Beiträge zur 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie: Gesundheitsfonds 2009 Was erwartet Patienten, Ärzte und Krankenhäuser?

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1 FORSCHUNGSBERICHTE DES INSTITUTS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND KLINISCHE EPIDEMIOLOGIE DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN STUDIEN ZU GESUNDHEIT, MEDIZIN UND GESELLSCHAFT NR. 5 / 2008 VOM *** ISSN *** Beiträge zur 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie: Gesundheitsfonds 2009 Was erwartet Patienten, Ärzte und Krankenhäuser? Autoren: Referenten der Ringvorlesung: Prof. Dr. med. Eckart Fiedler Prof. Dr. med. Edgar Schömig Franz Knieps Dr. Dirk Göpffarth Wilfried Jacobs Prof. Dr. med. Dr. sc. (Harvard) Karl W. Lauterbach PD Dr. rer. pol. Markus Lüngen Korrespondierender Autor: Luengen@igke.de 1

2 Die Reihe Studien zu Gesundheit, Medizin und Gesellschaft umfasst Arbeits- und Forschungsberichte des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln sowie kooperierender Wissenschaftler und Institutionen. Die Berichte und weitere Informationen zu den Forschungsberichten können im Volltext abgerufen werden unter Bitte zitieren Sie vorliegenden Bericht als Beiträge zur 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie Studien zu Gesundheit, Medizin und Gesellschaft 2008; Köln: Ausgabe 05/2008 vom mit dem Titel des Vortrages und dem Namen des jeweiligen Referenten. 2

3 1 Einladung Einladung zur 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie Sehr geehrte Damen und Herren, zu der am 18. Dezember 2008 um 13:00 Uhr im Forum; Gebäude 42, Joseph- Stelzmann Straße 20, Köln stattfindenden 4. KÖLNER RINGVORLESUNG GESUNDHEITSÖKONOMIE MIT DEM HOCHAKTUELLEN THEMA GESUNDHEITSFONDS 2009 WAS ERWARTET PATIENTEN, ÄRZTE UND KRANKENHÄUSER? dürfen wir Sie sehr herzlich einladen. Ziel dieser Ringvorlesung ist es, eine kompetente Einschätzung über die sich anbahnenden Änderungen im Finanzierungsrecht der gesetzlichen Krankenkassen und deren Auswirkungen auf die medizinische Versorgung zu geben. Eingeladen sind wieder einmal prominente Referenten, die einen sachkundigen Einblick in die komplizierten Mechanismen des Gesundheitsfonds und dessen neue Verteilungswirkungen erwarten lassen. Für kontroverse Diskussionen mit dem Auditorium wird genügend Zeitraum eingeplant. Die Veranstaltung richtet sich nicht nur an Studierende, sondern wie in den vergangenen Jahren ausdrücklich auch an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kölner Kliniken und niedergelassene Ärzte sowie alle Interessierte der Öffentlichkeit. 3

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5 2 Liste der Referenten in alphabetischer Reihenfolge: PROF. DR. MED. ECKART FIEDLER, IGKE Köln DR. DIRK GÖPFFARTH, Bundesversicherungsamt Referat: RSA WILFRIED JACOBS, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland-Hamburg FRANZ KNIEPS, Abteilungsleiter Krankenversicherung im BM für Gesundheit PROF. DR. MED. DR. SC (HARVARD) KARL W. LAUTERBACH, Mitglied des Deutschen Bundestages; Direktor des IGKE (beurlaubt als MdB) PD DR. RER. POL. MARKUS LÜNGEN, IGKE Köln PROF. DR. MED. EDGAR SCHÖMIG, Ärztlicher Direktor der Uniklinik Köln 5

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7 3 Vorträge PROF. DR. MED. ECKART FIEDLER, IGKE Köln Begrüßung und Einleitung in das Thema PROF. DR. MED. EDGAR SCHÖMIG, Ärztlicher Direktor der Uniklinik Köln Grußwort FRANZ KNIEPS, Abteilungsleiter Krankenversicherung im BM für Gesundheit Gesundheitsfonds 2009: Politische Ziele und erwartbare Wirkungen DR. DIRK GÖPFFARTH, Präsident des Bundesversicherungsamtes Gesundheitsfonds 2009: Chancengleichheit im Krankenkassenwettbewerb? WILFRIED JACOBS, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland-Hamburg Gesundheitsfonds 2009: Auswirkungen auf den Vertragswettbewerb und Ärzte PROF. DR. MED. DR. SC (HARVARD) KARL W. LAUTERBACH Mitglied des Deutschen Bundestages; Direktor des IGKE (beurlaubt als MdB) Gesundheitsfonds nach der Bundestagswahl 2009: Wie geht es weiter? PD DR. RER. POL. MARKUS LÜNGEN, IGKE Köln Diskussion mit den Referenten und Schlusswort 7

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9 3.1 PROF. DR. MED. ECKART FIEDLER, IGKE Köln Begrüßung und Einleitung in das Thema 9

10 3.2 DR. DIRK GÖPFFARTH, Präsident des Bundesversicherungsamtes Gesundheitsfonds 2009: Chancengleichheit im Krankenkassenwettbewerb? 10

11 Gesundheitsfonds 2009: Chancengleichheit im Kassenwettbewerb? Dr. Dirk Göpffarth 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie , Uniklinik Köln 23. September 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 1 Übersicht 1. Der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds 2. Durchführung des neuen RSA: Erste Ergebnisse 3. Auswirkungen des neuen Verfahrens 2 1

12 Der zukünftige Gesundheitsfonds Quelle: BMG 3 Zusammensetzung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds +/ Grundpauschale alters-, geschlechts- und risikoadjustierende Zu- und Abschläge Zuweisungen für Satzungs- und Mehrleistungen Zuweisungen für Verwaltungskosten Zuweisungen für Aufwendungen für DMPs länderbezogene Anpassungen ( 272 SGB V) Weitergabe von Fondsunterdeckungen (ab 2010) RSA monatliche Abschläge mit abschließendem Jahresausgleich 4 2

13 Ziele der Weiterentwicklung...einen funktionsfähigen Wettbewerb zwischen Krankenkassen zu ermöglichen, der zur Verbesserung der Qualität der Versorgung [...] und der Wirtschaftlichkeit führt....dass eine Konzentration kranker, insbesondere chronisch kranker Versicherter bei einer bestimmten Krankenkasse für diese nicht zwangsläufig mit gravierenden Wettbewerbsnachteilen verbunden ist. (BT-Drs. 14/6432, S. 14) 5 Bestätigung der Zielsetzung durch das Bundesverfassungsgericht Der gegenwärtige Risikostrukturausgleich ist wegen seiner mittelbaren Morbiditätsorientierung nur bedingt in der Lage, den Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten. Der Gesetzgeber verfolgt mit der direkten Morbiditätsorientierung legitime Ziele, weil er den Solidarausgleich [...] verbessern und insbesondere Risikoselektion zulasten von chronisch Kranken vermeiden will. (BVerfGE 113, 167/263) 6 3

14 Abgesenkte Basiszuschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Status-quo-RSA Leberzirrhose Grundpauschale Nierenfunktionsstörung Prostatakrebs Abschlag Epilepsie Abschlag Frau, 24 Jahre, gesund Frau, 24 Jahre, krank Mann, 64 Jahre, gesund Mann, 64 Jahre, krank 7 Von der Diagnose bis zum Zuschlag: Der neue Risikostrukturausgleich Stationäre und ambulante Diagnosen ICD-10-GM Pla ausibilitätsprüfungen Krankheitsfilter Krankheitsabgrenzung Schwerwiegender Verlauf Chronisch Kostenintensiv Schwellenwert 50 bis 80 Krankheiten ca Diagnosen Aufgreifkriterien Diagnosevalidierung u.a. mit Arzneimittel cmittel lassifikationsmodell Kl Zu- und Abschläge 40 Alters-Geschlechts- Gruppen 6 Erwerbsminderungsgruppen 106 Hierarchisierte Morbiditätsgruppen Arzneimittelwirkstoffe ATC-Codes 8 4

15 Übersicht 1. Der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds 2. Durchführung des neuen RSA: Erste Ergebnisse 3. Auswirkungen des neuen Verfahrens Zu- und Abschläge für die Alters- und Geschlechtsgruppen 250 Frauen 200 Männer

16 Zuschläge für Morbiditätsgruppen Hämophilie Dialysestatus Leukämie Lungenmetastasen Stoffwechselstörungen Quadriplegie Mukoviszidose Transplantation 0 HMG001 HMG006 HMG011 HMG016 HMG021 HMG026 HMG033 HMG040 HMG045 HMG052 HMG058 HMG070 HMG075 HMG083 HMG089 HMG096 HMG104 HMG109 HMG131 HMG149 HMG161 HMG Weniger als die Hälfte des Beitragsbedarfs wird über Morbidität verteilt 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50,6% 47,1% 2,3% AGG EMG HMG Über die bisherigen Merkmale des RSA werden ca. 53 % des Beitragsbedarfs verteilt. Bei einem vollständigen Morbi-RSA würden ca. 70 % über Morbidität verteilt. Bedeutung der EM- Rente nimmt stark ab. 12 6

17 Übersicht 1. Der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds 2. Durchführung des neuen RSA: Erste Ergebnisse 3. Auswirkungen des neuen Verfahrens 13 Auswirkungen: Beginnt die Jagd auf chronisch Kranke? Gesunde Versicherte bleiben gute Risiken. Aber: Durch gutes Versorgungsmanagement können auch kranke Versicherte gute Risiken werden. 14 7

18 Versorgungsmanagement kann aus chronisch Kranken gute Risiken machen 70% 60% Versicherte Ausgaben Zuweisungen 50% Beitragsbedarf (alt) 40% 30% 20% 10% 0% oder mehr Anzahl HMG 15 Anreize zur Hospitalisierung und Medikalisierung im Morbi-RSA? Diagnosestellung und Verordnungen nehmen Leistungserbringer vor, nicht Krankenkassen. Allgemeines upcoding bringt den Krankenkassen keine finanzielle Vorteile. Im prospektiven Modell werden Folgekosten ausgeglichen, keine Behandlungskosten. Unsicherheit über Höhe des Zuschlags und Verbleib des Versicherten. Es kommt nicht auf den Zuschlag an, sondern auf den Deckungsbeitrag. 16 8

19 Theorie und Praxis.....jede Erhebung von Daten durch Krankenkassen bei Ärzten zur Verwendung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich [ist] unzulässig [...], da es hierfür an der datenschutzrechtlich unabdingbaren Rechtsgrundlage fehlt. Rundschreiben des BVA vom Weitere Informationen:

20 3.3 WILFRIED JACOBS, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland- Hamburg Gesundheitsfonds 2009: Auswirkungen auf den Vertragswettbewerb und Ärzte 11

21 4. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie Gesundheitsfonds 2009: Auswirkungen auf den Vertragswettbewerb und Ärzte am Wilfried Jacobs Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland/Hamburg 4. Kölner Ringvorlesung am AOK Rheinland/Hamburg Kölner Dom 2 1

22 AOK Rheinland/Hamburg auf einen Blick Versicherte Haushaltsvolumen Mitarbeiter Geschäftsstellen 2,96 Mio. 7,7 Mrd Größte Krankenkasse in Nordrhein Westfalen Sechstgrößte Krankenkasse im Bundesgebiet 3 Mitglieder- und Versichertenbestände im GKV-Vergleich zum KM1-Stichtag (Ranking nach Größe des Versichertenbestandes) Rang KM1-Stichtag Versicherte Versicherte Rang KM1-Stichtag insgesamt insgesamt 1 Barmer Ersatzkasse Deutsche BKK Techniker-Krankenkasse AOK Rheinland-Pfalz Deutsche Angestellten DAK Taunus BKK AOK Bayern IKK-Direkt AOK Baden-Württemberg IKK Ba-Wü u. Hessen AOK Rheinland / Hamburg IKK Sachsen AOK Sachsen/Thür. (AOK Plus) SBK AOK Niedersachsen AOK Sachsen-Anhalt AOKWestfalen-Lippe AOK Berlin Kaufmännische Krankenkasse AOK Schleswig-Holstein Gmünder Ersatzkasse AOK Brandenburg Knappschaft Bahn-BKK AOK Hessen mhplus BKK Vereinigte IKK IKK Nordrhein BKK Mobil Oil IKK Südwest-Direkt

23 Zahl der Krankenkassen GKV SeeKK BKS EAN EAR LKK IKK BKK AOK Zahl der Krankenkassen: 1992 = = Wie funktioniert der Gesundheitsfonds Prämienerstattung Versicherte Gesetzliche Krankenkassen k Zusatzbeitrag der 1% des beitragspflichtigen Einkommens nicht überschreiten darf Einheitlicher Beitrag für alle Versicherten Morbi-RSA Gesundheitsfonds Bundeszuschuss aus Bundeshaushalt Prozentualer Beitrag Prozentualer Beitrag Staat Versicherte Arbeitgeber 6 3

24 Einführung des Gesundheitsfonds Einheitlicher Beitragssatz 15,5 % Fondsvolumen rd. 167 Mrd. Euro (10 Mrd. Euro mehr als 2008) Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) Grundpauschale monatlich 185,63 Euro je Versicherten Zu- und Abschläge nach Alter, Geschlecht, Erwerbsminderung und Morbidität Zuweisung für die AOK Rheinland/Hamburg 6,925 Mrd. Euro, monatlich 575 Mio. Euro 7 Freitag, 5. Dezember

25 Quelle: Bild, Quelle: Rheinische Post,

26 Gute Kosten, schlechte Kosten Gute Kosten im Gesundheitswesen Ausgaben infolge der demografischen Entwicklung Kosten für Innovationen in der Medizin Schlechte Kosten im Gesundheitswesen Kosten die durch einen nicht gut organisierten Medizinbetrieb entstehen (Schnittstellen) Kosten für nicht qualitätsgesicherte Medizin (Die Vergütungssysteme fördern den Durchschnitt/Mittelmaß, lassen die Minderqualität am Netz und stellen für die wirkliche Qualität zu wenig Mittel zur Verfügung.) 11 Fakten zu den Demografiefolgen 1. Der alte Generationenvertrag in der Sozialen Sicherung hat keine Zukunft, wenn die erwerbsfähige Generation schrumpft und immer weniger Kinder geboren werden entfielen auf einen Rentner 6 junge Beitragszahler ,5 3. Von den Hochaltrigen (über 80) werden perspektivisch 75 % Frauen sein, 50 % pflegebedürftig sein, 30 % an Demenz erkranken. 12 6

27 Fakten zu den Demografiefolgen 4. Im Jahre 2040 wird jede zweite Deutsche über 65 Jahre sein. Die Lebenserwartung nimmt jedes Jahr um drei Monate zu. 5. Wir haben immer weniger Kinder, aber sie sind dafür immer dicker. 6. Es gibt heute in vielen Städten mehr Sanitätsgeschäfte als Spielwarengeschäfte. 13 Vier Trends im Gesundheitsmarkt: 1. Immer stärkeres Handeln nach Marktgesetzen. 2. Sektorübergreifendes Agieren in der Einkaufspolitik. "Mehr Qualität bei geringeren Kosten." 3. Individualisierung von Preis und Leistung Eine solidarische GKV und eine ergänzende Individualisierung von Preis und Leistungen sind keine Widersprüche. 4. Der zweite Gesundheitsmarkt wird weiter boomen. 14 7

28 "Vollzieht sich der Wandel außerhalb eines Unternehmens in einem schnelleren Takt als der Wandel innerhalb des Unternehmens, ist sein Ende in Sicht." 15 Rahmenbedingungen 2009 in ,5% Mehrausgaben gegenüber Die Mehrausgaben beruhen im Wesentlichen auf den Zusagen der Politik (Honorar-/ Budgeterhöhung bei Ärzten und Krankenhäusern). 16 8

29 Orientierung Die hohe Steigerung der Ausgaben u. a. für die ambulante und stationäre Versorgung muss mit einer Verbesserung der Qualität und der Versorgungsabläufe einhergehen. 17 Ambulante Versorgung der Zukunft Die ambulante Versorgung ist in der niedergelassenen Praxis gut aufgehoben. Praxisstrukturen ändern sich aber: Gemeinschaftspraxen Praxisnetze - als Verbund von weiterhin selbständigen Einzelpraxen oder - als eingetragener Verein, um Interessierten aus anderen Bereichen (z. B. Ärzten aus Krankenhäusern oder Apothekern) die Mitgliedschaft zu ermöglichen 18 9

30 Hausarztverträge Der Zwang, Hausärzteverträge anzubieten, hat mit Vertragswettbewerb nichts zu tun. Derzeit ist ein qualitativer oder ökonomischer Nutzen nicht erkennbar. Die Stärkung der hausärztlichen Versorgung führt zu einer unnötigen Ebenenzementierung. 19 Medizinische Versorgungszentren Gut ein Drittel der MVZ sind mit Beteiligung eines Krankenhauses (363 von 1023 MVZ, Stand: Anfang 2008) Erfahrung aus der integrierten Versorgung: Krankenhäuser sind häufig Trendsetter in integrierten Versorgungsmodellen. Die Integration fachspezifischer Medizin ist Krankenhäusern vertrauter als dem allein tätigen, im Wettbewerb stehenden, niedergelassenen Arzt 20 10

31 Vertragspartner: Krankenhaus 1. Es gibt zu viele Krankenhäuser und zu viele Krankenhausbetten 2. Krankenhausplanung der Länder folgt landespolitischen Interessen und ist nicht bedarfsorientiert 3. Förderpraxis der Länder orientiert sich am Landeshaushalt und weniger am Grundsatz an der richten Stelle die richtigen Mittel 4. Budgets sind prinzipiell keine Lösung. Bei Aufhebung des Kontrahierungszwanges und mehr einzelvertraglicher Regelungen wären Budgets überflüssig 21 Vertragspartner: Krankenhaus 5. Die finanzpolitischen Auswirkungen der beabsichtigten Neuregelung der Krankenhausfinanzierung haben ein Volumen von 4,6 Milliarden Euro. Diese Ausgabensteigerung passt auch vor dem Hintergrund der die Sozialleistungssysteme noch dramatisch belastenden Folgen der Finanz- und Wirtschaftskrise absolut nicht in die Landschaft 6. Es gibt kein Anlass für eine Rundumkritik an der Leistungsbilanz der Krankenhäuser. Auch wird nicht in Abrede gestellt, dass die aktuelle personalpolitischen Rahmenbedingungen verbesserungsbedürftig sind. Allerdings Lösungen im Gießkannenstil (wie immer) sichern weder die Zukunft der Krankenhäuser noch sind sie qualitätsfördernd 7. Ein Bündnis. Rettet die Krankenhäuser ist Populismus pur. Besser wäre ein Bündnis Mehr Wettbewerb im Krankenhaus 22 11

32 Zukünftige Vertragspolitik Ausrichtung an komplexen Behandlungspfaden bestimmter Krankheitsbilder (z. B. Onkologie, Herz/Schlaganfall, Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen) Überschreitung der jeweiligen Angebotsebenen (Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus, Pflege) 23 Zukünftige Vertragspolitik Die regionale Ausgangssituation entscheidet über die Form Integrierte Versorgung Medizinisches Versorgungszentrum 116 b SGB V

33 Zukünftige Vertragspolitik Weiterentwicklung von Verbund-Systemen am Beispiel des Gesundheitsnetz Wesel Beteiligte: Haus- und Fachärzte zwei Krankenhäuser AOK Rheinland/Hamburg Zukünftige Vertragspolitik zentrale Elemente der sektorübergreifenden Zusammenarbeit: Einsatz einer elektronischen Patientenakte Entwicklung leitlinienbasierter Behandlungspfade für unterschiedliche Krankheitsbilder 26 13

34 Drei Anforderungen... Wettbewerb über den Preis und die Leistung muss kassenindividuell möglich sein. Qualität und Transparenz muss Konsequenzen haben - ökonomisch und informationstechnisch. Der Zugang zu hochwertiger Medizin nach aktuellstem Wissensstand muss allen Versicherten schnell und unbürokratisch zur Verfügung stehen. 27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 4. Kölner Ringvorlesung am