Veränderungen bei Diagnoseprävalenz und Arzneimittelverordnungen bei GKV-Versicherten im Zusammenhang mit dem Morbi-RSA

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1 Veränderungen bei Diagnoseprävalenz und Arzneimittelverordnungen bei GKV-Versicherten im Zusammenhang mit dem Morbi-RSA PD Dr. med. Volker Arndt, M.P.H. Bundesversicherungsamt Bonn Symposium Routinedaten Krefeld

2 Symposium Routinedaten Krefeld

3 Gesundheitsreform: Großes Geschäft mit chronisch Kranken Panorama vom 14. Oktober 2010 Deutschland scheint plötzlich ein Land voller Kranker zu sein jedenfalls wenn man sich die Daten des Bundesversicherungsamtes genauer anschaut. Ob bei Arterienverkalkung, bestimmten Formen der Diabetes oder psychischen Störungen: die Zahl der Erkrankungen ist teilweise um 20 Prozent innerhalb eines einzigen Jahres gestiegen. Medizinisch ist die sprunghafte Zunahme chronisch-kranker Patienten kaum zu erklären. Der Grund für die auffälligen Anstiege scheint denn auch ein anderer: Die neue Kostenverteilung aus dem Gesundheitsfonds von 2008, in deren Zentrum der so genannte "morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich" steht. Symposium Routinedaten Krefeld

4 Hintergrund Mit der Einführung des Gesundheitsfonds werden die Beiträge der GKV-Versicherten morbiditätsabhängig verteilt. Um höhere Behandlungskosten auszugleichen, wird für 80 Erkrankungen ein Zuschlag aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) gezahlt. Dies macht nicht nur kranke Mitglieder für die Kassen interessanter, sondern setzt auch Anreize, Patienten kränker zu machen, als sie sind. Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 4

5 Erste Hinweise auf Upcoding-Aktivitäten erschienen bereits im Dezember 2008 kurz nach Bekanntgabe ( ) der im Morbi-RSA berücksichtigten Diagnosen Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 5

6 Werden wir auf dem Papier kränker gemacht als wir sind? Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 6

7 aerzteblatt.de Dtsch Arztebl 2009; 106(5): A-172 / B-147 / C-143 Morbi-RSA: Gerangel um korrekte Codierung...In Niedersachsen besuchten Krankenkassen-Vertreter Ärzte in ihren Praxen und baten sie, die Diagnose von einzelnen Patienten zu überprüfen. Dies wurde nach Angaben der Kasse mit zehn Euro je Patientenakte belohnt.... In Bayern rief der Vorsitzender des Bayerischen Hausärzteverbands e.v., seine Kollegen dazu auf, derzeit ausschließlich für die AOK die Kodierung zu prüfen: Jeder Patient, den Sie als RSA-Patienten mehr identifizieren, bringt mehr Honorar. Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 7

8 26. Juni 2010, 10:30 Uhr Pleite-bedrohte Krankenkasse ließ Abrechnungsdaten verändern [Eine] vor der Insolvenz stehende [Krankenkasse] hat mehr als eine halbe Million Euro an eine Hamburger [Beratungsfirma] bezahlt, um Patientendaten nachträglich zu verändern. Ziel der Krankenkasse war es, bei ihren Versicherten mehr chronische Krankheiten in den Abrechnungen zu dokumentieren, damit die Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds erhält. [Die Beratungsfirma] stellte nach der Auswertung von Patientenakten in mehreren Kliniken in bis zu 30 Prozent der Fälle Korrekturmöglichkeiten fest. So hatte die Überprüfung von 1313 Versicherten [...] zur Folge, dass bei 322 Patienten die Diagnosen nachträglich erweitert wurde. Die [Kasse] erwartet allein durch diese Aktion rund Euro Mehrerlöse aus dem Gesundheitsfonds. Die Überprüfung von weiteren 3800 Patienten in anderen Krankenhäusern soll dem Unternehmen zusätzliche Einnahmen von rund 1,3 Millionen Euro bescheren. Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 8

9 Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen Hämophilie Dialysestatus Leukämie Lungenmetastasen Stoffwechselstörungen Quadriplegie Mukoviszidose Transplantation HMG001 HMG005 HMG009 HMG013 HMG017 HMG021 HMG025 HMG029 HMG037 HMG041 HMG045 HMG051 HMG055 HMG067 HMG071 HMG075 HMG082 HMG087 HMG091 HMG100 HMG104 HMG108 HMG112 HMG133 HMG152 HMG161 HMG174 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 9

10 273 SGB V und die Prüfungen des BVA Kassenübergreifende Auffälligkeitsprüfung Vorselektion: Auswahl der zu untersuchenden HMG über ein GKVweites Grouping für die ambulanten Diagnosedaten Alle HMG mit einer Steigerungsrate von 2007 zu 2008 > 10% werden überprüft Prüfung HMG-Besetzung Grouping auf Kassenebene und Veränderung der HMG- Besetzungswerte von 2007 zu 2008 Validierung über einen Chi-Quadrat-Unabhängigkeits-Test Schwellenwert für eine Auffälligkeit: Steigerungsrate von >50%, bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit für den Chi-Quadrat-Test < 0,05 Prüfung Diagnosehäufigkeit nach Quartalen Veränderung des Diagnoseverhältnisses aus Q4 zu Q3 je ausgewählter HMG von 2007 zu 2008 auf Kassenebene Validierung über einen Chi-Quadrat-Unabhängigkeits-Test Schwellenwert für eine Auffälligkeit: Steigerungsrate von >80%, bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit für den Chi-Quadrat-Test von < 0,05. Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 10

11 Datengrundlage Datenvolumen Vollerhebung zur Versichertenklassifikation (N= eindeutige Individuen) Satzart SA100 (Stammdaten) SA600 Satzart (Diagnosen ambulanter Bereich ) Anzahl Datensätze 74.1 Mill Anzahl Mill. Datensätze Dateigröße (GB) 5.2 GB SA400 (Arzneimittel-Verordnungen) Mill GB Datenvolumen Stichprobe zur Krankheitsauswahl und Berechnung SA500 (Diagnosen stationärer Bereich ) 82.6 Mill. 6.0 GB der Risikozuschläge (N= eindeutige Individuen) SA100 (Stammdaten) 5.8 Mill Dateigröße GB (MB) 745 MB SA400 (Arzneimittel-Verordnungen) SA500 (Diagnosen stationärer Bereich ) SA600 (Diagnosen ambulanter Bereich ) SA700 (Leistungsausgaben) 47.7 Mill. 5.4 Mill Mill. 5.9 Mill MB 636 MB MB 742 MB Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 11

12 Allgemeiner Diagnoseanstieg 2007=>2008 Im ambulanten Sektor liegt der Anstieg der Krankheitsfilter- Diagnosen bei 7,7%, über alle Diagnosen bei rund 6% Veränderung 2007 zu 2008: Diagnoseanzahlen 10% 8% 6% 4% 2% 0% 7,7% Krankheitsfilter 5,7% Nicht KF 6,2% * Insgesamt * Diagnosen, die das M2Q-Kriterium erfüllen (2 Diagnosen aus unterschiedlichen Quartalen zur selben Krankheit) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 12

13 Anstieg auf HMG-Ebene Der Zuwachs geht in den meisten HMG vom ambulanten Sektor aus. Stärkster Anstieg: HMG130 Dialyse mit 35,6% Veränderung 2007 zu 2008: HMG-Besetzung 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Diabetes mit renalen Komplikationen Spinalkanalstenose Demenzerkrankungen ADHS Akutes Lungenödem u. respirator. Insuffizienz Dialyse Ambulantes Grouping Gesamt- Grouping % HMG mit Steigerungsraten über 10% (entweder stationär oder ambulant) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 13

14 Anstieg auf HMG-Ebene Diagnoseanstieg nach Quartalen: Nur für die HMG 130 Dialyse zeigt sich ein klarer Anstieg im 4. Quartal Anzahl Diagnosen Anzahl Diagnosen Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 0 Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 HMG 130 Dialysestatus HMG 039 Spinalkanalstenose Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 14

15 Anzahl der nicht morbi-rsa relevanten Diagnosen aus dem ambulanten Bereich ( Vollerhebung) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 15

16 Anzahl der morbi-rsa relevanten Diagnosen aus dem ambulanten Bereich ( Vollerhebung) Krankheitsfilterdiagnosen Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 16

17 Niereninsuffizienz mit Dialyse : ICD Z49, Z99.2 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 17

18 Spinalkanalstenose Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 18

19 Reflux Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 19

20 ADHS Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 20

21 Hypertonie Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 21

22 Demenz Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 22

23 Sekundäre Neubildungen (Lymphknotenmetastasen) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 23

24 Seltene, sehr teure Stoffwechselerkrankungen Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 24

25 Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen (gemeldete Diagnosen) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 25

26 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 26

27 Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen (4.Stelle = 7) Auszählung auf Personen-Ebene um Kodiervarianten bereinigt Datengrundlage: GKV-Stichprobe Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 27

28 Anstieg der Risikomenge nach Kassenmorbidität 25% VR der HMG-Risikomenge je Versicherten 20% 15% 10% 5% 0% AOK 6,5% BKK 8,5% EAN 6,7% IKK 8,4% KBS 4,7% GKV 6,9% -5% 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Kassenmorbidität (2008) Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 28

29 Gründe für den Diagnoseanstieg Änderungen in der Versichertenstruktur ( demographische Alterung ) Medizinisch-technischer Fortschritt (Diagnostik) Änderungen im Kodierverhalten der Ärzte (sorgfältiger) Datentechnische Vervollständigung der Erfassung bzw. Datenmeldung bei der Kasse Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 29

30 Änderungen bei der formalen Diagnosegüte Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 30

31 Kennzeichen Diagnosesicherheit Vertragsärztliche, ambulante Diagnosen % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2006 I 2006 II III IV 2007 I 2007 II 2007 III 2007 IV 2008 I 2008 II 2008 III IV I 2009 II III IV Datengrundlage: GKV-Stichprobe Gesichert Verdacht Zustand nach Ausschluss o.a. Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 31

32 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% Datengrundlage: GKV-Stichprobe Anteil der gesicherten Diagnosen nach Relevanz für Morbi-RSA (Vertragsärztliche, ambulante Diagnosen ) 2006 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2007 I 2007 II 2007 III 2007 IV 2008 I 2008 II Auswahlkrankheit Keine Auswahlkrankheit 2008 III 2008 IV 2009 I 2009 II 2009 III 2009 IV Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 32

33 Anteil der nicht näher bezeichneten Diagnosen nach Relevanz für Morbi-RSA (Vertragsärztliche (ambulante) Diagnosen ) 75% y = 0,0009x + 0, % 65% 60% 55% 50% 45% y = 0,0025x + 0, % 35% 30% 25% 2006 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2007 I 2007 II 2007 III 2007 IV 2008 I 2008 II 2008 III 2008 IV 2009 I 2009 II 2009 III 2009 IV Auswahlkrankheit Linear (Keine Auswahlkrankheit) Keine Auswahlkrankheit Linear (Auswahlkrankheit) Datengrundlage: GKV-Stichprobe Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 33

34 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% Anteil der nicht näher bezeichneten Diagnosen nach Relevanz für Morbi-RSA (Vertragsärztliche (ambulante) Diagnosen ) Datengrundlage: GKV-Stichprobe 2006 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2007 I 2007 II 2007 III 2007 IV 2008 I 2008 II Auswahlkrankheit Keine Auswahlkrankheit y = 0,0009x + 0,7057 y = 0,0025x + 0, III 2008 IV 2009 I 2009 II 2009 III 2009 IV Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 34

35 Anteil der terminal kodierten Diagnosen nach Relevanz für Morbi-RSA (Vertragsärztliche (ambulante) Diagnosen ) 100% 95% 90% 85% 80% 75% 2006 I 2006 II 2006 III 2006 IV Datengrundlage: GKV-Stichprobe Auswahlkrankheit 2007 I 2007 II 2007 III 2007 IV 2008 I 2008 II 2008 III y = -0,0002x + 0,9833 y = 0,0009x + 0, IV 2009 I 2009 II 2009 III 2009 IV Keine Auswahlkrankheit Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 35

36 Quantitative Veränderungen bei Arzneimittelverordnungen Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 36

37 Arzneimittelverordnungen (kumul. Tagesdosen) bei Refluxkrankheit, Ösophagitis (DXG173) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MW DDD DDD über Quartal kumuliert Keine 1-44 DDD DDD DDD 180+ DDD MW DDD 2006 I 2006 III 2007 I 2007 III 2008 I 2008 III 2009 I 2009 III Datengrundlage: GKV-Stichprobe Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 37

38 Arzneimittelverordnungen (kumul. Tagesdosen) bei Hypertonie (DXG387) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DDD über Quartal kumuliert Keine 1-44 DDD DDD DDD 180+ DDD MW DDD 2006 I 2006 III 2007 I 2007 III 2008 I 2008 III 2009 I 2009 III Datengrundlage: GKV-Stichprobe Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 38

39 Zusammenfassung Allgemeiner Anstieg bei der Anzahl der ambulanten Diagnosen Ein Zusammenhang mit dem Morbi-RSA findet sich bislang nur für die Z-Kodes Z49, Z99.2 (Dialyse) Keine auffallenden Veränderungen bei der formalen Diagnosequalität Keine auffallenden Veränderungen bei Arzneimittelverordnungen, die keine zwingende medizinische Therapie bedingen CAVE: Untersuchungen bislang nur GKV-weit => regionale, kassenspezifische Veränderungen können nicht ausgeschlossen werden Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 39