NomosPraxis. Pflegesozialrecht. Nomos. Griep Renn. 5. Auflage

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1 NomosPraxis Griep Renn Pflegesozialrecht 5. Auflage Nomos

2 NomosPraxis Heinrich Griep Justitiar beim Caritasverband für die Diözese Mainz e.v. Dr. Heribert Renn Leiter a.d. der Rechtsstelle des Diakonischen Werkes in Hessen und Nassau e.v., Frankfurt am Main Pflegesozialrecht 5. Auflage Nomos

3 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN Auflage 2013 Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden Printed in Germany. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten.

4 Vorwort zur 5. Auflage Wem nützt der Pflege-Bahr? Diese als Schlagzeile der FAZ vom gestellte Frage bezieht sich nicht nur auf die Einführung der staatlich geförderten privaten Pflegezusatzversicherung, sondern muss auch für das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) gelten, das zwar einige Verbesserungen im Leistungsrecht insbesondere für Personen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (meist ohne Pflegestufe) vorsieht, aber wieder nicht die längst überfällige Reform der Pflegeversicherung beinhaltet. Dennoch wurden zahlreiche Änderungen im Bereich der Leistungen der Pflegeversicherung und deren Erbringung vorgenommen, die neben weiteren Gesetzesänderungen in allen Leistungsbereichen eine gründliche Überarbeitung des Buches zur Folge hatten. In beiden Teilen wurden nicht nur die aktuelle Gesetzgebung, sondern auch die neuere Rechtsprechung und Literatur zum Pflegesozialrecht eingearbeitet. Der 2. Teil: Leistungserbringungsrecht wurde aus Kapazitätsgründen teilweise auf eine Darstellung der Grundzüge beschränkt. Bezüglich des genannten Themenbereichs wird auch auf die Vorauflagen verwiesen. Es wurde weitestgehend der Gesetzesstand berücksichtigt. Wir würden uns, wie schon bei den Vorauflagen, über kritische Rückmeldungen freuen. Mainz/Frankfurt a. M., im Oktober 2012 Heinrich Griep/Heribert Renn 5

5 Vorwort zur 5. Auflage... 5 Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Teil 1 Pflegesozialleistungsrecht 1. Einleitung Krankenversicherungsrecht (SGB V) Leistungsvoraussetzungen Krankheit Leistungsberechtigter Personenkreis Stationäre Pflegeleistungen bei Krankheit Vollstationäre Krankenhausbehandlung Krankenhausbegriff des SGB V Medizinische Erforderlichkeit der Krankenhausaufnahme Nachrang der vollstationären Krankenhausbehandlung Prüfung der Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausaufnahme Art und Umfang der vollstationären Krankenhausbehandlung Leistungskonkurrenz Ärztliche Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe und Pflege Stationäre Hospize Ambulante Leistungen bei Krankheit Häusliche Krankenpflege ( 37 SGB V) Überblick Allgemeine Leistungsvoraussetzungen der häuslichen Krankenpflege Besondere Leistungsvoraussetzungen der Sicherungspflege Art und Umfang der Sicherungspflege Leistungsvoraussetzungen der Krankenhausersatzpflege Art und Umfang der Krankenhausersatzpflege Verhältnis der Krankenhausersatzpflege zu den Leistungen der Pflegeversicherung Hilfsmittel

6 Häusliche Krankenpflege in anderen Leistungsgesetzen Zuzahlung Haushaltshilfe ( 38 SGB V) Überblick Leistungsvoraussetzungen Leistungen der Haushaltshilfe Haushaltshilfe als Leistung anderer Sozialleistungsträger Ambulante Hospizleistungen Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Stationäre Entbindung Ambulante Leistungen bei Schwangerschaft/Mutterschaft Häusliche Pflege ( 24 g SGB V) Haushaltshilfe ( 24 h SGB V) Pflegeversicherung (SGB XI) Leistungsvoraussetzungen Anknüpfung an das Krankenversicherungsrecht Personenkreis Versicherte Personen Vorversicherungszeit Pflegebedürftigkeit Leistung auf Antrag Leistungsgrundsätze Selbstbestimmung und Steuerung Wunsch- und Wahlrecht Vorrang der häuslichen Pflege Vorrang von Prävention und Rehabilitation/ Aktivierende Pflege Sachleistungsprinzip und zusätzliche Eigenleistungen Eigenverantwortung und Mitwirkung der versicherten Personen Trägervielfalt und Autonomie Vor- und Nachrang der Pflegeversicherung Pflegequalität und Qualitätssicherung Wirtschaftlichkeit und Beitragsstabilität Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen Gemeinsame Verantwortung für eine neue Kultur des Helfens Leistungskatalog der Pflegeversicherung Ambulante Leistungen Pflegesachleistung Häusliche Pflegehilfe... 87

7 Härtefallregelung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombinationsleistung Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Pflegekurse Zusätzliche Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Leistungsberechtigter Personenkreis Zusätzliche Betreuungsleistungen Zusätzliche Leistungen in betreuten Wohngruppen ( 38 a SGB XI) Verbesserte Pflegeleistungen als Übergangsregelung ( 123 ff SGB XI) Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit Leistungen nach 44 a SGB XI Exkurs: Pflegezeit Stationäre Leistungen Begriffsbestimmungen Stationäre Pflege Soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege Hilfsmittel in der stationären Pflege Kurzzeitpflege Leistungsvoraussetzungen Art und Umfang der Leistungen Teilstationäre Pflege Leistungsvoraussetzungen Art und Umfang der Leistungen Kombination von teilstationärer Pflege mit Pflegegeld und Pflegesachleistung Vollstationäre Pflege Leistungsvoraussetzungen Art und Umfang der Leistungen Pflege in vollstationären Behinderteneinrichtungen Sozialhilferecht (SGB XII) Leistungsberechtiger Personenkreis Nachrang der Sozialhilfe Aufgabe der Sozialhilfe Wahlrecht und Mehrkosten Leistung ab Bekanntwerden der Notlage Einkommen und Vermögen

8 Einkommenseinsatz Unterschreiten der Einkommensgrenze Überschreiten der Einkommensgrenze Vermögen und Unterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Leistungen bei Krankheit Ambulante Leistungen Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfe Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Zuschuss zu ambulanter Hospizversorgung Stationäre Leistungen Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Sterilisation Leistungsberechtigter Personenkreis Ambulante Leistungen Stationäre Leistungen Exkurs: Leistungen bei Schwangerschaftsabbruch Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Leistungsberechtigter Personenkreis Leistungen der Hilfe zur Pflege (Überblick) Ambulante Leistungen Vorrang der häuslichen Pflege Pflegegeld Andere Leistungen der häuslichen Pflege Mehrfachleistungsberechtigung (Leistungskonkurrenz) Selbstorganisierte Pflege im Arbeitgeber-/ Assistenzmodell Hauswirtschaftliche Versorgung im SGB XII Stationäre Leistungen Gesetzliche Unfallversicherung Leistungsberechtigter Personenkreis Versicherter Personenkreis Arbeitsunfall und Berufskrankheit Pflegebedürftigkeit Verfahren Leistungen bei Gesundheitsschäden und Pflegebedürftigkeit Allgemeines Ambulante Leistungen Häusliche Krankenpflege Pflegegeld und Hauspflege Stationäre Leistungen Krankenhauspflege Heimpflege

9 6. Soziales Entschädigungsrecht Leistungsberechtigter Personenkreis nach BVG Bundesversorgungsgesetz Soldatenversorgung (SVG) Zivildienstgesetz Opferentschädigung Infektionsschutzgesetz (Impfschäden) Häftlingshilfegesetz und straf- sowie verwaltungsrechtliche Rehabilitationsgesetze Leistungsvoraussetzungen Sonderstellung der Kriegsopferfürsorge Überblick über die einzelnen Leistungen nach BVG Leistungen bei Krankheit und dadurch bewirkte Gesundheitsstörungen Ambulante Leistungen Stationäre Leistungen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Ambulante Leistungen Pflegezulage Hilfe zur Pflege im Rahmen der Kriegsopferfürsorge ( 26 c BVG) Pflegegeld nach 26 c Abs. 8 BVG Andere Leistungen häuslicher Pflege nach 26 c Abs. 9 BVG Besondere Leistungen für Pflegepersonen Hilfe zur Weiterführung des Haushalts Stationäre Leistungen Bundesentschädigungsgesetz (BEG) Leistungsberechtigter Personenkreis Leistungen bei Krankheit Keine Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Lastenausgleichsrecht (LAG, FlüHG) Leistungsberechtigter Personenkreis Leistungen bei Krankheit Ambulante Leistungen Stationäre Leistungen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Landesgesetzliche Regelungen Leistungsberechtigter Personenkreis Leistungen Beamtenrechtliche Beihilfe Leistungsberechtigter Personenkreis Unmittelbarer Geltungsbereich der BBhV

10 9.1.2 Erweiterter Geltungsbereich der BBhV Leistungen bei Krankheit Art der beihilfefähigen ambulanten Leistungen Art der beihilfefähigen stationären Leistungen Umfang der beihilfefähigen Leistungen Bemessung der Beihilfe Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Ambulante beihilfefähige Leistungen Einsatz von geeigneten Pflegekräften Einsatz von anderen geeigneten Personen Kombinationsleistung, Ersatzpflege, Pflegehilfsmittel Stationäre beihilfefähige Leistungen Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionen Pflegebedingte Aufwendungen Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt Beamtenrechtliche Unfallfürsorge Leistungsberechtigter Personenkreis Geltungsbereich des BeamtVG Leistungsvoraussetzungen Leistungen bei Krankheit Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Kinder- und Jugendhilferecht (SGB VIII) Pflege im Kindschaftsrecht Versorgung des Kindes in Notsituationen Leistungen der privaten Krankenkassen Private Krankenversicherung Versicherter Personenkreis Leistungen der privaten Krankenkasse Private Pflegeversicherung Private Pflichtpflegeversicherung Leistungsberechtigter Personenkreis Leistungen der privaten Pflegeversicherung Teil 2 Leistungserbringungsrecht 13. Pflegesozialrechtliches Dreiecksverhältnis Die Beteiligten Das Verhältnis Sozialleistungsträger Sozialleistungsnehmer Beziehungen zwischen Sozialleistungsträger und Leistungserbringer Verhältnis sozialleistungsberechtigter Person Leistungserbringer

11 Heimverträge Pflegeverträge Sonstige Verträge Sozialrechtliche Leistungserbringungsverträge (Überblick) Persönliches Budget Was ist Persönliches Budget? Konsequenzen für die Leistungserbringung Trägerübergreifendes Persönliches Budget in der Pflege Die Pflegeeinrichtungen Pflegeheim Pflegedienst Krankenhäuser Sozialrechtlicher Begriff des Krankenhauses Finanzierung der Krankenhäuser Häusliche Pflege durch Einzelpersonen Versorgungsvertrag Beteiligung der Pflege an der integrierten Versorgung Pflegestützpunkte Rahmenverträge SGB XI-Rahmenverträge Rahmenverträge nach 75 SGB XI Vertragsparteien Vertragsinhalt Bindungswirkung und Formerfordernis Rahmenvereinbarung nach 86 Abs. 3 SGB XI Weitere Rahmenvereinbarungen SGB XII-Rahmenvertrag SGB V-Rahmenrecht Gestuftes Regelungssystem Rahmenempfehlungen und Rahmenverträge nach 132 a SGB V Zur Finanzierung der Pflegeeinrichtungen Leistungsgerechte Vergütung Finanzierung ambulanter Pflegeeinrichtungen Vergütung ambulanter (häuslicher) Pflege (SGB XI) Rechtsgrundlagen Vergütungsbemessung Vergütung häuslicher Krankenpflege/Haushaltshilfe Finanzierung stationärer Pflegeeinrichtungen Rechtsgrundlagen Pflegesätze Definition und Inhalt der Pflegesätze Bemessungsgrundsätze

12 Pflegeklassen Vergütungszuschläge bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Hotelkosten (Entgelte für Unterkunft und Verpflegung) Investitionsaufwendungen Gesamtheimentgelt Zusatzleistungen Leistungen zur Teilhabe Sonstige (freiwillige) Leistungen Altenpflegeausbildung Ehrenamtliche Unterstützung Zwei Verfahrenswege für Vergütungsvereinbarungen Einzel- und Kollektivvereinbarungen Grundsätze des Verfahrens Pflegesatzkommission Kostenerstattung und Gebührenordnung Vereinbarungen mit den Sozialhilfeträgern Grundzüge des SGB XII-Leistungserbringungsrechts Zum Inhalt der Einzelvereinbarungen Vereinbarungen über Investitionsbeträge Schiedsstellen und deren gerichtliche Überprüfung Schiedsstellen nach 76 SGB XI Bildung der Schiedsstelle Kompetenzen der Schiedsstelle Rechtsnatur der Schiedsstellenentscheidung Gerichtliche Überprüfung der SGB XI-Schiedsstellenentscheidung Schiedsstelle nach 80 SGB XII Rechtsnatur und Zusammensetzung Aufgaben der Schiedsstelle Pflichten der Schiedsstelle Normative Vorgaben für Entgeltvereinbarungen und Schiedssprüche Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns Gerichtliche Überprüfung der SGB XII-Schiedsstellenentscheidung Schiedsstellen nach SGB V und SGB VIII Schiedsstellenverfahren Voraussetzungen des Schiedsstellenverfahren Entscheidungen der Schiedsstelle Widerspruch des Sozialhilfeträgers gegen SGB XI-Vereinbarungen

13 19. Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen Qualitätsprüfung Zur Konzeption des SGB V Regelungen des Pflegeversicherungsrechts Regelungen des SGB XII und SGB VIII Durchführung der SGB XI-Qualitätsprüfungen Prüfungsergebnisse und Rechtsfolgen Wirtschaftlichkeitsprüfungen Stichwortverzeichnis