FOR dent by Kerstin Salhoff * Schreiberhauer Str. 3 * Nürnberg * Tel * Fax * * info@salhoff.

Transkript

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2 ZENOSTAR Krone von WIELAND korrekt abgerechnet Die neue ZENOSTAR Krone aus dem Hause WIELAND Dental + Technik ist eine tolle Alternative zur herkömmlichen, richtlinienkonformen NEM-Versorgung. In Anbetracht der inzwischen sehr hohen Edelmetallkosten wird der Zirkonkrone immer mehr der Vorzug gegeben. Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Rechnungslegung zu ermöglichen, muss die auftraggebende Praxis mitteilen, welche zahntechnischen Leistungen der Regelversorgung (RV), dem gleichartigen (GV) oder andersartigen Zahnersatz (AAV) zuzuordnen sind. Dies geht aus der Gemeinsamen Erklärung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen hervor. Das Berechnungsbeispiel beruht auf Basis der aktuellen Festzuschussbestimmungen und Zahnersatzrichtlinien. C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz (Auszüge) 6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen, oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern. 7. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder zerstört sind und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans beeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch Zahnwanderung oder Kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung). 8. Der Zahnarzt soll Art und Umfang des Zahnersatzes nach den anatomischen, physiologischen, pathologischen und hygienischen Gegebenheiten des Kauorgans bestimmen. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach den Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Formen der Versorgung aufzuklären. 10. Die Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. 14. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforderungen des Medizinproduktegesetz entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können.

3 D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche (Auszüge aus den Zahnersatzrichlinien) I. Versorgung mit Zahnkronen 16. Zahnkronen können angezeigt sein: a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist, (ww) b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht möglich ist (ur). 20. Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4 Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten. Befunde Festzuschüsse in Euro ab Ohne Bonus Mit Bonus 20 % Mit Bonus 30 % doppelter FZSch. 1. Erhaltungswürdiger Zahn 1.1 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn 1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und / oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn 1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15 25 und 34 44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) 1.4 Endodontisch behandelter Zahn mit Notwendigkeit eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn 1.5 Endodontisch behandelter Zahn mit Notwendigkeit eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn 121,57 145,88 158,04 243,14 136,43 163,72 177,36 272,86 44,14 52,97 57,38 88,28 26,29 31,55 34,18 52,58 80,09 96,11 104,12 160,18

4 Verblendete Kronen außerhalb der Verblendbereichs gemäß der Zahnersatzrichtlinien, vollverblendete Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt entsprechend 55 Abs. 4 i. V. mit 87 Abs. 1 a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (z. B. Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet. Härtefälle (sind mit HF von der Krankenkasse zu versehen) Grundsätzlich hat der Härtefallversicherte Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene Zuzahlung. Es wird der doppelte Festzuschuss gewährt. Reicht bei einer Regelversorgung der doppelte Festzuschuss nicht aus, ist die Krankenkasse verpflichtet auch die Kosten zu übernehmen, die den doppelten Festzuschuss überschreiten. Wählt jedoch ein Härtefallpatient gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Nach 55 Leistungsanspruch besteht Leistungsanspruch bei medizinisch notwendiger Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung befundbezogene Festzuschüsse, für Fälle einer zahnprothetischen notwendigen Versorgung die einer Methode nach 135 (vom Bundesausschuss anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) entspricht, vorgesehen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gem. 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Fallbeispiel TP R B f k k k k b k b k f B f ww f R K TP KM Festzuschuss 1.1 Bema 19 GOZ 221 Bemerkung Gleichartige Versorgung

5 Laborrechnung (BEL II 2006 und BEB 97 gemischt) BEL II / BEB 97 Anzahl Modell Sägemodell Mittelwert 1 BEB XXX 1 Anatomische Zirkonkrone Versandgang 2 Material Zirkon Ggf. weitere BEB-Leistungen Keine Faktorbegrenzung in der GOZ Faktor 1,0 3,5fach möglich, 2,4 3,5fach Begründung auf Rechnung, über 3,5fach Vereinbarung GOZ 2 Abs ! Eine Abrechnung nach BEL II Vollkrone würde obigen Ausführungen widersprechen! Bei einer Kronenversorgung innerhalb des Verblendbereiches (siehe Zahnersatzrichtlinie 20) ist der Festzuschuss 1.3 mit anzusetzen. Bei einer Teilkrone erhält der Patient den Festzuschuss 1.2. Eine Stiftversorgung löst neben dem Kronenzuschuss zusätzlich den Zuschuss nach 1.4 oder 1.5 aus. Optimierungs- und Wunschleistungen: Keramikverblendung FAL / FTL Individuelle Abformung Artikelerstellung Kerstin Salhoff, Inhalt ohne Gewähr