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1 pcj^âíìéää=pmw=ûêòíäáåüéi=ò~üå êòíäáåüé=ìåç=ëí~íáçå êé=_éü~åçäìåö= Inhalt Vorwort zur 9. Auflage Abkürzungen 1 Einführung 2 Ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung 2.1 Allgemeines zum Leistungserbringungsrecht 2.2 Persönliche ärztliche Leistung 2.3 Haus- bzw. fachärztliche Versorgung 2.4 Privatvergütung 2.5 Triftiger Grund? Arztwechsel 2.6 Umfang der vertragsärztlichen Versorgung 2.7 Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung 2.8 Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung Heilberufe nach dem Psychotherapeutengesetz Teilnahmeberechtigte Psychotherapeuten Erstzugangsrecht des Versicherten Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Mitteilungen der Krankenkassen zum Leistungsanspruch 2.9 Zahnärztliche Behandlung Außervertragliche Leistungen im Rahmen zahnärztlicher Behandlung Inlays oder Onlays (Einlagefüllungen) Funktionelle Gebissanalyse Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung Parodontologie Parodontosebehandlung 2.10 Gruppenprophylaxe und Zahngesundheit Flächendeckende Durchführung der gruppenprophylaktischen Maßnahmen Teilnahmemöglichkeiten für alle Kinder der Altersgruppen 3 bis 12 Jahre an der Gruppenprophylaxe Intensivierung der bedarfsgerechten Fluoridierung 2.11 Empfängnisverhütung/Schwangerschaftsabbruch (Sterilisation) Allgemeines Empfängnisverhütung Zuständigkeit der GKV Einkommensgrenzen Prüfung der Berechtigung Erstattungsbehörden der Bundesländer für Leistungen nach dem SFHG Beispiel aus der Praxis Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation nach 24b SGB V

2 2.12 Drogensubstitution Behandlung Opiatabhängiger 2.13 Praxisgebühr 3 Kieferorthopädische Behandlung 3.1 Kieferorthopädie im Erwachsenenalter 3.2 Leistungsumfang 3.3 Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung/Erstattung des Eigenanteils Gutachterverfahren Leistungen während der laufenden Behandlung Zahlungsweg Verwendung der Krankenversichertenkarte bei kieferorthopädischer Behandlung Erstattung des Eigenanteils nach Abschluss der Behandlung 3.4 Wechsel der Krankenkassenzugehörigkeit 3.5 Beispiel aus der Praxis 4 Zahnersatz 4.1 Vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Künstliche Zahnkronen und -brücken Zahnprothesen Implantatversorgungen und Suprakonstruktionen 4.2 Einteilung der Kiefer und der Zähne 4.3 Regelversorgungen 4.4 Heil- und Kostenplan 4.5 Festzuschüsse 4.6 Abrechnung, Mehrkostentragung und Kostenerstattung 4.7 Wechsel der Krankenkassenzugehörigkeit 4.8 Besondere Voraussetzung für bestimmte Personenkreise 4.9 Zahnersatz nach Arbeitsunfall oder Berufskrankheit 4.10 Zahnersatz als Leistung nach sozialem Entschädigungsrecht 5 Krankenhausbehandlung 5.1 Allgemeines 5.2 Medizinische Voraussetzungen 5.3 Umfang und Dauer 5.4 Beziehungen zu Krankenhäusern Krankenhausbehandlung als Sach- und Dienstleistung Begriff Krankenhaus Zugelassenes Krankenhaus Zweiseitige Verträge über Krankenhausbehandlung Versorgungsvertrag Belegärztliche Behandlung Belegarzt Verzeichnis der Leistungen und Entgelte Vergütung der Krankenhausbehandlung Abrechnung nach DRG Geeignete/nächsterreichbare Krankenhäuser Kostenzusicherung und deren rechtliche Wirkung Krankenhausbehandlung und MDK Wahlleistungen des Versicherten Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationärer Behandlung eines Kindes Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationärer Behandlung Zuständige Krankenkasse - Haushaltshilfe 2

3 Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationärer Behandlung Ausgleich von Entgeltausfall 5.5 Ambulante Operation Ambulantes Operieren im Krankenhaus Ambulantes Operieren durch niedergelassene Ärzte Einsatzgebiete der ambulanten Operation 5.6 Wechsel der Krankenkassenzugehörigkeit 5.7 Teilstationäre, vorstationäre bzw. nachstationäre Behandlung im Krankenhaus Teilstationäre Behandlung Vorstationäre Behandlung Nachstationäre Behandlung Sonstiges 5.8 Eigenblutspende vor einer Operation 5.9 Ruhen des Leistungsanspruchs bei Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus 5.10 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus 5.11 Hinweise zur Rechtsprechung des BSG 5.12 Abgrenzung Krankenhausbehandlung/Pflegebedürftigkeit/Pflegefall Behandlungsbedürftigkeit? Anhaltspunkte für ein Ende der Leistungspflicht der Krankenkasse wegen Vorliegens eines Pflegefalls Praktische Hinweise Abbau von Fehlbelegungen 5.13 Krankenhausbehandlung Zuzahlung bei Krankenhausbehandlung Dauer Höhe der Zuzahlungen Anzurechnende Leistungen Zuzahlungspflicht allgemein Zuzahlung bei Entbindungsfallpauschalen Einziehung der Zuzahlung 6 Das Hospiz Möglichkeiten und Grenzen der Leistungserbringung 6.1 Stationäre Hospize 6.2 Leistungsumfang bei stationärer Hospizversorgung 6.3 Stationäre Hospizversorgung und Kurzzeitpflege 6.4 Förderung der ambulanten Hospizarbeit 6.5 Weitere Leistungen 6.6 Sterbebegleitung Patientenverfügung 6.7 Beispiele aus der Praxis 6.8 Förderung der ambulanten Hospizarbeit 7 Medizinische Vorsorge 7.1 Leistungen zur medizinischen Vorsorge Allgemeines Ambulante Leistungen zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten Zuschuss bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten Erläuterungen zum Vordruckmuster 25 3

4 7.1.5 Wiederholte Leistungen zur medizinischen Vorsorge Umfang der Ermessensentscheidung bei stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge Leistungsdauer für Leistungen zur medizinischen Vorsorge Regeldauer Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer Dauer der stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge für Kinder Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation Anforderungsprofile für stationäre Vorsorgeeinrichtungen nach 111a SGB V Zuzahlungen nach 23 Abs. 6 SGB V Ausgabenbudgetierung 7.2 Medizinische Vorsorge für Mütter bzw. Väter Allgemeines Leistungsumfang Wiederholte Leistungen Leistungsdauer Regeldauer Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer Zuzahlungen nach 24 Abs. 3 SGB V 8 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 8.1 Allgemeines 8.2 Ambulante Rehabilitation Allgemeines Zuzahlung bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungsdauer bei ambulanter Rehabilitation Regeldauer Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer Leistungserbringer für ambulante Rehabilitation Nachrangige Leistungszuständigkeit bei ambulanter Rehabilitation 8.3 Stationäre Rehabilitation 8.4 Wiederholte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 8.5 Leistungsdauer für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Regeldauer Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer Leistungsdauer für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen 8.6 Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 8.7 Nachrangigkeitsgebot des 40 Abs. 4 SGB V 8.8 Ausgabenbudgetierung 8.9 Entwöhnungsbehandlung Abhängigkeitskranker 8.10 Gemeinsame Rahmenempfehlung nach 111a SGB V 8.11 Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlungen nach 40 Abs. 7 SGB V bei ambulanten und stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Fassung vom 1. Januar Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlungen bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlungen bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 8.12 Beispiele aus der Praxis 4

5 9 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter 9.1 Allgemeines 9.2 Leistungsumfang 9.3 Wiederholte Leistungen 9.4 Leistungsdauer Regeldauer Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer 9.5 Mitaufnahme einer Begleitperson 9.6 Mutter-Kind-Leistungen bzw. Vater-Kind-Leistungen 9.7 Zuzahlung nach 41 Abs. 3 SGB V 10 Befreiung von Zuzahlungen 10.1 Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze 10.2 Besonderheit bei chronisch Kranken wegen schwerwiegender Krankheit in Dauerbehandlung 11 Begriffe verständlich gemacht 5