Neues Finanzierungsmodell der gesetzlichen Krankenkassen und Insolvenzrisiko

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1 Neues Finanzierungsmodell der gesetzlichen Krankenkassen und Insolvenzrisiko Sylvia Bohlen-Schöning, Vizepräsidentin des Bundesversicherungsamtes Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 1

2 Übersicht Ziele und Rahmenbedingungen des Wettbewerbs in der GKV Finanzierungssystem und die Regelungen zur Insolvenz der Krankenkassen heute Änderungen im Finanzierungssystem Auswirkungen auf die Kassen durch neue Finanzierungsregeln - Einheitlicher Beitragssatz - Morbi-RSA - Prämien / Zusatzbeitrag GKV-OrgWG 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 2

3 Wettbewerb in der GKV nach Bundessozialgericht Ziele zweckmäßige, wirtschaftliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung mehr Effektivität und Flexibilität des Verwaltungshandelns, mehr Kundenorientierung Ansporn zur Innovation, Druck auf Preise und Beiträge Rahmenbedingungen solidarische Finanzierung keine Zugangsprobleme keine Risikoselektion 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 3

5 Finanzierung der Kassen nach der geltenden Rechtslage Kassen führen 92 % der Beitragseinnahmen als Finanzkraft an RSA ab Kassen erhalten Zuweisungen (Beitragsbedarf) nur für Pflichtleistungen Finanzielle Abwicklung durch Verrechnung Kassen entscheiden über ihren Beitragssatz, Genehmigung durch Aufsichtsbehörde theoretisch in der Höhe nicht gedeckelt, praktische Grenze Marktfähigkeit Beiträge müssen ausgabendeckend sein, 220 SGB V 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 5

6 Risikoeinstufung heute: Alters- und Geschlechtsprofil Euro pro Jahr Männer Frauen Alter 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 6

7 Insolvenzfähigkeit heute: Bundesunmittelbare Krankenkassen insolvenzfähig 11 InsO Beiträge an den Träger der Pensionssicherung (PSV) 17 Abs. 2 BetrAVG (ca. 7 Mio. Beiträge im Jahr 2006) Umlagepflicht 358 ff SGB III Landesunmittelbare Krankenkassen i. d. R. ausgeschlossen 12 Abs. 1 InsO keine Beteiligung am System zur Insolvenzsicherung der betrieblichen Altersversorgung, keine Beitragspflicht für den PSV Gewährträgerhaftung der Länder 12 Abs. 2 Folge: WETTBEWERBSVERZERRUNG 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 7

9 Elemente der Finanzierungsreform 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 9

10 Was ändert der Gesundheitsfonds? Einzugsstellen führen alle Beitragseinnahmen an Gesundheitsfonds ab Kassen erhalten Zuweisungen für alle Ausgaben Finanzielle Abwicklung durch direkte Zahlung Kassen entscheiden über Zusatzbeiträge bzw. Rückzahlungen 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 10

11 Finanzströme Selbstzahler Beiträge aus Renten, sonstige Träger ( 251 Abs. 3, 4, 4a SGB V) BVA Gesundheitsfonds Zuweisung 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 11

12 Beitragseinzug Beitragseinzug verbleibt zunächst bei den Krankenkassen BVA wird auf einen zuverlässigen Beitragseinzug achten Säumniszuschläge, Beweislastumkehr ( 271a SGB V n.f.) Krankenkassen stellen sicher, dass die Arbeitgeber ab 2011 nicht mehr an die Einzelkassen, sondern an beauftragte Weiterleitungsstellen zahlen können( 28f Abs. 4 SGB IV n.f.) 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 12

13 Exkurs (I): 271a SGB V n.f. Ziel: Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds und damit mittelbar der Zuweisungen an die Kassen Voraussetzungen für die Erhebung der Säumniszuschläge: - erhebliche Beitragsrückstände - nicht widerlegte Pflichtverletzung (Abs.1) Folgen: - Säumnis der Kasse - Erhebung der Säumniszuschläge 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 13

14 Exkurs (II): 252 SGB V n.f. Nachweisbarkeit und Überwachung der Beitragszahlung: Gesamtsozialversicherungsbeitrag: 28c und 28n SGB IV i.v. mit DEÜV und BVV Beiträge der sog. Direktzahler und sonstige Beiträge, z. B. freiwillig versicherter Mitglieder: 252 Abs. 2 SGB V n.f. i.v. mit DEÜV und BVV 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 14

16 Finanzausstattung der Kassen (I): Einheitlicher Beitragssatz Empfehlung durch den GKV-Schätzerkreis Vertreter des BVA, BMG und GKV- Spitzenverbandes Empfehlungen: 15,5% vs. 15,8% Festlegung durch die Bundesregierung per Verordnung zum 29. Oktober 2008 Im Startjahr 2009 werden die erwarteten Ausgaben der Krankenkassen zu 100 % gedeckt 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 16

17 Finanzausstattung der Kassen (II) Abgeschlossener Schuldenabbau Anteilige Zuweisung der Beiträge für Urlaubs- und Weihnachtsgeld bereits ab Januar Zuweisungen für prognostizierte Ausgaben des gesamten Jahres bereits ab Januar Vorgezogener Auszahlungszeitpunkt für die Zuweisungen für geringfügig Beschäftigte à Solide Ausstattung zum Fondsstart! 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 17

18 Finanzausstattung der Kassen (III) 39 RSAV n. F. Zahlungsverkehr - monatliches Abschlagsverfahren: zunächst: Auszahlung in Teilbeträgen, vollständige Auszahlung bis zum 15. des Folgemonats - wichtig: Abs. 3: Anpassung an die Veränderung der Versichertenstruktur Korrektur im Zwischenausgleich 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 18

19 Morbi-RSA Umsetzung Status-quo-RSA Die Wirkung des Morbi-RSA im Gesundheitsfonds des Morbi - RSA Status Quo - RSA Leberzirrhose Zuschlag Leberzirrhose Grundpauschale Status Quo - RSA Abschlag, weiblich, 24 Jahre Zuschlag Epilepsie Epilepsie Abschlag, männlich, 64 Jahre Prostatakrebs Zuschlag Prostatakrebs Frau, 24 Jahre, Frau, 24 Jahre, gesund krank Mann, Mann, 64 Jahre, 64 Jahre, Mann, Jahre, gesund gesund krank 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 19

20 Von der Diagnose bis zum Zuschlag: Der neue Risikostrukturausgleich Stationäre und ambulante Diagnosen ICD-10-GM Krankheitsfilter Krankheitsabgrenzung Schwerwiegender Verlauf Chronisch Kostenintensiv Schwellenwert 50 bis 80 Krankheiten ca Diagnosen Aufgreifkriterien Diagnosevalidierung u.a. mit Arzneimittel Klassifikationsmodell Zuschläge 40 Alters-Geschlechts- Gruppen 6 Erwerbsminderungsgruppen 106 Hierarchisierte Morbiditätsgruppen Arzneimittelwirkstoffe ATC-Codes 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 20

21 Auswahl von 80 Krankheiten: Vorgehen des BVA und Diskussionspunkte Stationäre und ambulante Diagnosen ICD-10-GM Abgrenzbare Krankheiten Gruppe von Diagnosegruppen Kosten der Krankheit oder Kosten der Kranken? chronisch 50% der Betroffenen weisen Diagnose in mind. 2 Quartalen auf schwerwiegend Diagnosegruppen (DxGruppen) sind Grundbausteine des Klassifkationsmodells Hospitalisierungsquote mind.10% kostenintensiv prävalenzgewichtete erwartete Kosten gehören zu den 80 Teuersten Kostenverwässerung wg. fehlender Diagnosevalidierung? Schwellenwert 1,5fache der durchschnittl. Ausgaben Umfang der Prävalenzgewichtung der Kosten? Krankheitsabgrenzung hier oder später? Prävention als zusätzlicher Filter? 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 21

22 Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden 40 Alters- Geschlechts- Gruppen (AGG) 5-Jahres- Abstände getrennt nach Männer und Frauen Neugeborene separat 6 Erwerbs- minderungs- Gruppen (EMG) differenziert nach Alter und Geschlecht Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage 106 Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel Verteilung in 25 Hierarchien DMPs Gesonderte Berücksichtigung entfällt Risikozuschläge für alle DMP- Krankheiten Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale Datenmeldungen der Krankenkassen 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 22

23 Zusammensetzung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds +/ Grundpauschale alters-, geschlechts- und risikoadjustierende Zu- und Abschläge Zuweisungen für Satzungs- und Mehrleistungen Zuweisungen für Verwaltungskosten Zuweisungen für Aufwendungen für DMPs länderbezogene Anpassungen ( 272 SGB V) monatliche Abschläge mit abschließendem Jahresausgleich RSA 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 23

24 Zusatzbeiträge und Prämien Kassen müssen Zusatzbeiträge erheben, wenn die Zuweisungen den Finanzbedarf nicht decken Grundsatz der Kostendeckung und Rücklagenbildung in dringlichen Fällen hat der Vorstand eine Erhöhung vorzunehmen bzw. hat die Aufsichtsbehörde eine Erhöhung anzuordnen Achtung: Preissignalwirkung und Deckelung des Zusatzbeitrages schränkt den finanziellen Handlungsspielraum der Kasse ein Überschüsse können als Prämien an die Mitglieder ausgezahlt werden 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 24

25 Transparenz Bisheriges System der Verrechungen wird durch klare Finanzbeziehungen ersetzt Höhere Planungssicherheit für Kassen Eckwerte (z.b. Grundpauschale) stehen von Anfang an fest Gesundheitsfonds übernimmt Einnahmerisiko Zielgenauer RSA führt dazu, dass Prämien und Zusatzbeiträge genauere Signale für die Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen sind 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 25

26 Zwischenergebnis Die Veränderungen durch Morbi-RSA und Gesundheitsfonds führen zu einer zielgenaueren Finanzausstattung ABER: Wie wird auf Kassenebene die Finanzsituation überwacht? Was ist zu tun, falls finanzielle Schwierigkeiten auftreten? 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 26

28 Regelungen des GKV-OrgWG Verschärfung der Rechnungslegungsvorschriften, 77ff. SGB IV n.f. Informationspflichten, 171b Abs. 2, 172 Abs. 2 SGB V n.f. Begleitende Regelungen zur Vermeidung von Schließungen und Insolvenzfällen Hilfeleistungen anderer Kassen, SpiBu, 265b, 265a SGB V n.f. (Zwangs-) fusionen, 172 SGB V n.f. 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 28

29 Frühwarnsystem (I) Ziel: Aufsichtsbehörden werden in die Lage versetzt, frühzeitig die wirtschaftlichen Schwierigkeiten der Kassen zu erkennen und Maßnahmen zu ergreifen, um Schließung bzw. Insolvenz zu verhindern Rechnungslegungsvorschriften 77ff. SGB IV n.f. Übertragung wesentlicher handelsrechtlicher Grundsätze auf die Krankenkassen 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 29

30 Frühwarnsystem (II) Informationspflichten gegenüber der Aufsichtsbehörde 171b Abs. 2 SGB V n.f. Anzeigepflicht des Vorstandes sowie Vorlage aussagefähiger Unterlagen bei Zahlungsunfähigkeit oder drohender Zahlungsunfähigkeit der Kasse 172 Abs. 2 SGB V n.f. Unterrichtung durch SpiBu bei drohender finanzieller Schieflage (Ausgabenüberschuss in Höhe von 0,5 der Zuweisungen). 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 30

31 Finanzhilfen (I) Freiwillige Hilfen der Kassenart, 265b SGB V n.f.: - u.a. zur Vermeidung der Schließung und Insolvenz - wird vertraglich geregelt - durch Aufsichtsbehörde zu genehmigen Wenn diese Hilfen nicht ausreichen, dann kommen die finanziellen Hilfen gemäß 265a SGB V n.f. in Betracht 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 31

32 Finanzhilfen (II) Kassenartübergreifende Hilfen, 265a SGB V n.f.: - nur zur Ermöglichung/ Erleichterung von Vereinigungen, um die Haftung anderer Kassen bei Schließung und Insolvenz der betroffenen Kasse zu vermeiden - Satzungsregelung des SpiBu - subsidiär gegenüber 265b SGB V n.f. - Antragsstellung nur durch Aufsichtsbehörde 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 32

33 Zwangsfusion, 172 SGB V n.f. Voraussetzungen: - letzte Möglichkeit, um die dauerhafte Leistungsfähigkeit der Kasse sicherzustellen bzw. drohende Zahlungsfähigkeit zu vermeiden. - der entsprechende Vereinigungsbeschluss der bedrohten Kasse kommt nicht zustande Folge: Die Aufsichtsbehörde ersetzt im Benehmen mit dem SpiBu den fehlenden oder entgegenstehenden Beschluss der Kasse, so dass die Vereinigung herbeigeführt wird. 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 33

34 Abwicklung einer Krankenkasse Schließungsrecht der Aufsichtsbehörde nach 153 SGB V bleibt erhalten, Abwicklung nach 155 SGB V Vorrang vor der Einleitung des Insolvenzverfahrens, 171b SGB V n.f. Insolvenzantragsrecht nur bei Aufsichtsbehörde 171 b SGB V Haftungskaskade nach 155 und 171d SGB V unterschiedlich 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 34

35 Ziele des GKV-OrgWG - Enthaftung der Länder - Aufbau eines Kapitalstocks für die Versorgungslasten - Marktbereinigung nicht lebensfähiger Kassen - Neuordnung der Haftungssysteme und Solidaritätspflichten der Kassen untereinander 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 35

36 Ziele des GKV-OrgWG - Schutz Versicherter und Leistungserbringer - Schutz der erworbenen Ansprüche auf Altersversorgung - Schutz der eingezogenen Gesamtsozialversicherungsbeiträge - Anpassung der Insolvenzverfahrensvorschriften an das GKV-System 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 36

37 Problematische Regelungen Praxisgerechte Anwendung des 171b SGBV - Definition der Zahlungsunfähigkeit und der Überschuldung unter den Bedingungen des Gesundheitsfonds - Einschränkungen der Entscheidungsfreiheit der Aufsichtsbehörde bei Entscheidung über Schließung oder Insolvenz, 3 Monats-Frist - Verfahren bei den Insolvenzgerichten 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 37

38 Problematische Regelungen Schwellenwert für Überforderung der Kassenart in Haftungsfällen nur bei Insolvenz, nicht bei Schließung Fehlende Gleichstellung zwischen Insolvenz und Schließung im Rahmen der betrieblichen Alterversorgung 6. November 2008 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn 38