Kasper & Kollegen Rechtsanwälte Kassel

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1 Kasper & Kollegen Rechtsanwälte Kassel Wolfsschlucht 18A Kassel Telefon: 0561/ Telefax: 0561/

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3 Historie Zielrichtung Rechtsgrundlage Historie Zielrichtung Rechtsgrundlage Verordnungsrecht / Beurteilungsrecht der Krankenhäuser Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie ( 92 I S.2 Nr.6 SGB V) Arbeitsunfähigkeit ( 92 I S.2 Nr.7 SGB V) Zuweisung von Patienten Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung

4 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Historie: - Schnittstelle stationär / ambulant wurde/wird als Baustelle beim Übergang der Versorgungsstrukturen identifiziert - Landeskrankenhausgesetze (z.b. 31 II LKHG-BW; 19 a II LKHG- Thüringen) sehen vereinzelt Entlassmanagement vor - Gesetzgeber: Leistungslücken nach KH-Aufenthalt sind nicht wirkungsvoll geschlossen worden - Entlassmanagement ( 39 I S.4-6 SGB V) als Sonderform des Versorgungsmanagements ( 11 Abs. 4 SGB V)

5 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Zielrichtung: - Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten - Kommunikation zwischen stationärem und ambulanten Versorgungsbereich verbessern - Entlastung von Patienten und deren Angehörigen - Drehtüreffekt soll vermieden werden - bedarfsgerechte kontinuierliche Versorgung im Anschluss an die Krankenhausbehandlung inkl. einer strukturierten und sicheren Weitergabe versorgungsrelevanter Informationen

6 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: ( 39 Abs. 1a SGB V) (1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. 11 Abs. 4 S.4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach 95 Abs.1 S.1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander.

7 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: ( 39 Abs. 1a SGB V) 11 ApoG (1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. 11 Abs. 4 S.4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach 95 Abs.1 S.1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander.

8 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: ( 39 Abs. 1a SGB V) (1a).Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in 92 Abs.1 S.2 Nr.6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen: hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in 92 Abs.1 S.2 Nr.6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden ( 92 Abs.1 S.2 Nr.7).

9 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: ( 39 Abs. 1a SGB V)..es gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung (1a).Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in 92 Abs.1 S.2 Nr.6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen: hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in 92 Abs.1 S.2 Nr.6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden ( 92 Abs.1 S.2 Nr.7).

10 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: ( 39 Abs. 1a SGB V) (1a) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach 92 Abs.1 S.2 Nr.6 und 7 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 7, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bis zum in einem Rahmenvertrag; 118a Abs. 2 S.2 gilt entsprechend; kommt eine Vereinbarung nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit das Schiedsamt anrufen. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Information, Einwilligung und Widerruf bedürfen der Schriftform.

11 Historie - Zielrichtung - Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage: Rahmenvertrag Entlassmanagement (GKV KBV- DKG / Bundessschiedsamt) nach 39 Abs.1a S.9 SGB V i.v.m. 118a Abs.2 S.2 SGB V

12 Grundsätze Versicherte haben Anspruch gegenüber Krankenhaus auf Entlassmanagement Krankenkasse auf Unterstützung beim Entlassmanagement

13 Grundsätze Krankenhaus stellt ein standardisiertes EM in multidisziplinärer Zusammenarbeit sicher und etabliert schriftliche, für alle Beteiligten transparente Standards 3 Abs. 1 Rahmenvertrag Entlassmanagement : (1) Das Krankenhaus stellt ein standardisiertes Entlassmanagement in multidisziplinärer Zusammenarbeit sicher und etabliert schriftliche, für alle Beteiligten transparente Standards (z.b. für die Pflege: Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege). Multidisziplinäre Zusammenarbeit beinhaltet für die Belange dieses Vertrages die Zusammenarbeit von Ärzten/ psychologischen Psychotherapeuten, Pflegepersonal, Sozialdienst, Krankenhausapothekern und weiteren am Entlassmanagement beteiligten Berufsgruppen. Die Verantwortlichkeiten im multidisziplinären Team müssen verbindlich geregelt werden. Die Krankenhäuser informieren über ihr Entlassmanagement in ihrem Internetauftritt.

14 Grundsätze Krankenhausarzt verantwortet a) Assesment der patientenindividuellen Bedarfe und b) Aufstellung eines Entlassplanes umfasst den voraussichtlichen Versorgungsbedarf ( 3 Abs. 2 Rahmenvertrag EM ) c) und zeitgleich: a) Prüfung Notwendigkeit Verordnung b) Prüfung der Arbeitsunfähigkeit c) Prüfung weiterer verordnungs-/ veranlassungsfähiger Leistungen (z.b. SAPV, Kurzzeitpflege, Haushaltshilfe)

15 Grundsätze Patient muss über Entlassmanagement aufgeklärt werden Einwilligung erforderlich

16 Grundsätze Patient muss über Entlassmanagement aufgeklärt werden Einwilligung erforderlich Einwilligung erforderlich

17 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Beurteilungsrecht und Feststellungsrecht: Krankenhaus hat Beurteilungs- und Feststellungsrecht Feststellung und Bescheinigung der AU durch Krankenhausarzt (bis zu 7 Tagen AU) ( 5 E-RL i.v.m. 4a AU-RL) Krankenhaus benötigt Betriebsstättennummer KV vergibt Arztnummer an Krankenhausärzte, die Leistungen des Entlassmanagements erbringen ( 6 E-RL) Vordrucke gem. BMV-Ä mit Sonderkennzeichnung Entlassmanagement

18 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Grundsatz) Krankenhaus hat Verordnungsrecht Krankenhaus benötigt Betriebsstättennummer KV vergibt Arztnummer an Krankenhausärzte, die Leistungen gem. Entlassmanagement erbringen ( 6 E-RL) Vordrucke gem. BMV-Ä mit Sonderkennzeichnung Entlassmanagement AM-RL enthält Regelungen zum Entlassmanagement durch Krankenhäuser

19 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Hilfsmittel) Pflichten des Krankenhauses ( 6a Hilfsmittel-RL) Hilfsmittel zum Verbrauch bestimmt (bis zu 7 Tage verordnungsfähig) Hilfsmittel nicht zum Verbrauch bestimmt (bis zu 7 Tage Regel gilt nicht) Bei individueller Anfertigung des Hilfsmittel liegt i.d.r. keine Erforderlichkeit vor

20 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Arzneimittel) Pflichten des Krankenhauses ( 8 Abs.3a AM-RL) Durchgehende Versorgung des Versicherten mit Arzneimitteln nach Krankenhausaufenthalt ist sicherzustellen Vor Verordnung prüft das Krankenhaus, ob eine Versorgung mit Arzneimitteln unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist

21 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Arzneimittel) Verordnung muss wirtschaftlich ( 8 Abs. 3a AM-RL) sein 14 Abs.7 ApoG 39 Abs.1a SGB V Mitgabe Verordnung Frage: kann die medikamentöse Behandlung durch die Reichweite der mitgegebenen AM abgeschlossen werden? (+) (-)

22 Verordnungs- und Beurteilungs- und Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Arzneimittel) Pflichten des Krankenhauses ( 8 Abs.3a AM-RL) Verordnung muss wirtschaftlich sein 14 Abs.7 ApoG 39 Abs.1a SGB V Mitgabe Wirtschaftlichkeits- Zu berücksichtigen: prüfung Verordnung 1) 115 c SGB V 2) Verträge gem. 130a Abs. 8, 130b. 130c SGB V 3) 9 Abs.2 AM-RL -Preisgünstigstes AM mit Begrenzung auf a) Kleinste Packungsgröße gem. Packungsgrößenverordnung b) Sonstige AM (z.b. bilanzierte Diäten) Verordnungszeitraum < 7 Tage Verordnungen unterliegen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen ( 84 SGB V, 113 Abs4 SGBV, 39 Abs. 1a SGB V, 12 SGB V)

23 Verordnungs- und Beurteilungs-Feststellungsrecht Verordnungsrecht (Arzneimittel) Abgabe 14 Abs.7 ApoG 39 Abs.1a SGB V Durch: a) KH-Apotheken b) KH-versorgende Apotheken Durch öffentliche Apotheken Preisgestaltung gem. 129a SGB V (Lieferverträge) Preisgestaltung gem. AM-PreisV sowie Belieferung der AM-Verordnung bis 3 Werktage nach Ausstellung a) bei AM-Rezepten ( 11 Abs. 4 AM-RL) b) bei BTM-Rezepten ( 11 Abs. 5 AM-RL) c) bei T-Rezepten ( 11 Abs. 6 AM-RL)

24 Grundsätze Krankenhaus kann Vertragsarzt / MVZ in Entlassmangement einbinden Einbindung Dritter möglich? Keine Zuwendung an Leistungserbringer

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

26 Kasper & Kollegen Rechtsanwälte Kassel Wolfsschlucht 18A Kassel Telefon: 0561/ Telefax: 0561/