Verplant, verkauft, verstaatlicht? Was will das GKV-WSG?

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1 Symposion der AG Zukunft des Gesundheitswesens Frankfurt, 11. März 2009 Verplant, verkauft, verstaatlicht? Was will das GKV-WSG? Dr. Andreas Köhler, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Kassenärztliche Bundesvereinigung

2 Der Status Quo AG Zukunft 11.. März Folie 2

3 AG Zukunft 11.. März Folie 3 Der Kompromiss von 1955 Ausgangslage: 1931 werden per Notverordnung die Kassenärztlichen Vereinigungen geschaffen, um die desolate Versorgungssituation (Kassen betreiben Preisdumping, Ärzte streiken) zu lösen 1955: Das System der Kassenärztlichen Vereinigungen wird gesetzlich bestätigt Der Kompromiss: Ärzte verzichten auf Streikrecht; dafür erhalten die Kassenärzte über die KVen das Monopol auf die ambulante Versorgung gesetzlich Versicherter Vergütungen und andere Regularien werden von den Partnern der Gemeinsamen Selbstverwaltung ausgehandelt Im Falle der Nichteinigung unterwerfen sich beide Partner einer Schiedslösung

4 AG Zukunft 11.. März Folie 4 Mehr Wettbewerb in der ambulanten Versorgung Seit 2000 hat der Gesetzgeber den gefundenen Kompromiss Stück für Stück verlassen: 140 a bis e (Integrierte Versorgung) erstmals im Gesundheitsreformgesetz b und c SGB V (hausarztzentrierte Versorgung und besondere ambulante Versorgung) im GKV-Modernisierungsgesetz Deutliche Verstärkung der selektiven Vertragsmöglichkeiten im GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz Das ehemalige Monopol wird dadurch sukzessive aufgeweicht Damit werden dem Kollektivvertrag zunehmend die Grundlagen entzogen Fehlende Wettbewerbsordnung und ordnungspolitische Sündenfälle ( 73 b SGBV i.d.f. des GKV-Organisationsweiterentwicklungsgesetzes) stellen die künftige Funktionsfähigkeit in Frage

5 AG Zukunft 11.. März Folie 5 73 b SGB V - neu Faktisch erhält der Hausärzteverband in den Regionen ein Monopol zum Abschluss von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung Die Kassen müssen bis 30. Juni 2009 Verträge dazu abschließen Können sich die Vertragspartner nicht einigen, legt eine Schiedsstelle die Vertragsinhalte fest Für die hausärztliche Versorgung wird außerhalb des Kollektivvertrags unter Ausschluss der KVen ein neues Monopol geschaffen Sektionierung der ambulanten Versorgung

6 AG Zukunft 11.. März Folie 6 Vertrag gem. 73 b SGB V der AOK Bayerns mit dem Bayerischen Hausärzteverband Versorgungsverbesserungen für Patienten nicht ersichtlich Bei Teilnahme wird die Praxisgebühr nur einmal im Jahr fällig (Versicherte sparen 30 im Jahr) Bindung an einen Hausarzt; Inanspruchnahme von Fachärzten nur mit Überweisung Pauschalenvergütung mit leistungsbezogenen Zuschlägen Begrenzt auf 84,09 je Versicherten und Quartal Meistbegünstigungsklausel Keine Laufzeitbegrenzung

7 AG Zukunft 11.. März Folie 7 Exkurs: Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich Gefährdet Versorgungsgerechtigkeit Kassen haben hohe Anreize, Versicherte mit möglichst hohen RSA-Zuschlagszahlungen an sich zu binden; Abschluss von Selektivverträgen für bestimmte Patientengruppen Patienten mit nicht-rsa-krankheiten werden systematisch benachteiligt Höhe der Zuweisungen an die Kassen hängt u.a. von der Diagnose ab, die die Ärzte dokumentieren Manipulationsanfälligkeit

8 AG Zukunft 11.. März Folie 8 Relevanz der Kodiergenauigkeit für RSA-Zuschlag Typ II Diabetes ICD HMG 15 HMG 16 HMG 17 HMG 18 HMG 19 Diabetes mit renalen Manifestationen Diabetes mit neurolog., peripheren zirkulator. Manifestationen Diabetes mit akuten Komplikationen Diabetes mit ophtalmologischen Manifestationen Diabetes ohne / mit nicht näher bez. Komplikationen E mit diabetischem Koma / entgleist E mit Ketoazidose / entgleist E mit Nierenkomplikation E Nierenkomplikation / entgleist E mit Augenkomplikation E entgleist E mit neurologischen Komplikationen E entgleist E mit periph. vaskul. Komplikationen E sonst.näher bez. Komplikationen E entgleist E multiple Komplikationen E entgleist E nicht näher bez. Komplikationen E entgleist E ohne Komplikationen E als entgleist bezeichnet rund 7% der Patienten in HMG 19 könnten durch genauere Kodierung höhere Zuschläge erreichen (Arzneiverordnung nicht berücksichtigt) Quelle: Daten KV Bremen 2006

9 AG Zukunft 11.. März Folie 9 Morbi-RSA und 73 b - neu Auszug aus Schreiben des Vorsitzenden des bayerischen Hausärzteverbandes, Dr. Hoppenthaller, an seine Mitglieder vom 16. Dezember 2008: Ich bitte Sie nun dringend, noch vor den Weihnachtsfeiertagen bei Ihren AOK- Patienten die genaue Diagnose-Codierung durchzuführen. Benützen Sie hierzu bitte das Ihnen eventuell zugegangene individuelle Schreiben der AOK und codieren Sie immer bis auf die letzte ICD-10-Stelle. Es ist ein erheblicher Unterschied bei der RSA-Berechnung, ob Sie z.b. nur Diabetes mellitus oder Diabetes mellitus mit Polyneuropathie bzw. Retinopathie codieren. Überprüfen Sie bitte Ihre AOK-Patienten auch hinsichtlich der 80 RSA-relevanten Diagnosen. Nähere Informationen hierzu finden Sie auf unserer Homepage. Bitte beachten Sie, dass wir derzeit ausschließlich für die AOK die Codierung überprüfen.

10 AG Zukunft 11.. März Folie 10 Unbeantwortete Fragen Finanzierung: im Kollektivvertrag weigern sich die Kassen konsequent, mehr Geld für die Vergütungen zur Verfügung zu stellen, weil sie es angeblich nicht haben Höhere Vergütungen im HZV-Vertrag müssen zwangsläufig an anderer Stelle eingespart werden bei den verordneten Leistungen (Ampel-Vorgabe für Arzneimittel) bei den Fachärzten? zu Lasten anderer Kassen und deren Versicherter (verändertes Kodierverhalten leitet Finanzmittel um)?

11 AG Zukunft 11.. März Folie b SGB V (ambulante Behandlung im Krankenhaus) Mit der Neufassung des 116 b SGB V hat der Gesetzgeber faktisch die institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Behandlung verankert Willkürliche Wettbewerbsvorteile für Krankenhäuser Keine Mengenbegrenzung bei den Leistungen wie in der ambulanten Versorgung Vertragsärzte müssen ihre Investitionskosten alleine tragen Facharztstandard im Krankenhaus nicht gesichert Auch an der Schnittstelle zur stationären Versorgung hat der Gesetzgeber den Kompromiss von 1955 verlassen!

12 AG Zukunft 11.. März Folie 12 Was leistet der Kollektivvertrag und das KV- System heute? Sichert freie Arztwahl der Patienten Garantiert eine vergleichbare Versorgung in der solidarischen Krankenversicherung und verhindert unerwünschte Risikoselektion Einfache Handhabung des Sachleistungssystems Setzt und überprüft Qualitätsstandards Fremdkassenzahlungsausgleich Abrechnung von mehr als 450 Mio. Behandlungsfällen jährlich

13 AG Zukunft 11.. März Folie 13 Was leistet der Kollektivvertrag und das KV- System heute? Einheitliches Vertragswerk mit einheitlichen Regelungen, einheitlichen Leistungsinhalten, einheitlichen Abrechnungspositionen und einheitlichen Qualitätsvoraussetzungen für alle Krankenkassen Vertragsmanagement für Ärzte sehr einfach! Haus- und facharztübergreifende Organisation; Zusammenarbeit wird gefördert Umsetzung gesetzlicher Kontroll- und Prüfvorschriften durch die ärztliche Selbstverwaltung, nicht durch eine Behörde oder Krankenkasse Kein Inkassorisiko für Vertragsärzte; pünktliche und sichere Abschlagszahlungen Abrechnung nur mit einer Stelle

14 AG Zukunft 11.. März Folie 14 Was leistet der Kollektivvertrag und das KV- System heute? Wollen wir das wirklich alles aufs Spiel setzen?

15 AG Zukunft 11.. März Folie 15 Das KV-System als Mangelverwalter Begrenzte Mittel erfordern Begrenzung in der Menge und/oder dem Preis KVen haben die Aufgabe, die Regeln der Mengen- und Preissteuerung gegenüber ihren Mitgliedern durchzusetzen Früher: Honorarverteilungsmaßstab in Regie der KV Heute: Honorarverteilungsvertrag gemeinsam mit Krankenkassen Gilt auch für verordnete Leistungen (Arznei- und Heilmittelregresse) Ohne KVen ist diese Art der Verwaltung des Mangels nicht mehr möglich Krankenkassen oder der Staat müssen das übernehmen Gleichzeitig erhalten Ärzte ohne Kollektivvertrag ihr Streikrecht zurück

16 AG Zukunft 11.. März Folie 16 Selektivverträge Sicherheit und Gerechtigkeit der Versorgung Versicherter wird geschwächt / langfristig zerstört Praxisschild Alle Kassen wird preisgegeben Mehr Bürokratie in den Praxen, weil Ärzte mit unterschiedlichen Kassen unterschiedliche Verträge verwalten müssen Zerfaserung der Versorgungslandschaft Intransparenz für Versicherte steigt Solidarität wird geschwächt

17 AG Zukunft 11.. März Folie 17 Bürokratie 75 Millionen Stunden pro Jahr entfallen in Arztpraxen auf administrative Tätigkeiten (insbesondere Einzug Praxisgebühr, Krankenkassenanfragen)

18 AG Zukunft 11.. März Folie 18 Neuordnung der vertragsärztlichen Versorgung

19 AG Zukunft 11.. März Folie 19 Wer legt die vertragsärztliche Vergütung im Kollektivvertrag fest? 1. Der Gesetzgeber legt die grundsätzlichen Bedingungen der vertragsärztlichen Vergütung im SGB V fest 2. Untergesetzlich beauftragt der Gesetzgeber den Bewertungsausschuss (BA), die Umsetzungsbestimmungen auszuhandeln. Besetzung paritätisch: GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung; Schiedsgremium ist der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA), in dem zusätzlich drei Unparteiische mitentscheiden 3. Die Beschlüsse des BA und des EBA müssen vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt werden 4. Ersatzvornahme: das BMG kann bei nicht fristgerechter Beschlussfassung oder nicht fristgerechter Umsetzung der Beanstandungen des BMG die untergesetzlichen Normen selbst erlassen

20 AG Zukunft 11.. März Folie 20 Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Wesentliche langfristige Ziele der KBV wurden erreicht: Euro-Gebührenordnung Rückverlagerung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen Abschaffung der Kopfpauschalensystematik Aufhebung der strikten Budgetierung mit Bindung an die Grundlohnsummenentwicklung Angleichung der Vergütungen in den neuen Bundesländern deutliche Verringerung der Unterfinanzierung der vertragsärztlichen Versorgung Trotz aller Schwierigkeiten bei der Einführung und Umsetzung der neuen Vergütungsordnung: einige wichtige Ziele sind erreicht!

21 AG Zukunft 11.. März Folie 21 Umstellung der Vergütungssystematik Bisher: 17 KVen mit 17 unterschiedlichen Honorarverteilungsverträgen (HVV) 3 unterschiedliche Grundtypen von HVV unter den alten Budgetbedingungen KVen mit viel Leistungsmenge und niedrigem Punktwert KVen mit strikter Mengenbegrenzung und höherem Punktwert KVen mit viele extrabudgetären Leistungen und Sonderverträgen Neue Vergütungssystematik Einheitlicher Orientierungspunktwert Orientierung an Morbidität Mengensteuerung durch Regelleistungsvolumen Umverteilung zwischen den Regionen und den Arztgruppen

22 AG Zukunft 11.. März Folie 22 Ursachen für die herrschende Verunsicherung Änderungsbedarf an den Beschlüssen des EBA Einführung Konvergenzphase für KVen Festlegung der Regelleistungsvolumen Bereinigungsverfahren Stärkung besonders förderungswürdiger Leistungen wie ambulantes Operieren oder belegärztliche Leistungen Komplexität der Materie Enormer Zeitdruck Kontraproduktive Einwirkung des BMG auf BA und EBA Schlechte Kommunikation!

23 AG Zukunft 11.. März Folie 23 Bereinigung der MGV Forderung der Krankenkassen Gesetzlicher Auftrag: Morbiditätsbedingte Gesamtvergütungen (MGV) müssen um den in Selektivverträgen gem. 73 b, c und 140 a ff. SGB V Behandlungsbedarf bereinigt werden Entsprechend müssen auch die arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen bereinigt werden Forderung der Krankenkassen: Bereinigung auch bei Vertragsärzten, die gar nicht an Selektivverträgen teilnehmen wollen oder können

24 AG Zukunft 11.. März Folie 24 Bereinigung bei nicht an Selektivverträgen teilnehmenden Ärzten Damit wäre die Honorarverteilungshoheit der KVen endgültig gekippt Denn: wie sollen die KVen etwas steuern, was von außen ohne deren Mitwirkung zu Bereinigungen auch bei Ärzten führt, die eigentlich gar nicht betroffen sind? KVen wären in Zeitkürze handlungsunfähig! Rechtssicherheit ist endgültig verloren Klagewelle der Ärzte

25 AG Zukunft 11.. März Folie 25 Derzeitiges Dilemma der Vertragsärzte Unerträgliche Situation für Vertragsärzte, -psychotherapeuten und die Körperschaften Die völlig überregulierte Systemsteuerung versagt sowohl im Kollektiv- wie im Selektivvertragsbereich Mangelnde Möglichkeit ihrer K(B)V noch in ihrem Interesse zu agieren führt zu innerer Kündigung 73b, 73c und 140 ermöglichen ihnen, dieser inneren Kündigung die tatsächliche folgen zu lassen Das System kollabiert endgültig

26 AG Zukunft 11.. März Folie 26 Lösungsansätze Kurzfristig Die derzeitigen Schwächen der neuen Honorarordnung müssen schnell beseitigt werden Beschlüsse im Erweiterten Bewertungsausschuss u.a. zu Neue Berechnungsgrundlagen für die RLV Finanzierung besonders förderungswürdiger Leistungen (insbes. Ambulantes Operieren, belegärztliche Leistungen) außerhalb der MGV in der Höhe ausreichend sicherstellen die politisch zugesagten Geldmittel müssen in voller Höhe bei den Vertragsärzten ankommen! Nächste Stufe (Festlegung des einheitlichen Behandlungsbedarfs) sorgfältig vorbereiten

27 AG Zukunft 11.. März Folie 27 Handlungsbedarf Gesetzgeber 73b (neu) muss schnellstens wieder zurückgenommen werden! Klare Wettbewerbsordnung ist überfällig und muss in der nächsten Legislaturperiode gesetzlich verankert werden Detailtiefe gesetzlicher Regelungen muss wieder auf das Notwendige zurückgeführt werden Spielräume der gemeinsamen und der ärztlichen Selbstverwaltung müssen wiederhergestellt werden

28 AG Zukunft 11.. März Folie 28 Vertragsärzte im Wettbewerb Notwendige Voraussetzungen für funktionierenden Wettbewerb unter den besonderen Bedingungen des Gesundheitswesens: Euro-Gebührenordnung als Grundlage der Vergütung Kollektivvertrag als Basis erhalten und durch sinnvolle selektive Verträge ergänzen Klare Definition der Zugangsvoraussetzungen und der Qualitätsstandards sowie deren Überprüfung (Patientenschutz!) Gleiche Wettbewerbschancen schaffen (z.b. zwischen Krankenhaus und hochspezialisierten Fachärzten: duale Finanzierung, ambulante Behandlung am Krankenhaus etc. )

29 AG Zukunft 11.. März Folie 29 Rolle der KVen und der KBV im Wettbewerb KVen und KBV sind keine Monopolisten mehr Sie stellen sich dem Wettbewerb und wandeln sich zum Dienstleister, den Vertragsärzte im Wettbewerb wie andere Anbieter auch - beauftragen können Sie entwickeln innovative Vertragsangebote an Krankenkassen und Ärzte Sie garantieren hohe Qualitätsstandards, Versorgungssicherheit und Patientenschutz Sie gestalten die ambulante Versorgung heute und in Zukunft!

30 AG Zukunft 11.. März Folie 30 Die Politik muss nach der Wahl entscheiden Stabilisiertes und modernisiertes System der KVen mit Kollektivverträgen oder System aus kassenspezifischen Selektivverträgen oder Aufgabe des Sachleistungsprinzips / Einführung der Kostenerstattung

31 Vielen Dank ich freue mich auf die Diskussion mit Ihnen