Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung nach 106a Abs. 5 SGB V

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1 Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung nach 106a Abs. 5 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt, Doctor-Eisenbart-Ring 2, Magdeburg - nachfolgend KVSA genannt - und der AOK Sachsen-Anhalt, Lüneburger Straße 4, dem BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Sachsen-Anhalt, Universitätsplatz 12, dem IKK-Landesverband Sachsen-Anhalt, Umfassungsstraße 85, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung, Hoppegartener Straße 100, Hönow, der Knappschaft, Verwaltungsstelle Cottbus August-Bebel-Straße 85, Cottbus, dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Landesvertretung Sachsen-Anhalt, Schleinufer 12, und dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Landesvertretung Sachsen-Anhalt, Schleinufer 12, nachfolgend Krankenkassen genannt-

2 Präambel Mit diesem Vertrag vereinbaren KVSA und Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach 106a Abs. 2 bis 4 SGB V. Bestandteil dieses Vertrages sind die von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbarten Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen gemäß 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V in der jeweils gültigen Form (nachfolgend: Richtlinien). Soweit sich diese Vereinbarung auf Vertragsärzte bezieht, gilt sie für Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen sowie Medizinische Versorgungszentren und dort tätige Ärzte entsprechend, soweit nicht ausdrücklich Abweichendes geregelt ist. Teil A Abrechnungsprüfung durch die KVSA ( 106a Abs. 2 SGB V) 1 Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen (1) Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen erfolgt quartalsweise und umfasst die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung und die formal richtige Abrechnung nach den in den 4 und 6 der Richtlinien festgelegten Kriterien (Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit). (2) Für die Durchführung der Prüfung nach Abs. 1 sowie etwaige sachlich-rechnerische Richtigstellungen ist die KVSA zuständig. Dies gilt auch für die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen als Folge einer Plausibilitätsprüfung nach 2 Abs Plausibilitätsprüfung (1) Die KVSA prüft die Plausibilität aller vertragsärztlichen Abrechnungen inklusive Sachkosten. Der Inhalt dieser Prüfung richtet sich nach den 7-12 der Richtlinie. (2) Ergeben die Prüfungen nach Absatz 1 Abrechnungsauffälligkeiten, werden ergänzende Plausibilitätsprüfungen nach der Maßgabe des 12 der Richtlinien durchgeführt. (3) Die KVSA ist zuständig für die Stichprobenprüfung gemäß 10 Abs. 1 der Richtlinie. Zu 10 Abs. 2 der Richtlinien verständigen sich die Vertragspartner ggf. gesondert. Die KVSA regelt das Verfahren der Plausibilitätsprüfung und das Verfahren der Prüfung der sich aus der Plausibilitätsprüfung ergebenen Abrechnungsauffälligkeiten in der Verfahrensordnung in der jeweils gültigen Fassung.

3 Teil B Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen ( 106a Abs. 3 SGB V) 1 Sachlich-rechnerische Prüfung der Abrechnung Unbeschadet der rechnerischen und sachlichen Prüfung der Abrechnung nach Teil A können die Krankenkassen Anträge auf sachliche und rechnerische Berichtigung innerhalb von 6 Monaten nach Zugang der vollständigen und korrekten Daten im Rahmen des Datenträgeraustausches Ärzte gemäß 295 SGB V bei der KVSA stellen (Anlage). Die Berichtigungsanträge sind von der KVSA i. d. R. innerhalb von 6 Monaten nach Zugang zu bearbeiten. In den Ausnahmefällen, in denen die Frist nicht einhaltbar ist, informiert die KVSA den Antragssteller rechtzeitig vor Ablauf der Frist über den Sachstand. Die Bearbeitung dieser Ausnahmefälle hat spätestens 12 Monate nach Antragsstellung abschließend zu erfolgen. 2 Zuständigkeit für die Prüfung Zuständig für die Prüfungen der Abrechnung der Vertragsärzte sind die Krankenkassen. Abweichend von Satz 1 können diese ihre Aufgaben auf ihre Verbände oder auf die KVSA oder auf Dritte übertragen. 3 Prüfungsumfang Das Nähere zur Prüfung gemäß 16 und 17 der Richtlinie regeln die Krankenkassen in einer Verfahrensordnung.

4 Teil C Gemeinsame Vorschriften 1 Beantragung von Prüfungen (1) Die Krankenkassen oder ihre Verbände sowie die Kassenärztliche Vereinigung können, sofern dazu Veranlassung besteht, gegenseitig gezielte Prüfungen der Abrechnung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gem. 106 a SGB V beantragen (Anlage). (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen können nach der jeweiligen Verfahrensordnung bei vermuteter Unwirtschaftlichkeit die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V beantragen. 2 Gegenseitige Informationspflicht der Vertragspartner (1) Die gegenseitigen Unterrichtungs- und Informationspflichten sowie die Abstimmung möglicher Maßnahmen ergeben sich gemäß 13 Abs. 3 und 18 der Richtlinie. (2) Um die Informationspflichten über die durchgeführten Maßnahmen zu erfüllen, unterrichten sich die Vertragspartner gegenseitig halbjährlich im Rahmen der Plausibilitätsprüfung über die Ergebnisse. Die Ergebnisse sind spätestens 8 Wochen nach Halbjahresende gegenseitig zur Verfügung zu stellen. Innerhalb von 8 Wochen nach Datenübermittlung findet zu den Ergebnissen unter Beteiligung aller Vertragspartner ein Beratungsgespräch statt. Die Vertragspartner können einvernehmlich auf das Beratungsgespräch verzichten. 3 Salvatorische Klausel Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam sein, berührt diese nicht die Gültigkeit der Vereinbarung insgesamt. Die Vertragspartner treffen in diesem Fall zeitnah eine Regelung, die dem Sinn und Zweck dieser Vereinbarung am nächsten kommt. 4 In-Kraft-Treten und Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt mit Wirkung zum in Kraft und gilt für die Prüfung der ab dem 2. Quartal 2005 abgerechneten Leistungen. (2) Diese Vereinbarung kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Kündigungen bedürfen der Schriftform. (3) Bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung gilt diese Vereinbarung weiter. den

5 Anlage zur Plausibilitätsvereinbarung zwischen der KVSA und den Verbänden der Krankenkassen vom Antrag zur Durchführung der Prüfung der Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gem. 106 a SGB V Antragsteller: Abrechnungsquartal: Leistungserbringer: Vertragsarztnummer: Prüfanlass: beantragte Prüfung: Beweismittel/ Benennung der Vorschrift, gegen die ein Verstoß vermutet wird: Ort, Datum Stempel/Unterschrift

6 Unterschriftsseite zur Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung nach 106a Abs. 5 SGB V Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt Die Gesundheitskasse BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Sachsen-Anhalt IKK Landesverband Sachsen-Anhalt Hönow, Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung, Cottbus, Knappschaft, Verwaltungsstelle Cottbus Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

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