diese finden Sie auf der Homepage der KVH unter Formulare, dort unter dem Stichtwort ASV. Unterschrift des hinzuzuziehenden Facharztes Bitte fügen Sie Kopien der Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzbezeichnung zum Verbleib in der Geschäftsstelle bei. Soweit ich im Arztregister eingetragen bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg einen aktuellen Arztregisterauszug anfordert und deranzeige beifügt. Die Beifügung von Kopien der Urkunden entfällt damit. Unterschrift des hinzuzuziehenden Facharztes ela Anzeige ASV Tuberkulose (AR) 12/01/2015 Seite 13 von 13
Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Stempel Anzeige der Teilnahme an der
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Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße 22 19057 Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen
Merkblatt für einen Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Raffaela Bamberg 0221 7763-6512 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Johanna Erpelding 0221 7763-6518 0221 7763-6500 Sedanstr.
zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-533 Fax: 04551/883-7533 email: christine.sancion@kvsh.de ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen der Mamma im Rahmen der
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg
Faxnummer: 040 22802-420 - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - WB-Befugnis vorhanden lt. akt. Liste ÄKH Ja Nein WBA erfüllt Voraussetzung Ja Nein MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister
Anzeigeformular zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116 b SGB V
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Westfalen-Lippe c/o KVWL Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Anzeigeformular zur Teilnahme an der ambulanten
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von Laboratoriums-Untersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Richtlinien
Anzeigeformular zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116 b SGB V
Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Westfalen-Lippe c/o KVWL Robert-Schimrigk-Str. 4-6 44141 Dortmund Anzeigeformular zur Teilnahme an der ambulanten
zur Änderung der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln einerseits und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R.,
Antrag auf Anstellung eines Psychotherapeuten bei einem Vertragspsychotherapeuten / in einem MVZ
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V
Rahmenvereinbarung 1 für Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V 1 Anwendungsbereich (1) Die nachstehenden Regelungen enthalten für den vertraglich geregelten Bereich der Qualitätssicherung
Teilnahmeerklärung. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Teilnahmeerklärung am Vertrag über die strukturelle und finanzielle Förderung der ambulanten Behandlung von Patienten
Name, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen kardiorespiratorischen
Antrag auf Umwandlung einer eingeschränkten Zulassung in eine Vollzulassung
Zulassungsausschuss für Ärzte - Hamburg - Postfach 76 06 20 22056 Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet.
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Inhalt: D. Berücksichtigung medizinischer Erfordernisse... 3 E. Fachkunde... 3 F. Genehmigungsverfahren... 3 Anhang (zu Abschnitt E)(vom )...
Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung Stand 1. Januar 2015 Inhalt: D. Berücksichtigung
Frankfurt a.m., 14. Mai 2014
Gesundheitspolitischen Forum des Fördervereins für ärztliche Fortbildung e.v. in Zusammenarbeit mit der KV Hessen, der LÄK Hessen und der AG Zukunft im Gesundheitswesen Frankfurt a.m., 14. Mai 2014 Ambulante
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für angestellte Ärzte) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) LANR: LANR:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung
Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis
Antrag Diabetologische Schwerpunktpraxis Bereich QS/QM Stand 01.03.2016 QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5 Antrag auf Anerkennung als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Nach der Diabetes-Vereinbarung zwischen
Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie
KV RLP RZ Trier Postfach 2308 54213 Trier Abteilung Qualitätssicherung E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Fax 0261 39002-170 Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/791356 Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen
Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b SGB V - Gynäkologische Tumoren - (Für Ihre Unterlagen bestimmt)
Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b SGB V - Gynäkologische Tumoren - (Für Ihre Unterlagen bestimmt) Der Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen
Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)
Postfach 80 06 08 70506 Stuttgart Geschäftsstelle: Albstadtweg 11 Telefon 0711 / 7875-3280 Eingang: ASV-Nummer (falls vorhanden): Aktenzeichen: Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
% einer Vollzeitbeschäftigung. Die Stundenzahl im Falle einer Vollzeitbeschäftigung
Faxnummer: 040 22802-420 - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - WB-Befugnis vorhanden lt. akt. Liste ÄKH Ja Nein WBA erfüllt Voraussetzung MA Kürzel Ja Nein Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. zur Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Konkretisierung der Diagnostik und Versorgung von Patienten mit angeborenen Skelettsystemfehlbildungen,
Vereinbarung. vom 8. September (Anlagen zum BMV [3])
Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung) vom 8. September 1994 (Anlagen zum BMV [3]) Stand
Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen)
- 1 - Antrag auf Veränderung bzgl. eines MVZ (Bitte vollständig und in Großbuchstaben ausfüllen) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Zulassungsausschuss für Ärzte und Zulassungsausschuss/Psychotherapie
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung
Dialyse-Antrag LANR: BSNR: Straße:... PLZ/Ort:... Telefon:... Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): ...
HAUPTSTELLE Ansprechpartner: Andrea Ruda Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8450 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-8160 E-Mail: qs-dialyse@kvno.de Ansprechpartner: Andrea Schween Telefon:
Name, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.
Richtlinie. des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V (Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V - ASV-RL) in der Fassung
Antrag. Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ärztlichen Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Chance für elektronische Vernetzung
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Chance für elektronische Vernetzung Sonja Froschauer Bundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung e.v. 14. April 2015 Inhalt Eckpunkte der ASV Der Weg
Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der
Name, Vorname, Titel LANR. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
Bitte zurücksenden an! Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-420, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen
W I C H T I G E H I N W E I S E Z U M A N T R A G
Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns CoC Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Arztadresse/-stempel Antrag eines Facharztes für Innere Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen. Europa-Allee Frankfurt
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Substitutionsgestützte Behandlung
Ärztliche Bereitschaftsdienstordnung
Ärztliche Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 21. November 2015 1 Grundsätze 1) Zur Sicherstellung
Start in ein neues Versorgungskonzept
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Start in ein neues Versorgungskonzept KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG NIEDERSACHSEN ASV: Start für ein neues Versorgungskonzept Am 1. April 2014 startet ein
Wir bitten die o.g. Felder vollständig auszufüllen, da nur so eine abschließende Antragsbearbeitung möglich ist.
Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung zum Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Die Beschäftigung
Antrag. auf Anerkennung als Belegarzt
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Anerkennung als Belegarzt 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber,
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen in der Strahlentherapie (einschl. Bestrahlungsplanung)
Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Telefon (030) 31003-667, Fax (030) 31003-730 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen