Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 1 Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung Beitragsfinanzierung, SGB V Die Finanzierung der GKV erfolgt durch Beiträge und sonstige Einnahmen, 220 Abs. S.1. Die Beiträge werden grundsätzlich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bis zur Beitragsbemessungsgrenze bemessen, 223 SGB V; beitragsfrei sind Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Erziehungs- oder Elterngeld sowie bestimmte Rentenantragsteller, 224, 225. Bei versicherungspflichtig Beschäftigten werden gem. 226 der Beitragsbemessung das Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung zu Grunde gelegt sowie ggfls. der Zahlbetrag der Rente u. sonstiger Versorgungsbezüge u. das Arbeitseinkommen; für die beiden letztgenannten Einkommensarten sind gem. 226 Abs. 2 Beiträge nur dann zu entrichten, wenn sie insgesamt 1/20 der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV übersteigen (2009: 126,-- EUR). Bei den Versorgungsbezügen ( 229) ist bemerkenswert, dass Leistungen aus einer betrieblichen Altersversorgung einschließlich einer Direktversicherung auch dann beitragspflichtig sind, wenn sie überwiegend oder sogar ganz vom Arbeitnehmer finanziert worden sind; entscheidend ist allein, dass die Zahlung von einer betrieblichen Einrichtung geleistet wird (BSG v , B 12 KR 25/05 R; bestätigt vom BVerfG, Beschlüsse v und v ). Zur Bestimmung der beitragspflichtigen Einnahmen weiterer Personenkreise siehe SGB V. Für freiwillige Mitglieder wird die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund geregelt; dabei ist sicherzustellen, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit berücksichtigt, 240 Abs. 1. Für hauptberuflich selbständige Mitglieder beträgt 2009 die monatliche Bemessungsgrundlage 3675,-- EUR, bei Nachweis niedrigerer Einnahmen mindestens 2756,25 EUR; vgl. im Einzelnen 240 Abs. 4. Zu Beitragsregelungen für besondere Personengruppen (z. B. Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld, Studenten, Rentner) siehe Die Beiträge der versicherungspflichtig Beschäftigten werden vom Mitglied u. vom Arbeitgeber grundsätzlich paritätisch getragen; allerdings haben die Mitglieder seit 2004 einen zusätzlichen Beitrag von 0,9 % allein zu zahlen, 241, 241 a SGB V, einzige Ausnahme: Bezieher von ALG II. Bei Mitgliedern, die eine gesetzliche Rente beziehen, wird der sog. Arbeitgeberanteil vom Träger der RV getragen, 249 a. Versicherungspflichtige Mitglieder tragen die Beiträge aus Versorgungsbezügen, dem Arbeitseinkommen u. aus den beitragspflichtigen Einnahmen nach 236 Abs. 1 allein. Schließlich tragen die freiwilligen Mitglieder ihre Beiträge allein, 250.

2 2 Einheitlicher allgemeiner Beitragsatz, Kassenindividueller Zusatzbeitrag Bis zum Jahresende 2008 konnten die Krankenkassen die Höhe ihres Beitragssatzes durch Satzungsbeschluss selbst bestimmen, 241 Abs. 1 a. F. Aufgrund des WSG haben die Krankenkassen ab dem ihre Beitragshoheit verloren; stattdessen wird durch Rechtsverordnung der Bundesregierung ein allgemeiner einheitlicher Beitragssatz festgelegt, 241 Abs. 1 n. F. Dies erfolgte im Nov erstmals, indem ein Beitragssatz von 15,5 % festgelegt wurde. Unter Berücksichtigung des vom versicherungspflichtigen Beschäftigten gem. 241 a zu zahlenden zusätzlichen Beitragssatzes von 0,9 % zahlt z. Zt. somit der Arbeitgeber einen Beitragsanteil von 7,3 % und der Arbeitnehmer einen Beitragsanteil von 8,2 % des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts. Der allgemeine Beitragssatz ist gem. 220 Abs. 2 SGB V erst dann zu erhöhen, wenn die voraussichtlichen Einnahmen die voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen im laufenden u. im Folgejahr nicht zu mindestens 95 % decken. Diese Unterdeckung soll die Kassen zu wirtschaftlicher Betriebsführung anhalten. Ist der einheitliche Beitrag für eine Kasse nicht auskömmlich, was nicht immer durch eine unwirtschaftliche Betriebsführung, sondern auch durch regional unterschiedliche Preisstrukturen verursacht sein kann, so muss die Kasse gem. 242 SGB V n. F. von ihren Mitgliedern einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag auf der Grundlage einer Satzungsregelung erheben. Der Zusatzbeitrag ist auf 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen (2009: 36,75 EUR mtl.) begrenzt; die Kasse erhebt den Zusatzbeitrag ohne Einkommensprüfung des Mitglieds, wenn der monatl. Zusatzbeitrag 8 EUR nicht übersteigt, 242 Abs. 1 S. 2 u. 3. Die Begrenzung des Zusatzbeitrages kann zur akuten Existenzgefährdung von Krankenkassen führen. Erzielt die Kasse Überschüsse, so kann sie bei entsprechender Satzungsregelung an ihre Mitglieder Prämien bis zu einer Höhe von 900,-- EUR pro Jahr ausschütten, 242 Abs. 2 i.v.m. 53 Abs. 8 SGB V. Die erstmalige Erhebung sowie die Erhöhung eines Zusatzbeitrags lösen ein Sonderkündigungsrecht des Mitglieds aus, ebenso die Senkung einer Prämienzahlung, 175 Abs. 4, S. 5 SGB V. Beitragszuschüsse, 257, 258 SGB V Freiwillig weiter versicherte Beschäftigte erhalten gem. 257 Abs. 1 vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss in Höhe des Arbeitgeberanteils bei Versicherungspflicht. Eine gleichartige Reglung gilt für Beschäftigte, die in einer privaten Krankenversicherung versichert sind, vgl. im Einzelnen 257Abs. 2 ff.

3 3 Sonstige Einnahmen Bundeszuschuss: Der Bund leistet gem. 221 SGB V zur pauschalen Abgeltung von versicherungsfremden Leistungen der Krankenkassen (insbesondere der beitragsfreien Mitversicherung von Familienangehörigen) im Jahr 2009 insgesamt 4 Mrd. EUR; diese Leistungen erhöhen sich in den Folgejahren um jeweils 1.5 Mrd. bis zu einer jährlichen Gesamtsumme von 14 Mrd. Neben Miet- und Kapitalerträgen gehören zu den sonstigen Einnahmen die Erträge aus der Geltendmachung von Ersatz- und Erstattungsansprüchen gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern und gegenüber Dritten, 102 ff. und 115 ff. Als Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander kommen insbesondere solche eines vorläufig leistenden Trägers ( 102), eines unzuständigen Trägers ( 105) und eines Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist ( 103), in Betracht. Zu beachten ist die einjährige Ausschlussfrist des 111. Von erheblicher Bedeutung im zivilrechtlichen Rechtsverkehr sind Ersatzansprüche eines Trägers, die durch das schädigende Verhalten eines Dritten ausgelöst wurden. Hier hat der Versicherte - z.b. bei Personenschäden anlässlich eines Verkehrsunfalls - Schadensersatzansprüche gegenüber dem Schädiger, obwohl die Kosten der Krankenbehandlung von der Krankenkasse getragen wurden. Für solche Fälle sieht 116 SGB X vor, dass der zivilrechtliche Schadensersatzanspruch kraft Gesetzes auf den Sozialversicherungsträger ü- bergeht, soweit dieser Aufwendungen für die Behandlung gemacht hat. Hat das Gericht über einen nach 116 übergegangenen Anspruch zu entscheiden, so ist es an eine unanfechtbare Entscheidung über die sozialversicherungsrechtliche Leistungsgewährung gebunden, 118 SGB X. Wegen der Beschränkung der Haftung der Unternehmer und anderer im Betrieb tätiger Personen in der gesetzlichen Unfallversicherung ( 104, 105 SGB VII) findet dort ein gesetzlicher Forderungsübergang nicht statt, 104 Abs. 1 S. 2 SGB VII. Weitere Erstattungsansprüche von Krankenkassen ergeben sich aus der Übernahme einer Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige nach 264 SGB V sowie aus 50 SGB X wegen zu Unrecht erbrachter Leistungen.

4 4 Risikostrukturausgleich (RSA), 266 ff. SGB V Beim Risikostrukturausgleich handelt es sich um einen Finanzausgleich zwischen allen Krankenkassen (mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Kassen), der nicht wie z. B. in der Pflegeversicherung unterschiedliche Ist-Ausgaben ausgleicht, sondern die Folgen unterschiedlicher Risikostrukturen. Seine Einführung ab 1994 war die grundlegende Voraussetzung für die Wahlfreiheit der Mitglieder der Kassen. Mit diesem Finanzausgleich hat der Gesetzgeber das Solidarprinzip über die einzelne Kasse hinaus auf alle Kassen gemeinsam erstreckt mit dem Ziel, dass unterschiedliche Finanzlagen der Kassen (bis Ende 2008 am Beitragssatz erkennbar) nicht mehr auf unterschiedlichen Risikostrukturen wie der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen (Finanzkraft), der Morbidität der Versicherten und der Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen beruhen sollte, sondern im Idealfall ausschließlich auf unterschiedlichen Wirtschaftlichkeitserfolgen der einzelnen Krankenkassen. Die Durchführung des RSA obliegt dem Bundesversicherungsamt, 266 Abs. 5 SGB V. Die Grundlage des RSA (alt) war der Abgleich der Finanzkraft einer Kasse mit ihrem Beitragsbedarf. Ist die Finanzkraft höher als der Beitragsbedarf, so wird die überschießende Finanzkraft abgeschöpft und den Kassen zugerechnet, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft übersteigt. In diesen Finanzkraftausgleich flossen rd. 92 % der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassen; nicht erfasst waren die Mittel für die Verwaltungsausgaben und für freiwillige Satzungsleistungen. Der morbiditätsabhängige Beitragsbedarf wurde nach mittelbaren Kriterien wie Alter, Geschlecht u. Erwerbsminderung berechnet, indem getrennt nach Geschlechtern die durchschnittlichen Leistungsausgaben für jeden Altersjahrgang als sog. standardisierte Leistungsausgaben ermittelt und den Krankenkassen versichertenbezogen als Beitragsbedarf zugerechnet wurden. Indem auf die standardisierten Leistungsausgaben abgestellt wird und nicht etwa auf die tatsächlichen bleiben deutliche Anreize zu wirtschaftlichem Verhalten bestehen. Im Jahr 2007 betrug die Summe der Umverteilung zwischen den Kassen rd. 18,5 Mrd. EUR bei Gesamtausgaben der GKV von rd. 153,6 Mrd. Mit diesem RSA ist die GKV dem o.g. gesetzgeberischen Ziel deutlich näher gekommen; denn ohne den RSA hätten zuletzt Beitragssatzunterschiede von 20 % zwischen der günstigsten und der teuersten Kasse bestanden. Erreicht wurde das Ziel jedoch noch nicht; denn ein Unterschied von 5,6 Beitragssatzpunkten im Jahr 2008 lässt sich nicht allein durch unterschiedliche Erfolge in der Wirtschaftlichkeit erklären.

5 5 Änderungen des RSA durch das Wettbewerbstärkungsgesetz (GKV- WSG) Die Finanzierung der Krankenkassen hat ab dem durch das GKV- WSG neben dem fast vollständigen Verlust der Beitragshoheit weitere wesentliche Änderungen insbesondere im RSA erfahren. Vervollständigung des Finanzkraftausgleichs Seit geraumer Zeit stellen große Versorgerkassen fest, dass ihre überdurchschnittlichen Verwaltungsausgaben insbesondere durch die überdurchschnittliche Morbidität ihrer Versicherten verursacht seien. Daher hat der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG den Finanzkraftausgleich auf die gesamten beitragspflichtigen Einnahmen vervollständigt, indem er die Verwaltungskosten und die Mittel für Satzungsleistungen nun auch nach den RSA- Regeln umverteilt; daraus profitieren Kassen mit hoher Morbidität, während Kassen mit geringer Morbidität ein geringerer Bedarf zugerechnet wird. Morbiditätsorientierte Weiterentwicklung des RSA Bisher wurde im RSA der Beitragsbedarf der Kassen durch mittelbare Morbiditätskriterien wie Alter, Geschlecht u. Erwerbsminderung ermittelt. Die Zielgenauigkeit dieser Kriterien ist unzureichend: Kassen mit überdurchschnittlich vielen Versicherten, die an chronischen oder schwerwiegenden Krankheiten leiden und daher überdurchschnittliche Kosten verursachen, werden benachteiligt, während z.b. Kassen mit überdurchschnittlich vielen Versicherten, die zwar alt, aber gesund sind, einen ungerechtfertigten Vorteil haben. Daher wird von den benachteiligten Kassen seit langem eine Umstellung auf eine direkte Morbiditätsorientierung gefordert, wonach die durchschnittlichen Kosten der einzelnen Krankheiten den Beitragsbedarf bestimmen sollen. Mit dem GKV- WSG werden die bisherigen mittelbaren Risikomerkmale durch die zusätzliche Berücksichtigung des durchschnittlichen krankheitsbedingten Mehraufwandes für chronische oder schwerwiegende Krankheiten ergänzt. Nach den Vorgaben von 268 Abs. 1 SGB V i.v.m. 31 RSAV hat das Bundesversicherungsamt 80 Krankheiten ausgewählt, und zwar kostenintensive chronische Krankheiten und solche mit schwerwiegendem Verlauf. Für die ausgewählten Krankheiten werden auf der Basis von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen die durchschnittlichen Kosten ermittelt und als Zuschlag den RSA- Werten nach Alter und Geschlecht hinzugefügt; dadurch verringern sich die Werte ohne solche Zuschläge. Da viele schwere und

6 6 chronische Krankheiten in unterschiedlichen Ausprägungen und Verlaufsformen vorkommen, werden für solche Krankheiten je nach Ausprägung u. Verlauf mehrere unterschiedliche Kostenwerte auf die Grundkosten hinzugeschlagen, um so die Zielgenauigkeit der Morbiditätsorientierung zu verbessern. Auf diese Weise werden im morbiditätsorientierten RSA einkommensabhängige Beiträge in risikoäquivalente Zuweisungen umgewandelt. Die Zielgenauigkeit dieses Morbi- RSA hängt entscheidend von der Genauigkeit der ärztlichen Diagnosen ab; bei kriminellem Zusammenwirken von einzelnen Ärzten und einzelnen Krankenkassen besteht daher eine erhebliche Manipulationsgefahr auf Kosten des Gesamtsystems. Funktionen des Gesundheitsfonds Der ebenfalls mit dem GKV- WSG eingeführte Gesundheitsfonds, der als Sondervermögen vom BVA verwaltet wird ( 271 SGB V), hat im Wesentlichen folgende Aufgaben zu erfüllen: Er ist das Sammelbecken für sämtliche Beitragszahlungen an die GKV, unabhängig davon, aus welcher Quelle sie stammen, vgl. im Einzelnen 271 Abs.1 Nr So haben die Krankenkassen als Einzugsstelle ( 28 i SGB IV) sämtliche Beitragseinnahmen gem. 28 k Abs. 1 S.1 arbeitstäglich an den Gesundheitsfonds weiterzuleiten; die Kassen verfügen daher über keine eigenen Beitragsmittel mehr mit Ausnahme eines etwaigen Zusatzbeitrags. In den Gesundheitsfonds fließen gem. 271 Abs. 1 Nr. 5 ebenfalls die Bundesmittel nach 221. Möglichst taggleich mit dem Eingang der Beiträge erhalten die Krankenkassen vom Gesundheitsfonds die nach RSA - Kriterien berechneten risikoäquivalenten Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Leistungsausgaben gem. 266 Abs. 6 SGB V. Nach 270 SGB V erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds des weiteren Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Aufwendungen für bestimmte Satzungsleistungen, Disease Management Programme (DMP) und für die Verwaltungsausgaben. Schließlich verwaltet der Gesundheitsfonds die Liquiditätsreserve der GKV, 271 Abs. 2-4 SGB V. Die grundlegenden Unterschiede der Fondsregelung zum bisherigen Verfahren bestehen im weitgehenden Verlust der Beitragsautorität und in den Zahlungsflüssen. Bisher konnten die Kassen grundsätzlich über die von ihnen eingenom-

7 7 menen Einnahmen mit Ausnahme der von den RSA - Zahlerkassen zu leistenden Abschlags- und Schlusszahlungen unmittelbar verfügen; außerdem erfolgte die finanzielle Abwicklung auch unter Einbeziehung der Beitragseinnahmen aus Renten durch eine Vielzahl von Verrechnungen, so dass nur saldierte Beträge bewegt wurden. Ein Vorteil der Fondslösung ist allerdings darin zu sehen, dass die Abwicklung des Zahlungsverkehrs mit direkten Zahlungen die Finanzströme wesentlich transparenter macht. Weitere Informationen zum RSA und zum Gesundheitsfonds sind unter und unter zu finden.