c) Insbesondere: Zusatzbeiträge

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1 c) Insbesondere: Zusatzbeiträge 242 Abs. 1 SGB V: Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein einkommensabhängiger Zusatzbeitrag erhoben wird. Die Krankenkassen haben den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen jedes Mitglieds zu erheben (kassenindividueller Zusatzbeitragssatz). Kielmansegg: Sozialrecht I+II 198

2 5. Sachleistungsprinzip und Leistungserbringer a) Sachleistungsprinzip 2 Abs. 2 SGB V: Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen [ ] Kielmansegg: Sozialrecht I+II 199

3 b) Die Leistungserbringer aa) Vertragsarztrecht, 72 ff. SGB V Zulassungsbedürftigkeit 95 Abs. 1 SGB V: An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 200

4 Die kassenärztlichen Vereinigungen: 77 SGB V: Abs. 1: Zur Erfüllung der ihnen durch dieses Buch übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Vertragsärzte für den Bereich jedes Landes eine Kassenärztliche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (Kassenärztliche Vereinigungen). Abs. 4: Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Kassenärztliche Bundesvereinigungen). Abs. 5 SGB V: Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 201

5 Patient öff.-rechtl. Mitgliedschaft, 5 SGB V Krankenkasse Behandlungsvertrag Gesamtverträge, 83 SGB V Arzt öff.-rechtl. Mitgliedschaft, 95 Abs. 3 SGB V Kassenärztliche Vereinigung Kielmansegg: Sozialrecht I+II 202

6 bb) Krankenhäuser 108 Abs. 1 SGB V: Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, 2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder 3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 203

7 6. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Besprechungsfall 15: Der 75 Jahre alte K wird allmählich schwerhörig und möchte ein Hörgerät bekommen. Außerdem leiden sowohl er als auch seine Frau unter einem Verlust ihrer Kopfbehaarung. Die 20 Jahre alte Enkeltochter beschwert sich über ihre, wie sie findet, zu großen Nase. Enkelsohn T hat nach seiner Examensparty einen fürchterlichen Kater. Alle wollen eine medizinische Behandlung erhalten. Besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse? Kielmansegg: Sozialrecht I+II 204

8 Gliederung im SGB V Einführungsnorm: 2 SGB V Einzelheiten: 3. Kapitel Überblick in 11 Gemeinsame Vorschriften zu allen Leistungsarten, Vorschriften zu den einzelnen Leistungsarten, Sonderfragen, 52-62a Weiterentwicklung der Versorgung, Kielmansegg: Sozialrecht I+II 205

9 a) Leistungsarten 11 Abs. 1 SGB V: Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen 1.bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24c bis 24i), 2.zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch ( 20 bis 24b), 3.zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 und 26), 4.zur Behandlung einer Krankheit ( 27 bis 52), 5.des Persönlichen Budgets nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 206

10 b) Insbesondere: Leistungen bei Krankheit aa) Versicherungsfall Krankheit Rspr.: Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Regelwidrigkeit: Abweichen des Körper- oder Geisteszustandes vom Leitbild des gesunden Menschen Zustand: Fähigkeit zur Ausübung der körperlichen und geistigen Funktionen Kielmansegg: Sozialrecht I+II 207