AOK-Sachsen-Anhalt Projekt RSA-Strategie 2009

Transkript

1 Morbi-RSA Susan Bathge Projektleiterin RSA-Strategie 2009 AOK Sachsen-Anhalt Kassentag Neuss

2 Agenda 1. Mastertextformat Einleitung bearbeiten 2. Organisatorische Umsetzung 3. Haushaltsplanung Kalkulationsunsicherheiten Kassentag Neuss

4 FINANZSTRÖME UNTER GESUNDHEITSFONDSBEDINGUNGEN (Kassen)Einnahmen =! (Kassen)Ausgaben Grundpauschalen und Zuschläge (morbiditätsorientiert) Kasse Zusatz- Gesundheitsfonds prämie (erheben) Steuermittel + einheitlicher Beitragssatz Zusatzprämie (ausschütten) Mitglied größte Änderung: Punktwertangleichung (PWA) Leistungserbringer Sachleistungsprinzip GKV-Einnahmen = 95% - 100% GKV-Ausgaben Die neuen Rahmenbedingungen ab 2009 ändern nicht nur die Finanzierungsgrundlagen, sondern haben auch Auswirkungen auf den gesamten Planungsablauf. Kassentag Neuss

5 DER MORBIDITÄTSORINTIERE TEIL DER ZUWENDUNGEN AUS DEM GESUNDHEITSFONDS WIRD ERHÖHT DMP`s 8,0% Risiko-Pool 4,0% Morbi-Zuschläge 40% Krankengeld Krankengeld EU-BU EU-BU Alter, Geschlecht Alter, Geschlecht Vierte 88% Ebene 60% RSA 2006 Gesundheitsfonds All-encounter-HCC Morbi-Zuschläge 70% Krankengeld EU-BU Alter, Geschlecht 30% RX Groups + IPHCC (Gutachtervorschlag) Das BVA ist dem Vorschlag der Gutachter (2004) hinsichtlich des Klassifikationsmodells nicht gefolgt. Kassentag Neuss

6 ZEITSCHINE DES BVA Ende September 2008 Schätzerkreis - Empfehlung zum Beitragssatz Oktober 2008 Bundesregierung - Beratungen zum Beitragssatz November Bekanntgabe Beitragssatz November Bekanntgabe vorläufige Grundpauschale Bekanntgabe Fünfte vorläufige EbeneZuweisungen für VWK, Satzungsleistungen und DMP Dezember Frist der Bescheide für das monatliche Abschlagsverfahren November Abgabetermin Haushaltsplan KK - - Liquiditätsplanung KK Kassentag Neuss

7 DREI WICHTIGE BEGRIFFE All-encounter Modell Prospektivität Hierarchisierung (keine Kumulation) Kassentag Neuss

8 ALL-ENCOUNTER HCC-Modell, welches zusätzlich zu den stationären auch ambulante Diagnosen verwendet ( All-Encounter HCC ) und um Arzneimittel als zusätzliches Aufgreifkriterium erweitert Vierte wurde. Ebene Kassentag Neuss

9 HIERARCHISIERUNG Sind innerhalb einer Hierarchie zwei Morbiditätsgruppen eines Versicherten belegt, wird nur die im der Hierarchie Höherstehende berücksichtigt. Prinzipien: 1.Klinischer Schweregrad 2.Gute Vorhersage erwarteter Ausgaben 3.Rangfolge gemäß Ausgaben Ziele: Vermeidung der Anreize zur Leistungsausweitung und Erhöhung der Schätzgenauigkeit Kassentag Neuss

10 VORGESCHLAGENES KLASSIFIKATIONSVERFAHREN (BVA) Anwendung von Hierarchien Für 25 Krankheitsbilder gibt es Hierarchiebäume. Wurden einem Versicherten mehrere HMGs aus einem Hierarchiebaum zugeordnet, so wird nur diejenige HMG für den MRSA berücksichtigt, die sich in der obersten Ebene befindet. Kassentag Neuss

11 PROSPEKTIVITÄT Grundsätzlich ist das Modell prospektiv auszugestalten. Hierfür werden die Morbiditätsinformationen (Diagnosen, Arzneimittelverordnungen und Erwerbsminderungsstatus) aus dem dem Berichtsjahr vorausgehenden Jahr zugrundegelegt und mit den Leistungsausgaben des Berichtsjahres verknüpft. (aus den Erläuterungen zur Festlegung von Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmen, Regressionsverfahren und Berechnungsverfahren durch das BVA) Kassentag Neuss

13 HANDLUNGSBEDARF ERKENNEN 1/2 Mit Einführung des morbiditätsorientierten RSA ab 2009 gelten einnahmeseitig völlig veränderten Rahmenbedingungen für die GKV. Durch den Morbi-RSA erfolgt eine stärkere Morbiditätsorientierung. orientierung. Es werden auch hier keine Vollkosten ausgeglichen sondern standardisierte Durchschnittskosten. Dritte Ebene Durchschnittskosten. Unter den Gesichtspunkten des Morbi-RSA ist Qualität und Kostenmanagement zur Verbesserung der Kosteneffizienz in der mediz. Versorgung, insbesondere für die chronisch Kranken das (beabsichtigte) Wettbewerbsziel. Die Voraussetzungen für eine optimale Ausrichtung der AOK SAN auf die Gegebenheiten des Morbi-RSA müssen schon zu Beginn des Jahres 2009 geschaffen sein. Kassentag Neuss

14 HANDLUNGSBEDARF ERKENNEN 2/2 Auswirkungen Morbi-RSA und GF auf verschiedene Handlungsfelder des Unternehmens neue operative Versorgungsformen Prozesse Vierte Zielkunden-Ebendefinitionen UNTERNEHEMSBEREICHE neue Produkte/ Tarife... Liquidität Vergütungs- Verträge... Kassentag Neuss

15 SCHLUSSFOLGERUNGEN Die notwendigen Voraussetzungen für die generelle Lauffähigkeit, die ökonomischen Bewertungen und die Entwicklung von Planungs- und Prognosemodellen in der AOK SAN müssen bis Ende des Jahres 2008 geschaffen sein. Auf Grund der hohen Relevanz des Morbi-RSA für die Einnahmen und der in allen relevanten strategischen und operativen Handlungsfeldern veränderten Rahmenbedingungen ab 2009 ist eine unternehmensweit abgestimmte und priorisierte Bewertung der Auswirkungen auf die AOK SAN im Rahmen eines unternehmensweiten Projektes notwendig. Kassentag Neuss

16 PROJEKTZIELE UND INHALTE Koordination und Aufbereitung aller Informationen zur Ausgestaltung des Morbi RSA. Sicherstellung der operativen Lauffähigkeit aller Prozesse unter den Bedingungen des Morbi-RSA und Gesundheitsfonds und Schaffung der Voraussetzungen für das Liniengeschäft ab Ökonomische Bewertung der Morbi-RSA-Effekte für alle relevanten strategischen Unternehmensprozesse (Entscheidungen). Kassentag Neuss

17 SCHWIERIGKEITEN Für 2008 liegen noch keinerlei Morbi-Informationen für unsere Versicherte vor. Analysen können nur auf Basis der Informationen aus 2007 und 2006 erfolgen. Die Handhabung großer Datenmengen zur Analyse des Versichertenbestandes erweist sich als schwierig. Morbi-RSA Grouper steht den KK erst Mitte September zur Verfügung. Ökonomische Bewertung der Morbi-RSA-Effekte kann aufgrund der Zeitschiene des BVA erst zu einem relativ späten Zeitpunkt erfolgen. Kassentag Neuss

19 HAUSHALTSPLANUNG 2009 Durch die Terminschiene des BVA können Einnahmen für die KK erst Ende November 2009 kalkuliert werden. zahlreiche Änderungen im Kontenrahmen. Aufstellung des Haushaltsplanes wird nicht zum Termin erfolgen. Durch Einführung von Gesundheitsfonds und MRSA ergeben sich Viele (sonst übliche) Vergleiche zum Vorjahr sind nicht mehr möglich. Die Haushaltsplanung 2009 ist vor allem im Einnahmebereich ein neues Feld und eine große Herausforderung mit vielen Unsicherheiten. Auch im Ausgabenbereich sind durch die Gesetzgebung (KH-Bereich, ärztliche Vergütung) neue Sachverhalte einzuschätzen und zu planen. Kassentag Neuss

20 AUSGABEN Mastertextformat Verwaltungskostenbearbeiten (Prämienausschüttung) Sonstige Ausgaben Sonstige Ausgaben Leistungsausgaben Verwaltungskosten Leistungsausgaben bis 2008 ab 2009 Für die Ausgabenpositionen ergeben sich aus Morbi-RSA und GF keine grundlegenden Änderungen in der Planungssystematik. Kassentag Neuss

21 AUSGABEN - LEISTUNGSAUSGABEN ambulante Vergütung. Punktwertangleichung und beschlossene Erhöhung der Arzthonorare (2,5 Mrd. EUR GKV-weit) führt zu sehr hohen Steigerungsraten für die Neue Krankenhausvergütung (Referentenentwurf zum KH-Rahmen Gesetz) wird zu hohen Steigerungsraten im Bereich der stationären Vergütung Führen. Kassentag Neuss

22 AUSGABEN - SONSTIGE AUSGABEN Erstmals werden Konten beplant, auf denen Ausgaben für neue Wahltarife gebucht werden. Ausgaben für die Ausschüttung einer kleinen Prämie zum Haushaltsausgleich würden in der KG 65 gebucht. Kassentag Neuss

23 AUSGABEN - VERWALTUNGSKOSTEN Wegfall der DMP-Verwaltungskostenpauschale (KG 76 Erstattungen) führt zum (zusätzlichen) Anstieg der Netto-Verwaltungskosten. Zukünftige Zuschläge für DMP-Managementpauschale (180,- EUR je eingeschriebenen Versicherten p. a.) werden als Einnahmen in KG 37 gebucht Kassentag Neuss

24 EINNAHMEN Beitragseinnahmen RSA-Einnahmen Sonstige Einnahmen (kleine Prämie) sonstige Einnahmen Zuschläge aus Gesundheitsfonds Grundpauschale Morbizuschläge für VWK für Satzungsleistg. für DMP bis 2008 ab 2009 Auf der Einnahmenseite spiegeln sich die Reformen in der Finanzierung wider. Gesundheitsfonds und MRSA starten gleichzeitig und es gibt keine Planungsroutine. Kassentag Neuss

25 EINNAHMEN SONSTIGE EINNAHMEN (KG 30) Unsicherheiten in der Liquiditätsplanung (Abschlagshöhe, Abschlagstermine noch unklar) erfordern eine vorsichtige Einschätzung der Zinseinnahmen Die Einnahmen zur Abgeltung der versicherungsfremden Leistungen (Tabaksteuer) erfolgen zukünftig nicht mehr separat, sondern werden vom Bund direkt an den GF überwiesen und an die KK über die Zuschläge verteilt. Kassentag Neuss

26 EINNAHMEN GESUNDHEITSFONDS Einnahmen nicht mehr relevant! KG 25 gebucht. Beitragseinnahmen entfallen. Die Höhe der GLS ist für die Höhe der Einnahmen aus dem Einzug einer kleinen Prämie würden in der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds setzen sich aus Grundpauschalen und Zu- bzw. Abschlägen zusammen. AGG - Zu-/Abschlag EMR - Zuschläge Morbi - Zuschläge DMP - Pauschale VWK - Pauschale Satzungsleistung - Pauschale Kassentag Neuss

28 KALKULATIONSUNSICHERHEITEN Relativgewichte für das Abschlagsverfahren 2009 Ende 2008 Morbiditätsinformationen Behandlungskosten Zunahme Zweite Diagnosekodierung Ebene (Upcoding z.b. durch das neue Vergütungssystem Ärzte) - PW-Angleichung Ärzte - neue Behandlungsmethoden (Ärzte, Arzneimittel) - Kannleistungen > Regelleistungen - unterschiedl. Ausgabenzuwächse in den Sektoren (Ärzte, KH)! Relativgewichte AGGs, HMGS Folge: Veränderung der Relativgewichte zueinander Auswirkungen auf Zuschläge Morbiditätsinformationen 2008 Behandlungskosten 2009 Relativgewichte AGGs, HMGS Relativgewichte für Schlussausgleich 2009 Ende 2010 Kassentag Neuss

29 Mastertextformat VIELEN bearbeiten DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Kassentag Neuss