Vereinbarung. zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex (IVOM-Vereinbarung) zwischen

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1 Vereinbarung zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex (IVOM-Vereinbarung) zwischen der AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. vertreten durch den Vorstand, dieser hier vertreten durch Frau Andrea Epkes Sternplatz 7, Dresden dem BKK Landesverband Mitte Siebstraße Hannover der IKK classic der Knappschaft, Regionaldirektion Chemnitz der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland im Folgenden Krankenkassen genannt und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen vertreten durch den Vorstand, Herrn Dr. med. Klaus Heckemann, im Folgenden KV Sachsen genannt - mit Wirkung ab 1. Juli

2 Anlagen: Anlage 1 Übersicht der Abrechnungsmodalitäten IVOM Anlage 2a Behandlung der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) Anlage 2b Behandlung des Makulaödems als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses Anlage 2c Behandlung des diabetischen Makulaödem (DMÖ) Anlage 2d Behandlung der nichtinfektiösen Uveitis posterior Anlage 3 Formular: Anzeige der Weiterbehandlung IVOM mit Lucentis oder Macugen Anlage 4 Formular: Kostenübernahmeantrag für die IVOM mit Lucentis oder Macugen im begründeten Ausnahmefall Anlage 5 Formular: Kostenübernahmeantrag für die IVOM mit Ozurdex im begründeten Ausnahmefall Anlage 6 Anhang: Beitrittserklärung Teilnahme- und Abrechnungsmodalitäten für an der IVOM-Vereinbarung teilnehmende Krankenhäuser Seite 2 von 10

3 1 Gegenstand der Vereinbarung Mit dieser Vereinbarung wird die Honorierung und Abrechnung von ambulanten intravitrealen operativen Medikamentenapplikationen (IVOM) bis zur Aufnahme der Leistung in den EBM geregelt. 2 Anspruchsberechtigung Anspruchsberechtigte nach dieser Vereinbarung sind Personen, a. die zum Zeitpunkt der Behandlung bei einer am Vertrag beteiligten oder dem Vertrag gemäß 14 beigetretenen Krankenkasse versichert sind ( Patient ) und b. bei denen die Indikation nach 7 durch den Leistungserbringer gestellt wurde. 3 Zulassung zur Leistungserbringung (1) Der Leistungserbringer beantragt die Teilnahme an dieser Vereinbarung unter Angabe des/der Leistungsorte(s), an denen die IVOM erbracht werden soll, bei der KV Sachsen. Er hat die erforderlichen Nachweise gem. der 4 und 5 dieser Vereinbarung mit dem Antrag vorzulegen. (2) Die KV Sachsen prüft die persönlichen und räumlichen Voraussetzungen der Leistungserbringer gem. der 4 und 5 und informiert die Krankenkassen über die zur Leistungserbringung zugelassenen Leistungserbringer. (3) Stellen die Krankenkassen fest, dass einzelne Leistungserbringer die Vertragsbedingungen nicht einhalten, ist auf Antrag der Krankenkassen bei der KV Sachsen der Ausschluss dieser Leistungserbringer aus der Vereinbarung möglich. (4) Die Information der Krankenkassen durch die KV Sachsen gem. Absatz 2 erfolgt im Rahmen des vorhandenen Kommunikationssystems der KV Sachsen als Excel-Datei in folgender Form: - Betriebsstättennummer (Haupt-BSNR), - lebenslange Arzt-Nr. (LANR), - Nummer Leistungsort(e) IVOM (LSTORT), - Anrede, - Titel, - Nachname, - Rufname, - Straße, - PLZ, - Ort, - Telefon, - Vertragsteilnahme ab, - Gebietsbezeichnung. Seite 3 von 10

4 Die teilnehmenden Krankenhäuser werden in einer separaten Datei in folgender Form dargestellt: - Betriebsstättennummer (BSNR), - Bezeichnung des Krankenhauses, - Straße, - Ort, - Telefon, - Vertragsteilnahme ab. Die Aktualisierung erfolgt jeweils am 15. des ersten Quartalsmonats. 4 Persönliche Voraussetzungen der teilnehmenden Leistungserbringer (1) Der Leistungserbringer muss folgende persönliche Voraussetzungen erfüllen: a. Approbation und Zulassung als Facharzt für Augenheilkunde in Sachsen b. Erfahrungen in Durchführung und Befundung von mind. 200 Fluoreszenzangiographien (FLAG) zur Differentialdiagnostik und 500 FLAG des Augenhintergrundes im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung oder alternativ im Rahmen der Tätigkeit als ermächtigter Arzt am Krankenhaus c. Erfolgreiche Teilnahme an einem von der Fachgesellschaft zertifizierten Kurs für die Durchführung der Photodynamischen Therapie und der IVOM mit Darstellung der aktuellen Indikationen, der Behandlungstechniken, des Managements von Komplikationen und der fachlichen Voraussetzungen für die Genehmigung der IVOM im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit. d. Nachweis von 100 intraokularen Operationen e. Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen nach 115 b SGB V. (2) Die Leistungserbringer, die bereits an der zuvor zwischen der AOK PLUS und der KV Sachsen geltenden IVOM-Vereinbarung teilgenommen haben und deren Voraussetzungen weiterhin erfüllen, brauchen die Genehmigung für diese Vereinbarung nicht erneut zu beantragen. (3) Von den o. g. Voraussetzungen kann im Einzelfall und unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in Absprache mit den Krankenkassen unter Einbeziehung des Vorstandes des Berufsverbandes der Augenärzte in Sachsen abgewichen werden. Die Entscheidung liegt bei den Krankenkassen. 5 Organisatorische, räumliche und hygienische Voraussetzungen für die teilnehmenden Leistungserbringer Die Ausstattung des Operationsraumes, die organisatorischen und hygienischen Voraussetzungen sowie die räumlichen und apparativen Voraussetzungen müssen den Anforderungen der jeweils aktuellen Qualitätssicherungsvereinbarung auf Bundesebene zum ambulanten Operieren entsprechen. Seite 4 von 10

5 6 Leistungserbringung im Krankenhaus (1) Die Leistungserbringung im Krankenhaus im Rahmen dieses Vertrages ist grundsätzlich nur möglich, wenn die Leistung von ermächtigten Ärzten erbracht wird. (2) In Ausnahmefällen, z. B. wenn keine geeigneten ermächtigten Ärzte zur Verfügung stehen, kann das Krankenhaus die Teilnahme am Vertrag beantragen. (3) Die Genehmigung zur Teilnahme von Krankenhäusern erfolgt durch die KV Sachsen auf Entscheidung der Krankenkassen. (4) Die speziellen Teilnahme- und Abrechnungsmodalitäten für an der IVOM-Vereinbarung teilnehmende Krankenhäuser sind im Anhang zur IVOM-Vereinbarung geregelt. Die Vereinbarung gilt für folgende Indikationen: 7 Indikationen 1. Neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration (AMD) - Anlage 2a 2. Makulaödem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses - Anlage 2b 3. Diabetisches Makulaödem Anlage 2c 4. Behandlung der nichtinfektiösen Uveitis posterior Anlage 2d Sollte die Zulassung von Lucentis, Macugen oder Ozurdex erweitert werden, einigen sich die Vertragspartner einvernehmlich zur Umsetzung in dieser Vereinbarung. Die Regelung weiterer Indikationen erfolgt in Anlagen mit der Nummerierung 2 und fortführender Buchstabenfolge. 8 Medikamente (1) Die Arzneimittel Lucentis, Macugen und Ozurdex werden zulassungsgerecht und wirtschaftlich unter Angabe der entsprechenden PZN-Nummer auf Muster 16 verordnet. (2) Eine nachträgliche Erstattung von Privatrezepten ist in jedem Fall ausgeschlossen. (3) Bei der Abrechnung der Leistung gibt der Leistungserbringer für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. d. Wirtschaftlichkeitsprüfung folgende Pseudoabrechnungsnummer einmal pro Injektion/Implantation an. - Lucentis Pseudoabrechnungsnummer 99911D - Macugen Pseudoabrechnungsnummer 99911E - Ozurdex Pseudoabrechnungsnummer 99911K (4) Für die Arzneimittel Lucentis, Macugen und Ozurdex werden die GOP gem. Absatz 3 laut der geltenden Prüfungsvereinbarung im Rahmen des Vorwegabzuges als Praxisbesonderheit anerkannt, wenn die Verordnung vertragsgemäß erfolgt ist. Seite 5 von 10

6 9 Vergütung der ärztlichen Leistungen (1) Für die Durchführung der IVOM rechnet der Leistungserbringer im Rahmen seiner Honorarabrechnung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung die folgenden Abrechnungsnummern ab: Neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration 93100R Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 240,00 Diabetisches Makulaödem 93101R Injektion Lucentis rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis linkes Auge 240,00 Makulaödem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses 93105R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240, R Injektion Lucentis rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis linkes Auge 240,00 Nichtinfektiöse Uveitis posterior 93107R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240,00 Injektionen Lucentis/Macugen im begründeten Ausnahmefall abweichend von Abrechnungsvoraussetzungen und Behandlungsmodalitäten (Kostenübernahme mit Anlage 4) 93103R Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 240,00 Implantationen Ozurdex im begründeten Ausnahmefall abweichend von Abrechnungsvoraussetzungen und Behandlungsmodalitäten (Kostenübernahme mit Anlage 5) 93106R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240,00. (2) Diese Pauschalen umfassen die ärztliche Leistung IVOM und die erforderlichen Sachkosten im Zusammenhang mit der IVOM. (3) Die Zahlung von Zuweiserpauschalen zwischen den Leistungserbringern ist ausgeschlossen. Seite 6 von 10

7 (4) Die genauen medizinischen Voraussetzungen für die Abrechnung der IVOM und spezielle Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten der Indikationen gemäß 7 sind in den Anlagen 2a bis 2d (Übersicht Anlage 1) geregelt. (5) Die Vergütung nach Absatz 1 umfasst auch die Aufklärung des Patienten und die Dokumentation von Indikationsstellung, Diagnose und Behandlungsverlauf. (6) Der Leistungserbringer reicht mit der Quartalsabrechnung die von den jeweils für die Versicherten zuständigen Kostenträgern erteilten Kostenübernahmen für die genehmigungspflichtigen Behandlungen im begründeten Ausnahmefall (Anlagen 4 und 5) und die Anzeigen zur Weiterbehandlung (Anlage 3) bei der KV Sachsen ein. Die KV Sachsen prüft die Abrechnung auf Vorliegen der erforderlichen Genehmigungen und Anzeigen. (7) Für die Durchführung der erforderlichen Nachkontrolle(n) rechnet der Leistungserbringer im Rahmen seiner Honorarabrechnung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung einmalig pro Injektion bzw. Implantation die folgenden Abrechnungsnummern ab R 93102L 93108R 93108L Nachsorge nach Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 45,00 Nachsorge nach Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 45,00 Nachsorge nach Implantation Ozurdex rechtes Auge 100,00 Nachsorge nach Implantation Ozurdex linkes Auge 100,00 (8) Die Abrechnungsnummern nach Absatz 7 können abweichend davon auch vom konservativ tätigen Augenarzt berechnet werden, wenn die Nachsorge dort erbracht wird. In jedem Fall hat die KV Sachsen sicherzustellen, dass die Pauschale für die Nachsorge nur einmal je Injektion bzw. Implantation und Patient abgerechnet wird. (9) Haben an der Erbringung der Nachsorge nach Absatz 7 mehrere Ärzte mitgewirkt, so gelten die Regelungen gemäß Punkt 3 der Präambel zu Kapitel 31.4 EBM. (10) Alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Vordiagnostik und Weiterbehandlung der in 7 genannten Indikationen stehen, werden im Rahmen der Regelversorgung erbracht und sind ausdrücklich nicht Bestandteil dieser Vereinbarung. (11) Den Patienten oder den jeweils zuständigen Kostenträgern dürfen für die IVOM und die Nachsorge keine zusätzlichen Kosten berechnet werden. Dies gilt auch für das Beantragen und Anzeigen von Behandlungen (inkl. Versand) mit den Formularen in Anlage 3, 4 und 5. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Praxisgebühr gelten entsprechend. 10 Abrechnung (1) Die Leistungsabrechnung erfolgt durch die KV Sachsen. Die KV Sachsen weist die abgerechneten Leistungen im Formblatt 3 bis zur Ebene 6 (Gebührenordnungsposition), Kontenart 400/Kapitel 99/Abschnitt 3/Unterabschnitt 17 aus. Seite 7 von 10

8 11 Sonstiges Die Visusbestimmung zur Prüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und Behandlungsmodalitäten nach den Anlagen 2a ff. erfolgt nach DIN-gerechter Prüfung. 12 Haftung Für Schäden, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eintreten, haftet der Leistungserbringer. Eine Haftung der Krankenkassen bzw. der für die Versicherten jeweils zuständigen Kostenträger für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ist ausgeschlossen. 13 Werbung Werbemaßnahmen dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkassen beziehen bzw. sind entsprechend des Werbeverbotes für Ärzte unzulässig. 14 Beitrittsrecht (1) Der BKK Landesverband Mitte und die IKK classic schließen diese Vereinbarung als Rahmenvereinbarung. Dieser Vereinbarung können Betriebskrankenkassen und andere Innungskrankenkassen beitreten. (2) Der Beitritt ist für Betriebskrankenkassen gegenüber dem BKK Landesverband Mitte und für Innungskrankenkassen gegenüber der IKK classic mittels Anlage 6 dieser Vereinbarung zu erklären. Beitritte von Krankenkassen können nur zum jeweiligen Quartalsanfang erfolgen. (3) Der BKK Landesverband Mitte sowie die IKK classic zeigen den Beitritt der KV Sachsen unverzüglich an. Der BKK Landesverband Mitte informiert die KV Sachsen darüber hinaus mittels einer Tabelle im Excel-Format per regelmäßig unmittelbar nach Veränderung der Beitrittsliste über den aktuellen Stand der Beitritte der Betriebskrankenkassen. 15 Datenschutz (1) Die Vertragspartner sind verpflichtet, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten (SGB X, 2. Kapitel) zu beachten, insbesondere personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben und Leistungen zu erheben, zu verarbeiten, bekanntzugeben, zugänglich zu machen oder sonst zu nutzen. (2) Der Leistungserbringer hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten. (3) Die 35, 37 SGB I, 284 SGB V sowie die 67 bis 85 SGB X sind zu beachten. Seite 8 von 10

9 16 Vertragsdauer (1) Diese Vereinbarung tritt mit Wirkung vom 1. Juli 2012 in Kraft und ersetzt die jeweiligen bisher geltenden Vereinbarungen zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis und Macugen (IVOM) zwischen den beteiligten Krankenkassen und der KV Sachsen. Sie kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. Der Beitritt zu den bisher geltenden Vereinbarungen gilt ausdrücklich nicht für diese Vereinbarung und ist neu zu erklären. Beigetretene Krankenkassen können ihren Beitritt zu dieser Vereinbarung mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende widerrufen. (2) Mit dem Zeitpunkt, zu welchem die Leistung der IVOM in den EBM aufgenommen wird, endet die Vereinbarung ohne dass es einer Kündigung bedarf. Erfolgt die Aufnahme der IVOM nur für einzelne Medikamente oder Diagnosen, werden die entsprechenden Teile bzw. Anlagen dieser Vereinbarung unwirksam. (3) Abweichend von Absatz 2 gilt: Falls im Rahmen der Aufnahme der IVOM in den EBM eine Regelung getroffen wird, dass regionale Vereinbarungen zur Vergütung der IVOM weitergelten können, einigen sich die Vertragspartner dieser Vereinbarung einvernehmlich, ob diese Vereinbarung weiter gelten soll. (4) Die Vertragspartner haben zusätzlich zu Absatz 1 das Recht zur außerordentlichen Kündigung des Vertrages, wenn wesentliche Vertragsbedingungen nicht eingehalten werden. (5) Für die Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland gilt, dass die durch diese Vereinbarung begründeten Rechte und Pflichten zum auf die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) übergehen (vgl. Art. 1 3 Abs. 2, Art. 14 Abs. 1 LSV-NOG). 17 Schriftform Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages und seiner Anlagen bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 18 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder unwirksam werden, so wird dadurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine dem Zusammenhang und dem gewollten Sinn des Vertrages entsprechende Bestimmung zu ersetzen. Dies gilt auch für den Fall, dass die vorstehende Vereinbarung Lücken enthält, die der Ergänzung bedürfen. Seite 9 von 10

10 Dresden, den Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Dr. med. Klaus Heckemann AOK PLUS BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Sachsen IKK classic Knappschaft Regionaldirektion Chemnitz LKK Mittel- und Ostdeutschland Seite 10 von 10