Skript Gesundheitsfonds *03/ 2017 * Dr. Leo Haenlein

Transkript

1 Der Gesundheitsfonds. Der Gesundheitsfonds wurde 2007 mit den Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung zum beschlossen. Die Verwaltung des Gesundheitsfonds und die Durchführung des Risikostrukturausgleiches liegen beim Bundesversicherungsamt in Bonn. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds wurde zugleich der seit 1994 bestehende Risikostrukturausgleich um eine morbiditätsorientierte Komponente ergänzt. Dies sollte dazu führen, dass der Solidarausgleich aller gesetzlich Versicherten (mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkasse) nicht mehr vor allem über das Alter der Versicherten, sondern auch über den realen Leistungsbedarf gesteuert wird. Die Ziele des neuen Risikostrukturausgleiches sind im Einzelnen: - Schaffung eines fairen und funktionsfähigen Wettbewerbs der Krankenkassen, - Steigerung der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung, - Verhinderung von Risikoselektionen bei den gesetzlichen Krankenversicherungen, - Schaffung von Anreizen, sich insbesondere um die Versorgung chronisch Kranker zu kümmern, - Ausgleich regionaler Unterschiede in Einkommen und Morbidität. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bestehen aus: - einer monatlichen Grundpauschale (2012: 209,48, 2013: 216,42, 2014: 223,94, 2015: 233,08, 2016: 242,92 ) von 249,083 je Versicherten pro Monat oder 8,189 pro Tag, - standardisierten Verwaltungsausgaben, - Grundzuweisungen für Ermessensleistungen, - Standardisierten Aufwendungen für Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen, - sowie o alters- und geschlechtsspezifischen Zu- und Abschlägen, o risikoadjustierte Zuschläge bei 80 Krankheiten 1 - Zuschläge bei Erwerbsminderung und Bezug von Krankengeld, - Zu- und Abschläge bei Auslandsversicherten 2. - seit dem aus einem Einkommensausgleichsbetrag. 1 Nach 31 Absatz 4 Satz 1 Risikostruktur-Ausgleichverordnung (RSAV) hat das BVA die nach 31 Absatz 1 Satz 2 RSAV zu berücksichtigenden Krankheiten am erstmals bekanntgegeben. Später sind weitere Krankheiten hinzugekommen, 2013 z. B. Hypertonie, Adipositas bei BMI >35 oder chronischer Schmerz. Andere Krankheiten sind nicht mehr in der Liste wie z. B. Demenz, Asthma bronchiale. Siehe auch: Liste für 2015 in der Anlage 2 Aufgrund von Verordnungen des Europäischen Parlamentes und Rates zur Umsetzung der Systeme der sozialen Sicherheit innerhalb der Europäischen Gemeinschaft wurde die Verfahrensweise bei der Behandlung von im Ausland lebenden Versicherten bei einem Vertragsarzt ab dem wie folgt geregelt: Im Ausland regelhaft lebende Versicherte suchen bei Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland direkt einen Vertragsarzt auf. Die Aufnahme der Versichertendaten und die Festlegung der zuständigen Krankenkasse erfolgen dann in der Praxis des aufgesuchten Vertragsarztes. Der im Ausland versicherte Patient hat die freie Wahl unter allen deutschen Krankenkassen, die Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen erfolgt extrabudgetär im Sinne eines Ersatzverfahrens mit der jeweils für den Vertragsarzt zuständigen KV.

2 Die Abwicklung geschieht über monatliche Abschlagszahlungen und einen abschließenden Jahresausgleich. Mehrere Mechanismen sollen dafür sorgen, dass mit dem Gesundheitsfonds und dem Risikostrukturausgleich auch keine Anreize bestehen, Patienten kränker zu machen, um ihre Einnahmen zu erhöhen: - Da das Volumen des Gesundheitsfonds feststeht, würde ein allgemeines upcoding zu einer Absenkung der Morbiditätszuschläge führen, die behandlungsbedingten Mehrkosten wären aber im laufenden Jahr nicht ausgeglichen. - Da die morbiditätsorientierte Zuweisung an die Krankenkasse auf der Vorjahresdiagnose beruht, hat die Krankenkasse umgekehrt einen Anreiz in ihren Ausgaben unterhalb dieser Zuweisung zu bleiben, also den Patienten gesünder zu machen. Auf dem Hintergrund der Insolvenz der Citty BKK, die eine überdurchschnittliche Anzahl von älteren und multimorbiden Mitgliedern hatte und zudem in Ballungszentren tätig war, stellt sich die Frage, ob die Ziele der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenkassen über den Gesundheitsfonds erreicht wurden. Zu dieser Frage hat unabhängig von diesem Anlass der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches am einen Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich vorgelegt und kommt dabei zu dem Ergebnis, dass mit dem neuen Ausgleichsverfahren eine deutliche Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen erreicht wurde, zugleich aber ein Verbesserungsbedarf besteht: Für >>Gesunde<< und Versicherte, die geringe Ausgaben verursachen, bestehen nach wie vor spürbare Überdeckungen. Zugleich bestehen Unterdeckungen in den Kernstädten und Unterdeckungen im umliegenden Verdichtungsraum. 3 Zu einer Überdeckung komme es bei Männern unter 60 und Frauen unter 70, zu einer Unterdeckung bei Älteren und insbesondere chronisch und multimorbider Mitglieder. Dem Evaluationsbericht ist ferner zu entnehmen, dass ,1% der Versicherten verstarben, diese aber im letzten Lebensjahr 14,3% der Ausgaben verursachten. Dies bestätigt die Kompressionsthese, wonach nicht der der demographische Wandel sondern in erster Linie der Zeitpunkt des Todes für die Krankheitskosten entscheidend ist. Das Bundesversicherungsamt (BVA) musste das Berechnungsverfahren für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für das Jahr 2013 ändern, weil in dem bisherigen Verfahren die Ausgaben Verstorbener unzureichend berücksichtigt wurden. Dies hatte der 16. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) am entschieden. Dabei geht es darum, auch bei Verstorbenen die gleiche Annualisierung vorzunehmen, die etwa bei Neugeborenen oder Kassenwechslern vorgenommen wird: Die Kosten, die im Jahr angefallen sind werden durch die Zahl der Tage der Mitgliedschaft geteilt und nicht durch 365 Tage. Verstirbt ein Mitglied z. B. in einem Schaltjahr nach 183 Tagen bei Ausgaben von 1830 erhält die Kasse pro Tag 10. Bisher erhielt sie aber nur 5 (1830 /366=5 ). 3 Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikiostrukturausgleich, , S 2

3 Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) wurde über den Gesundheitsfonds im SGB V, 270a zwischen den Krankenkassen im Hinblick auf die von ihnen erhobenen Zusatzbeiträge ein vollständiger Einkommensausgleich eingeführt: Erhebt eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag bekommt sie aus dem Gesundheitsfonds einen Betrag zugewiesen, der sich aus der Multiplikation des Prozentsatzes mit dem durchschnittlichen Monatseinkommen aller gesetzlich Versicherten in Deutschland ergibt. Das Bundesversicherungsamt hat diesen Wert für 2015 mit 1951,38 angegeben galt der Wert von 1.959,68,2017 beträgt er 1998,00. Beispiel: Die GKV Pfefferminzia kommt mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus und schließt diese Lücke durch einen Zusatzbeitrag, dessen prozentuale Höhe auf der Basis des GKV-durchschnittlichen Grundlohnes. Angenommen, sie hätte 1 Mio. Mitglieder und einen Zusatzbeitrag von 1%, so erhielte sie aus dem Gesundheitsfonds 19,98 Mio.. Liegt der kassenindividuelle Grundlohn höher als der GKV-durchschnittliche Grundlohn so tragen die Mitglieder der Pfefferminzia einen Solidarbeitrag für gesetzliche Kassen mit niedrigerer Grundlohnsumme erhalten die gesetzlichen Krankenkassen Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds. Auf der Basis einer Unterdeckung von 14,4 Milliarden Euro ergibt sich ein durchschnittlicher Zusatzbeitrag von 1,1%. Zusätzlich fließen ,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln in den Gesundheitsfonds für sogenannte versicherungsfremde Leistungen. Manipulationsmöglichkeiten der Zuweisungen an die gesetzlichen Krankenkassen durch Upcoding von Diagnosen sollen durch Regelungen im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz vom Februar 2017 begegnet werden (keine Kodierberatung mehr durch die Krankenkassen etc.). Dennoch wird weiterhin am Gesundheitsfonds kritisiert, dass der Grad der Ausgabendeckung beim Gesundheitsfonds nicht bei allen Kassenarten gleich ist.

4 weiblich, 0 Jahre weiblich, 6-12 Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre weiblich, Jahre männlich, 0 Jahre männlich, 6-12 Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre männlich, Jahre Zu- Abschläge von249,

5 69,99 34,30 210,02 115,43 116,26 121,44 390,82 159,06 145,37 89,35 157,93 20,83 112,95 170,93 484,68 184,54 111,72 60, , , , Morbiditätszuschläge