Vereinbarung. zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex. (IVOM-Vereinbarung)

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1 Vereinbarung zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex (IVOM-Vereinbarung) zwischen der BARMER GEK Ludwig-Erhard-Straße Leipzig und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen vertreten durch den Vorstand, Herrn Dr. med. Klaus Heckemann - im Folgenden KV Sachsen genannt -

2 Anlagen: Anlage 1 Anlage 2a Anlage 2b Anlage 2c Anlage 2d Anlage 3a Anlage 3b Anlage 3c Anlage 3d Anlage 4 Übersicht über die Abrechnungsmodalitäten IVOM Behandlung der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) Behandlung des Makulaödems als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses (MÖ RVV) Behandlung des diabetischen Makulaödems (DMÖ) Behandlung des Makulaödems bei einer nicht infektiösen Uveitis posterior Formular: Genehmigung zur Folgebehandlung bei AMD mit Lucentis und Macugen Formular: Genehmigung zur Folgebehandlung des MÖ RVV mit Lucentis oder Ozurdex Formular: Genehmigung zur Folgebehandlung beim DMÖ mit Lucentis Formular: Genehmigung zur Behandlung mit Ozurdex beim Makulaödem bei nicht infektiöser Uveitis posterior Technische Anlage Seite 2 von 9

3 1 Gegenstand der Vereinbarung (1) Mit dieser Vereinbarung wird die Honorierung und Abrechnung der ambulanten intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) bis zur Aufnahme der Leistung in den EBM geregelt. 2 Anspruchsberechtigung Anspruchsberechtigte nach dieser Vereinbarung sind Personen, die a. zum Zeitpunkt der Behandlung bei der BARMER GEK versichert sind ( Patient ) und b. bei denen eine Indikation nach 7 durch den Leistungserbringer gestellt wurde. 3 Zulassung zur Leistungserbringung (1) Der Leistungserbringer beantragt die Teilnahme an dieser Vereinbarung bei der KV Sachsen. Er hat die erforderlichen Nachweise gemäß der 4 und 5 dieser Vereinbarung mit dem Antrag vorzulegen. (2) Die KV Sachsen prüft die persönlichen und räumlichen Voraussetzungen der Leistungserbringer gemäß der 4 und 5 dieser Vereinbarung und informiert die BARMER GEK über die zur Leistungserbringung zugelassenen Leistungserbringer. (3) Stellt die BARMER GEK fest, dass einzelne Leistungserbringer die Vertragsbedingungen nicht einhalten, ist auf Antrag der BARMER GEK bei der KV Sachsen der Ausschluss dieser Leistungserbringer aus der Vereinbarung möglich. (4) Die Informationen der BARMER GEK durch die KV Sachsen gemäß Absatz 2 erfolgt im Rahmen des vorhandenen Kommunikationssystems der KV Sachsen in folgender Form: - Betriebsstättennummer (BSNR), - Lebenslange Arzt-Nr. (LANR), - Nummer, Leistungsort (LSTORT), - Anrede, - Titel, - Nachname, - Rufname, - Straße, - PLZ, - Ort, - Telefon, - Vertragsteilnahme ab, - Gebietsbezeichnung. Die Aktualisierung erfolgt jeweils am 15. des ersten Quartalsmonats. Die Details der Datenübermittlung sind in der Anlage 4, Technische Anlage beschrieben. Seite 3 von 9

4 4 Persönliche Voraussetzungen der teilnehmenden Leistungserbringer (1) Der Leistungserbringer muss folgende persönliche Voraussetzungen erfüllen: a. Approbation und Zulassung als Facharzt für Augenheilkunde in Sachsen b. Erfahrungen in Durchführung und Befundung von mind. 200 Fluoreszenzangiographien (FLAG) zur Differentialdiagnostik und 500 FLAG des Augenhintergrundes im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung oder alternativ im Rahmen der Tätigkeit als ermächtigter Arzt am Krankenhaus c. Erfolgreiche Teilnahme an einem von der Fachgesellschaft zertifizierten Kurs für die Durchführung der Photodynamischen Therapie und der IVOM mit Darstellung der aktuellen Indikationen, der Behandlungstechniken, des Managements von Komplikationen und der fachlichen Voraussetzungen für die Genehmigung der IVOM im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit d. Nachweis von 100 intraokularen Operationen e. Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen nach 115b SGB V. (2) Die Leistungserbringer, die bereits an der zuvor geltenden IVOM-Vereinbarung teilgenommen haben und deren Voraussetzungen weiterhin erfüllen, brauchen die Genehmigung für diese Vereinbarung nicht erneut beantragen. (3) Von den o. g. Voraussetzungen kann im Einzelfall und unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten in Absprache mit der BARMER GEK unter Einbeziehung des Vorstandes des Berufsverbandes der Augenärzte in Sachsen abgewichen werden. Die Entscheidung liegt bei der BARMER GEK. 5 Organisatorische, räumliche und hygienische Voraussetzungen für die teilnehmenden Leistungserbringer Die Ausstattung des Operationsraumes und die organisatorischen und hygienischen Voraussetzungen müssen den Anforderungen nach Abschnitt C der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V entsprechen. 6 Leistungserbringung im Krankenhaus Die Leistungserbringung im Krankenhaus im Rahmen dieses Vertrages ist grundsätzlich nur möglich, wenn die Leistung von ermächtigten Ärzten erbracht wird. Seite 4 von 9

5 7 Indikationen Im Rahmen dieser Vereinbarung gelten die in den folgenden Punkten aufgeführten Indikationen sowie die in den jeweiligen Anlagen aufgeführten Behandlungsmodalitäten: (1) Neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration (AMD) Anlage 2a (2) Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses (MÖ RVV) Anlage 2b (3) Diabetisches Makulaödem (DMÖ) Anlage 2c (4) Makulaödem bei einer nicht infektiösen Uveitis posterior - Anlage 2d. Sollte die Zulassung von Lucentis, Macugen und Ozurdex erweitert werden, einigen sich die Vertragspartner einvernehmlich zur Umsetzung in dieser Vereinbarung. Die Regelung weiterer Indikationen erfolgt in Anlagen mit der Nummerierung 2 und fortführender Buchstabenfolge. Die Erstellung von Behandlungsanträgen für weitere Indikationen kann in Anlagen mit der Nummerierung 3 und fortführender Buchstabenfolge vorgenommen werden. 8 Medikamente (1) Die Arzneimittel Lucentis, Macugen und Ozurdex werden zulassungsgerecht und wirtschaftlich unter Angabe der entsprechenden PZN-Nummer auf Muster 16 verordnet. (2) Eine nachträgliche Erstattung von Privatrezepten ist in jedem Fall ausgeschlossen. (3) Bei der Abrechnung der Leistung gibt der Leistungserbringer für die Kenntlichmachung des Arzneimittels im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung folgende Pseudo-Nr. einmal pro Injektion an: - Lucentis Nr D - Macugen Nr E - Ozurdex Nr K. (4) Die Pseudo-Nrn. gemäß Absatz 3 werden laut geltender Prüfungsvereinbarung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung anerkannt. Insgesamt können die Nrn D und 99911E pro Patient maximal 6mal und die Nr K pro Patient maximal 2mal als Praxisbesonderheit im automatischen Vorwegabzug geltend gemacht werden. 9 Vergütung der ärztlichen Leistungen (1) Für die Durchführung der IVOM rechnet der Leistungserbringer im Rahmen seiner Honorarabrechnung die folgenden Abrechnungsnummern ab, die von der BARMER GEK außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden: Seite 5 von 9

6 Neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration (AMD) gemäß Anlage 2a 93100R Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 240,00 Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses (MÖ RVV) gemäß Anlage 2b 93104R Injektion Lucentis rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis linkes Auge 240, R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240,00 Diabetisches Makulaödem (DMÖ) gemäß Anlage 2c 93101R Injektion Lucentis rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis linkes Auge 240,00 Makulaödem bei Uveitis posterior gemäß Anlage 2d 93107R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240,00 Injektion Lucentis/Macugen in begründeten Ausnahmefällen außerhalb der Indikationen gemäß der Anlagen 2a, 2b bzw. 2c 93103R Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 240, L Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 240,00 Implantation Ozurdex in begründeten Ausnahmefällen außerhalb der Indikationen gemäß der Anlage 2b bzw. 2d 93106R Implantation Ozurdex rechtes Auge 240, L Implantation Ozurdex linkes Auge 240,00 Diese Pauschalen umfassen die ärztliche Leistung IVOM und die erforderlichen Sachkosten, insbesondere die Kontrastmittel für die Fluoreszenzangiographien im Zusammenhang mit der IVOM. Die Zahlung von Zuweiserpauschalen zwischen den Leistungserbringern ist ausgeschlossen. (2) Die genauen medizinischen Voraussetzungen für die Abrechnung der IVOM und spezielle Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten der Indikationen gemäß 7 sind in den Anlagen 1 sowie 2a bis 2d geregelt. (3) Die Vergütung nach Absatz 1 umfasst auch die Aufklärung des Patienten und die Dokumentation von Indikationsstellung, Diagnose und Behandlungsverlauf. Die Patientenaufklärung erfolgt umfassend und schriftlich. Sie beinhaltet neben den Anwendungsoptionen der unterschiedlichen Arzneimittel die Arzneimittelsicherheit, den Behandlungsverlauf und mögliche Komplikationen sowie Informationen zu Arzneimittelkosten. Weiterhin sollte eine Aufklärung über das Krankheitsbild sowie zu Therapieformen, zu Prognose und Risiko erfolgen. Die Patientenaufklärung ist vom Patienten unterschreiben zu lassen und wird Teil der Patientenakte. Seite 6 von 9

7 (4) Der Leistungserbringer reicht mit der Quartalsberechnung die von der BARMER GEK erteilten Genehmigungen für die genehmigungspflichtigen Leistungen nach Anlage 1 bzw. 2a bis 2d bei der KV Sachsen ein. Die KV Sachsen prüft die Abrechnung auf Vorliegen der erforderlichen Genehmigungen. (5) Für die Durchführung der erforderlichen Nachkontrolle(n) rechnet der Leistungserbringer im Rahmen seiner Honorarabrechnung einmalig pro Injektion bzw. Implantation die folgenden Abrechnungsnummern ab, die von der BARMER GEK außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden. Diese Abrechnungsnummern können abweichend davon auch vom konservativ tätigen Augenarzt berechnet werden, wenn die Nachsorge dort erbracht wird. In jedem Fall hat die KV Sachsen sicherzustellen, dass die Pauschale für die Nachsorge nur einmal je Injektion bzw. Implantation und Patient abgerechnet wird R Nachsorge nach Injektion Lucentis/Macugen rechtes Auge 45, L Nachsorge nach Injektion Lucentis/Macugen linkes Auge 45, R Nachsorge nach Implantation Ozurdex rechtes Auge 100, L Nachsorge nach Implantation Ozurdex linkes Auge 100,00 (6) Haben an der Erbringung der Nachsorge nach Absatz 5 mehrere Ärzte mitgewirkt, so gelten die Regelungen gemäß Punkt 3 der Präambel zu Kapitel 31.4 EBM. (7) Alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Vordiagnostik und Weiterbehandlung der in 7 genannten Indikationen stehen, werden im Rahmen der Regelversorgung erbracht und sind ausdrücklich nicht Bestandteil dieser Vereinbarung. (8) Dem Patienten oder der BARMER GEK dürfen für die IVOM und die Nachsorge keine zusätzlichen Kosten berechnet werden. Dies gilt auch für das Beantragen und Versenden der Genehmigungen für die Injektionen bzw. Implantationen. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Praxisgebühr gelten entsprechend. 10 Abrechnung Die Leistungsabrechnung erfolgt durch die KV Sachsen. Die KV Sachsen weist die abgerechneten Leistungen im Formblatt 3 bis zur Ebene 6 (Gebührenordnungsposition), Kontenart 400/Kapitel/99/Abschnitt 3/Unterabschnitt 17 aus. Seite 7 von 9

8 11 Haftung Für Schäden, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eintreten, haftet der Leistungserbringer. Eine Haftung der BARMER GEK für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ist ausgeschlossen. 12 Werbung Werbemaßnahmen dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkassen beziehen bzw. sind entsprechend des Werbeverbotes für Ärzte unzulässig. 13 Datenschutz (1) Die Vertragspartner sind verpflichtet, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten (SGB X, 2. Kapitel) zu beachten, insbesondere personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben und Leistungen zu erheben, zu verarbeiten, bekanntzugeben, zugänglich zu machen oder sonst zu nutzen. (2) Der Leistungserbringer hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmung zu verpflichten. (3) Die 35, 37 SGB I, 284 SGB V sowie die 67 bis 85 SB X sind zu beachten. 14 Vertragsdauer (1) Diese Vereinbarung tritt mit Wirkung in Kraft. Sie kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. (2) Mit dem Zeitpunkt, zu welchem die Leistung der IVOM in den EBM aufgenommen wird, endet die Vereinbarung ohne dass es einer Kündigung bedarf. Erfolgt die Aufnahme der IVOM nur für einzelne Medikamente oder Diagnosen, werden die entsprechenden Teile bzw. Anlagen dieser Vereinbarung unwirksam. (3) Die Vertragspartner haben zusätzlich zu Absatz 1 das Recht zur außerordentlichen Kündigung des Vertrages, wenn wesentliche Vertragsbedingungen nicht eingehalten werden. Seite 8 von 9

9 14 Schriftform Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages und seiner Anlagen bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf die Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 15 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder unwirksam werden, so wird dadurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine dem Zusammenhang und dem gewollten Sinn des Vertrages entsprechende Bestimmung zu ersetzen. Dies gilt auch für den Fall, dass die vorstehende Vereinbarung Lücken enthält, die der Ergänzung bedürfen. Dresden, den gez. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Dr. med. Klaus Heckemann gez. BARMER GEK Seite 9 von 9