Teil 1 Krankenversicherung und Vertragsarztrecht... 13

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1 Inhalt Teil 1 Krankenversicherung und Vertragsarztrecht A. Grundlagen...15 I. Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ihre Zukunftsperspektiven...15 II. Grundprinzipien der GKV und ihre Einbindung in die Verfassung Versicherungsprinzip Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Selbstverwaltungsprinzip...22 III. Gesetzliche Grundlagen Das Grundgesetz Die Gesetze...24 B. Versicherungspflicht und -freiheit...27 I. Versicherungsnehmer Versicherungspflichtige Personen...27 a) Grundsätze...27 b) Arbeitnehmer...27 c) Arbeitslose...29 d) Selbstständige...30 e) Rentner...30 f) Sonstige versicherungspflichtige Personen Ausnahmen von der Versicherungspflicht...33 a) Beamte und vergleichbare Personenkreise...33 b) Hauptberufliche Selbstständige...34 c) Beschäftigte Studenten...34 d) Überschreitung des 55. Lebensjahres...36 e) Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze)

2 f) Geringfügige Beschäftigung Befreiung von der Versicherungspflicht Mitversicherte Personen...45 II. Freiwillig versicherte Personen Freiwillige Versicherung und Pflichtversicherung Aufnahmeantrag und Anmeldefrist Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft Ende der freiwilligen Mitgliedschaft Ruhen des Leistungsanspruchs...53 C. Leistungen...55 I. Krankheitsverhütung, Gesundheitsförderung, Früherkennung Primäre Prävention Schutzimpfungen Zahnärztliche Gruppen- und Individualprophylaxe Medizinische Vorsorgeleistungen Empfängnisverhütung/Sterilisation/ Schwangerschaftsabbruch Krankheitsfrüherkennung...62 II. Leistungen bei Krankheit Qualität und Wirksamkeit der Leistungen Leistungen bei künstlicher Befruchtung Ärztliche und zahnärztliche Behandlung Hausärztliche und hausarztzentrierte Versorgung Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern Rechte und Pflichten der Vertragsärzte und der versicherten Patienten

3 7. Die Krankenversichertenkarte (elektronische Gesundheitskarte) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Zahnersatz Arzneimittel Heil- und Hilfsmittel Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfe Krankenhausbehandlung Medizinische Rehabilitation Müttergenesungskuren Fahrkosten Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen...88 III. Krankengeld Krankengeld bei Krankheit Krankengeld in sonstigen Fällen...96 IV. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe Ambulante oder stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe Mutterschaftsgeld V. Kostenerstattung VI. Zusatzleistungen VII. Wahltarife Selbstbeteiligung und Kostenerstattung Tarife mit Krankengeldanspruch VIII. Leistungsbeschränkungen Ruhen von Leistungen Kostenübernahme in Nicht-EU-Ländern

4 3. Ruhen von Leistungen bei Zuständigkeit der Unfallversicherung und bei freiwilligem Wehrdienst Ruhen von Leistungen bei Strafgefangenen Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden Vorgetäuschte Krankenversicherungs- Tatbestände Ruhen von Ansprüchen in der Künstlersozialversicherung Versagen von Leistungen wegen mangelnder Mitwirkung D. Finanzierung und Beiträge I. Grundsätze der Beitragsberechnung und -festsetzung II. Risikostrukturausgleich (RSA) III. Wirkungsweise des Gesundheitsfonds IV. Höhe und Berechnung des Beitrags Beitragssätze Die Beitragsschuldner Zahlung der Beiträge Beitragszuschüsse Beitragsbemessungsgrundlagen E. Leistungserbringungsrecht I. Vertrags(zahn)arztrecht Rechtsbeziehungen a) Honorar und Gesamtvergütung b) Kollektiv- und Direktverträge c) Gemeinsamer Bundesausschuss d) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Zulassung und Ermächtigung

5 a) Zulassung b) Ermächtigung c) Medizinische Versorgungszentren Neue Bedarfsplanung ( SGB V, Ärzte-ZV) a) Neue Bedarfsplanungs-Richtlinie des GBA b) Stärkung unterversorgter Gebiete durch das GKV-VStG Direktverträge mit den Krankenkassen Psychotherapeuten Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung.152 a) Sachlich-rechnerische Prüfung b) Wirtschaftlichkeitsprüfung aa) Prüfung nach Durchschnittswerten bb) Richtgrößen ( 106 Abs. 5a ff. SGB V) cc) Praxisbesonderheiten ( 106 Abs. 5a SGB V) II. Sonstige Leistungserbringer Apotheken und Pharmahersteller a) Apotheken b) Pharmahersteller Heil- und Hilfsmittellieferanten a) Heilmittel ( 32 SGB V) b) Hilfsmittel ( 33 SGB V) c) Orthopädie-Schuhmacher d) Augenoptiker und Hörgeräte-Akustiker Krankenhausversorgung a) Verordnung von Krankenhauspflege ( 39 SGB V)

6 b) Krankentransport ( 60 SGB V) c) Häusliche Krankenpflege F. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK SGB V) Aufgaben a) Einzelbegutachtungen und Grundsatzfragen b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit ( 18 SGB XI) c) Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit Organisation ( 278 ff. SGB V) G. Datentransparenz und Datenschutz ( b SGB V) H. Organisation der Krankenkassen ( 143 ff. SGB V) I. Rechtsform und Arten von Krankenkassen II. Insolvenz und Fusionen III. Satzung und Aufgabenbeschreibung IV. GKV-Spitzenverband V. Wahl der Krankenkasse Teil 2 Soziale Pflegeversicherung (SPV) A. Versicherungspflicht und -freiheit I. Voraussetzungen der Versicherungspflicht II. Versicherungsfreiheit B. Finanzierung und Beiträge C. Leistungen I. Pflegebedürftigkeit II. Pflegesachleistung III. Pflegegeld IV. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

7 V. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen VI. Stationäre Pflege VII. Pflegestützpunkte VIII. Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Zusätzliche Leistungen Übergangsregelungen IX. Häusliche Betreuung D. Organisation der Pflegekassen E. Beziehungen zu den Leistungserbringern ( 69 92c SGB XI) F. Pflegezeitgesetz Begriff naher Angehöriger II. Freistellung bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung und Pflege III. Dauer der Pflegezeit IV. Bezug von Pflegeunterstützungsgeld V. Beitragslast G. Familienpflegezeit I. Grundsätze II. Inanspruchnahme der Familienpflegezeit III. Förderung der pflegebedingten Freistellung IV. Höhe des Darlehens V. Rückzahlung des Darlehens VI. Antragstellung und Durchführung des Verfahrens VII. Arbeitsrechtliche Regelungen H. Pflege-Zusatzversicherung Literaturverzeichnis Stand dieses Buches: Februar

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