Vertrag als Anlage zum Gesamtvertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen

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1 Vertrag als Anlage zum Gesamtvertrag zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen (Hauptvertrag) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen (nachfolgend KV Thüringen genannt) und der BARMER GEK (Ersatzkasse) (nachfolgend BARMER GEK genannt)

2 Präambel Im Bestreben, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der ambulanten medizinischen Versorgung zu verbessern, vereinbaren die Vertragspartner die Umsetzung verschiedener Elemente zur Optimierung der Versorgungsstrukturen und -prozesse. Mit diesem Vertrag streben die Vertragspartner eine patientenorientierte Versorgung mit dem Ziel an, durch eine stärkere ärztliche Koordination von Behandlungsmaßnahmen, u. a. die Betreuungsintensität zu erhöhen, die Wartezeiten zu senken sowie eine schnellere Genesung der Patienten zu erreichen. Die Vertragspartner gehen weiter davon aus, dass mit diesem Vertrag Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden, insbesondere durch die Vermeidung vorstationärer Behandlungen und stationärer Einweisungen, durch die Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie durch eine wirtschaftliche Verordnungsweise von Arzneimitteln. Einzelheiten zu den vereinbarten Versorgungsmodulen ergeben sich aus den Anlagen zu diesem Vertrag. Soweit personenbezogene Bezeichnungen im Maskulinum stehen, wird diese Form verallgemeinernd verwendet und umfasst jeweils Personen weiblichen und männlichen Geschlechts gleichermaßen. 1 Ziele des Vertrages (1) Die im Vertrag vereinbarten Elemente sollen der Aufrechterhaltung und Verbesserung der ärztlichen Versorgung dienen. (2) Zur Optimierung der Versorgung soll die Verantwortung des behandelnden Arztes, insbesondere für beratungs- und betreuungsintensive Patienten, gestärkt werden. Ein Versorgungsmanagement gemäß 11 Abs. 4 SGB V wird mit diesem Vertrag sichergestellt. Dabei soll(en) Behandlungsabläufe optimiert sowie Doppeluntersuchungen und medizinisch unnötige Leistungen vermieden werden, eine umfassende Beratung und Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozess sichergestellt werden, die Compliance, Kooperationsbereitschaft und Therapietreue des Patienten und damit auch die Patientenzufriedenheit erhöht werden, die bedarfsgerechte zeitnahe Einleitung von Leistungen zur Teilhabe erreicht und die wartezeitbedingte Ausdehnung von Arbeitsunfähigkeitszeiten vermieden werden, Anfragen von Versicherten durch das BARMER GEK Leistungsmanagement innerhalb von 14 Tagen beantwortet werden. (3) Zur verbesserten und zeitnahen Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Patienten zwischen den Versorgungsebenen beschleunigt werden. Seite 2 von 5

3 2 Geltungsbereich und Leistungen (1) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass dieser Vertrag die Grundlage für assoziierte Versorgungselemente ist. Die konkrete inhaltliche und vergütungstechnische Ausgestaltung der Maßnahmen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung wird in den Anlagen zu diesem Vertrag geregelt. (2) Die Versorgung nach diesem Vertrag kann darüber hinaus durch die Vertragspartner um weitere Versorgungselemente ergänzt werden. (3) Der Vertrag findet - vorbehaltlich abweichender Regelungen in den Anlagen - Anwendung für alle im Bereich der KV Thüringen zugelassenen, ermächtigten, in einer Praxis angestellten sowie in einem MVZ tätigen Ärzte bzw. psychologischen Psychotherapeuten (im Folgenden aus Vereinfachungsgründen gemeinsam als "Ärzte" bezeichnet). Die Teilnahme der Ärzte am Vertrag ist freiwillig. (4) An dem Vertrag können alle Versicherten der BARMER GEK unabhängig vom Wohnort teilnehmen, sofern in den Anlagen nichts Gegenteiliges geregelt ist. 3 Abrechnung zwischen dem Arzt und der KV Thüringen (1) Die Abrechnung der vereinbarten Vergütungen erfolgt gemäß 295 SGB V quartalsweise gegenüber der KV Thüringen. (2) Im Rahmen dieses Vertrages sind ausschließlich die in den Anlagen aufgeführten Leistungen mit den hierfür festgelegten Abrechnungsnummern und Vergütungshöhen abrechenbar und vergütungsfähig. (3) Im Übrigen gelten - in ihren jeweils gültigen Fassungen - die Abrechnungsrichtlinien und die Satzung der KV Thüringen, der Vertrag gemäß 106a Abs. 5 SGB V über Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie der Bundesmantelvertrag-Ärzte. (4) Die KV Thüringen prüft die Abrechnung der Ärzte nach Maßgabe der ihr obliegenden Pflichten. Die Vergütung erfolgt im Rahmen der quartalsweisen GKV-Abrechnung. (5) Kosten, die der KV Thüringen bei der Umsetzung dieses Vertrages entstehen, sind über den jeweils aktuell gültigen Verwaltungskostensatz der KV Thüringen für die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen des Honorarbescheides der Ärzte abgegolten. 4 Abrechnung zwischen der KV Thüringen und der BARMER GEK (1) Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der quartalsweisen GKV-Abrechnung. (2) Im Rahmen dieses Vertrages sind ausschließlich die in den Anlagen aufgeführten Leistungen mit den hierin festgelegten Abrechnungsnummern und Vergütungshöhen abrechenbar und vergütungsfähig. (3) Die KV Thüringen prüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung. Seite 3 von 5

4 (4) Sofern die BARMER GEK Zahlungen geleistet hat, auf die die Ärzte nach diesem Vertrag keinen Anspruch haben, ist die BARMER GEK berechtigt, diese Beträge unter Angabe von Gründen mittels eines sachlich-rechnerischen Richtigstellungsantrages zurückzufordern. Die KV Thüringen korrigiert anschließend die Beträge und verrechnet diese im nächstmöglichen Formblatt 3 gegenüber der BARMER GEK. Rückforderungen nach diesem Vertrag können im Übrigen nur gemäß den allgemeinen Aufrechnungsregelungen mit Vergütungen, die nach 87a SGB V an die Ärzte gezahlt werden, verrechnet werden. Ist der Arzt zum Zeitpunkt der Anmeldung der Rückforderung durch die BARMER GEK nicht mehr vertragsärztlich zugelassen und ist eine Verrechnung mit Honoraransprüchen des Arztes nicht mehr möglich, werden die Ansprüche aus der Rückforderung durch die BARMER GEK gegenüber dem Arzt geltend gemacht. (5) Hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten und -fristen sowie des Ausweises im Formblatt 3 (Kontenart 400, Kapitel 93 bis zur Ebene 6) gelten die Bestimmungen der jeweils gültigen Vereinbarung zur vertragsärztlichen Vergütung in Thüringen und des Gesamtvertrages entsprechend. (6) Die Vergütung der in diesem Vertrag genannten Leistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ohne Mengenbegrenzung. 5 Datenschutz Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den Vertragspartnern und den teilnehmenden Ärzten zu gewährleisten. Gleiches gilt für die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht durch die teilnehmenden Ärzte nach der Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen. 6 Salvatorische Klausel Sollten eine oder mehrere Regelungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird die Wirksamkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. Die Vertragspartner werden einvernehmlich die unwirksame Regelung durch eine ihr gleichkommende wirksame Regelung ersetzen. Im Falle einer Beanstandung des Vertrages durch die zuständige Aufsichtsbehörde verpflichten sich die Vertragspartner, alle erforderlichen Anpassungen unverzüglich vorzunehmen. 7 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für den etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 8 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt zum in Kraft. Er ist auf unbestimmte Zeit geschlossen. Der Vertrag und seine Anlagen im Einzelnen können von jedem Vertragspartner Seite 4 von 5

5 schriftlich mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. (2) Der Vertrag kann von jedem Vertragspartner aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn Tatsachen vorliegen, aufgrund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände und unter Abwägung der Interessen beider Vertragspartner die Fortsetzung des Vertrages nicht zugemutet werden kann. Dies gilt insbesondere, wenn eine Beanstandung des Vertrages durch die zuständige Aufsichtsbehörde erfolgt, der nicht oder nicht fristgerecht durch eine Vertragsanpassung begegnet werden kann. Ansonsten werden sich die Vertragspartner bei Auftreten von Meinungsverschiedenheiten nach Kräften um eine einvernehmliche Lösung bemühen. (3) Sollten gesetzliche Veränderungen, eine gerichtliche oder behördliche Verfügung der BARMER GEK oder der KV Thüringen die Durchführung der vertragsgegenständlichen Leistungen nicht länger erlauben, steht dem jeweiligen Vertragspartner ein Recht zur außerordentlichen, fristlosen Kündigung dieses Vertrages zu. Der jeweils andere Vertragspartner verzichtet auf die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen gegen den kündigenden Vertragspartner wegen etwaiger durch eine solche Kündigung eintretender Schäden, es sei denn, die Untersagung beruht auf einem pflichtwidrigen Verhalten des Kündigenden. Weimar, Erfurt, Wuppertal, den gez. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Dr. med. Annette Rommel 1. Vorsitzende... gez. BARMER GEK in Thüringen Hermann Schmitt Landesgeschäftsführer. gez. BARMER GEK Hauptverwaltung Christian Traupe Abteilungsleiter Ambulante Versorgung. Anlagen: Anlage 1: Betreuungsstrukturvertrag zur Beratung und Betreuung chronisch Kranker (inkl. Anhang 1) Anlage 2: Vertrag zur Überweisungssteuerung Die Vertragspartner behalten sich den Abschluss weiterer Anlagen vor. Seite 5 von 5