Positionspapier zur Berücksichtigung der Leistungsausgaben Verstorbener im Morbi-RSA

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1 Positionspapier zur Berücksichtigung der Verstorbener im Morbi-RSA Gemeinsame Vertretung der Innungskrankenkassen e.v. Hegelplatz Berlin Tel info@ikkev.de Inhalt 1. Vorbemerkungen Ausgangslage Worum geht es im Detail? Positionierung des IKK e. V Fazit... 10

2 1. Vorbemerkungen Im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 wurden die gesetzlichen Grundlagen für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) geschaffen, der im Jahr 2009 zusammen mit dem Gesundheitsfonds in Kraft getreten ist. Es wurde gesetzlich festgelegt, dass neben den Kriterien des alten RSA (Geschlecht, Alter, Erwerbsminderungsrente) zukünftig auch Zuschläge für Morbiditätsgruppen erfolgen sollen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für den Morbi-RSA wurden seither nicht mehr verändert. Nichtsdestotrotz findet auf untergesetzlicher Ebene seit 2009 jährlich eine technische Weiterentwicklung des Morbi-RSA durch das Bundesversicherungsamt (BVA) statt. Die jährliche Weiterentwicklung durch das BVA betrifft zwar nur die Details der technischen Umsetzung des Morbi-RSA. Allerdings können die finanziellen Umverteilungswirkungen einzelner technischer Anpassungen zwischen den Krankenkassen immens sein. In 31 Abs. 4 der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) ist geregelt, dass das BVA die Auswahl der Krankheiten fortwährend überprüfen soll. Daneben hat das BVA die Aufgabe, das Versichertenklassifikationsmodell jährlich weiterzuentwickeln. Hierzu gehört die Festlegung der Anzahl und der Struktur der Morbiditätsgruppen, des Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr. Die Festlegungen der berücksichtigungsfähigen Krankheiten und des Klassifikationsmodells für das Folgejahr müssen nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis spätestens 30. September eines Jahres erfolgen. Zusätzlich zu den geforderten Anhörungen zu den Festlegungsentwürfen führt das BVA auf freiwilliger Basis in jedem Frühjahr ein Vorschlagsverfahren durch. Hierbei können alle Verbände im Gesundheitswesen Vorschläge zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells einreichen. Das BVA entscheidet nach Beratung durch den wissenschaftlichen Beirat alleinverantwortlich, welche Vorschläge angenommen werden. 2. Ausgangslage Der AOK-BV hat im Rahmen des diesjährigen Vorschlagsverfahrens kritisiert, dass die Fondszuweisungen für Verstorbene deutlich unterhalb der liegen und verstorbene Versicherte daher negative Deckungsbeiträge verursachen würden. 2

3 Der Anpassungsvorschlag des AOK-BV bewirkt im Endeffekt, dass für alle kranken Versicherten höhere Morbiditätszuschläge ausgezahlt werden, obwohl es hier bereits teilweise Überdeckungen gibt. Die Fondszuweisungen an Krankenkassen mit vielen Verstorbenen und vielen kranken Versicherten würden dadurch enorm steigen und im Ergebnis erneut umfangreiche finanzielle Mittel in Richtung morbiditätsstarker Kassen umverteilen. Der AOK-BV hatte den Vorschlag für eine andere Berücksichtigung der Verstorbener bereits im Frühjahr 2009 und 2010 eingereicht. Der Vorschlag wurde zweimal vom BVA abgelehnt. Der GKV-SV verhält sich aufgrund der heterogenen Meinungen seiner Mitglieder in dieser Thematik neutral. In diesem Frühjahr fiel die Begründung des AOK-BV sehr umfangreich aus. Zudem wurden durch den GKV-SV die finanziellen Umverteilungswirkungen des Vorschlags analysiert und den Kassen zur Verfügung gestellt, wodurch die Debatte innerhalb des Kassenlagers erneut an Fahrt aufnahm. 3. Worum geht es im Detail? Fachlicher Kern der Auseinandersetzung ist die Frage, ob die Verstorbener analog zu den der übrigen Versicherten annualisiert werden sollen. Das Verfahren der Annualisierung der findet bei der Berechnung der Zuschläge für die Morbiditätsgruppen Anwendung. Die Ausgaben für Versicherte, die nicht das ganze Jahr in der GKV versichert waren (z.b. Wechsel in die PKV, Neugeborene) werden auf das gesamte Jahr hochgerechnet, denn wären diese ein ganzes Jahr versichert gewesen, hätten die Kosten circa das Doppelte betragen. Die Annualisierung der von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden gewährleistet, dass die durchschnittlichen Kosten einer Krankheit nicht unterschätzt werden. Im Folgenden werden die Effekte anhand von fiktiven Beispielrechnungen im Einzelnen dargestellt: Tabelle 1: Beispiel für die Berücksichtigung der von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden (mit Annualisierung) Versicherter Versichertenzeit Berücksichtigte Zuschlagsberechnung A 1 Jahr B 1 Jahr / C 1 Jahr Versicherte: D (Wechsel PKV) ½ Jahr Zuschlag

4 Tabelle 1 enthält eine Beispielrechnung für das Verfahren der Annualisierung der von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden: Vier Versicherte leiden an einer bestimmten Krankheit. Auf Basis der der vier Versicherten wird ein durchschnittlicher Zuschlag für diese Krankheit errechnet. Versicherter D war jedoch nur ein halbes Jahr in der GKV versichert und hat deshalb nur Kosten von verursacht. Wäre er ein ganzes Jahr versichert gewesen, hätten die Kosten in etwa das Doppelte betragen. Daher erfolgt eine Hochrechnung der auf das Gesamtjahr, indem die, die in den sechs Monaten angefallen sind, verdoppelt werden. Der Zuschlag für die Krankheit in Höhe von ergibt sich nun durch Addition der annualisierten berücksichtigungsfähigen dividiert durch die Anzahl der an dieser Krankheit leidenden Versicherten. Tabelle 2: Beispiel für die Berücksichtigung der von Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden (ohne Annualisierung) Versicherter Versichertenzeit Berücksichtigte Zuschlagsberechnung A 1 Jahr B 1 Jahr / C 1 Jahr Versicherte: D (Wechsel PKV) ½ Jahr Zuschlag In Tabelle 2 wird ersichtlich, was passiert, wenn keine Annualisierung der des Versicherten D vorgenommen wird: Da der Versicherte D mit nur in die Zuschlagsberechnung eingehen würde, betrüge der Zuschlag nur Die durchschnittlichen Kosten dieser Krankheit würden dadurch unterschätzt. Tabelle 3: Beispiel für die Berücksichtigung der Verstorbener gemäß Status quo Versicherter Versichertenzeit Berücksichtigte Zuschlagsberechnung A 1 Jahr B 1 Jahr / C 1 Jahr Versicherte: D (verstorben) ½ Jahr Zuschlag

5 In Tabelle 3 ist das derzeitige Berechnungsverfahren für die Berücksichtigung der Verstorbener beispielhaft dargestellt. Bei den Verstorbenen nimmt das BVA keine Annualisierung der vor. Unabhängig vom Zeitpunkt des Todes gehen nur die tatsächlich angefallenen Kosten in Höhe von in die Regressionsanalyse zur Berechnung des Zuschlages ein. Da bei Verstorbenen die hauptsächlich in den letzten zwei bis drei Monaten vor dem Tod anfallen, wären diese Kosten anders als bei den Überlebenden nicht annähernd doppelt so hoch ausgefallen, wenn ein Versicherter im Dezember statt im Juli verstorben wäre. Tabelle 4: Beispiel 1 für die Berücksichtigung der Verstorbener gemäß AOK-Vorschlag Versicherter Versichertenzeit Berücksichtigte Zuschlagsberechnung A 1 Jahr B 1 Jahr / C 1 Jahr Versicherte: D (verstorben) ½ Jahr Zuschlag Tabelle 4 verdeutlicht die Auswirkungen einer Annualisierung der Verstorbener gemäß dem Vorschlag des AOK-BV: Die des nach einem halben Jahr verstorbenen Versicherten D würden dann annualisiert werden. Das bedeutet, dass seine Ausgaben verdoppelt und mit in die Regressionsanalyse zur Zuschlagsberechnung eingehen würden. Der Zuschlag je Versicherten mit dieser Krankheit würde dadurch von auf steigen und damit zu einer massiven künstlichen Überhöhung der Zuweisungen für die übrigen Versicherten A, B und C führen. Tabelle 5: Beispiel 2 für die Berücksichtigung der Verstorbener gemäß AOK-Vorschlag Versicherter 5 Versichertenzeit Berücksichtigte Zuschlagsberechnung A 1 Jahr B 1 Jahr / C 1 Jahr Versicherte: D (verstorben) ¼ Jahr Zuschlag

6 Die künstliche Überhöhung der Krankheitszuschläge wäre dabei umso größer, je früher die Versicherten im Jahr versterben würden (vgl. Tabelle 5). Wenn der Versicherte D bereits im März versterben würde, wären nur geringfügig weniger Ausgaben als bei einem Tod im Juni angefallen, da bei Verstorbenen hauptsächlich in den letzten 2-3 Monaten vor dem Tod entstehen. Die Annualisierung würde nun aber eine Vervierfachung der Kosten bewirken und die Pauschale nochmals signifikant nach oben drücken. Bei einer Annualisierung von für Verstorbene würden insbesondere Krankenkassen bzw. Kassenarten mit einer hohen Morbidität von der künstlichen Überhöhung der Krankheitszuschläge profitieren, da es für die Kranken signifikant höhere Zuweisungen gäbe als diese tatsächlich verursachen. 4. Positionierung des IKK e.v. Der IKK e.v. lehnt eine Veränderung des bestehenden Verfahrens bei der Berücksichtigung der Verstorbener rigoros ab. Es sprechen massive a) methodische, b) gesetzliche als auch c) ordnungspolitische Gründe gegen eine Annualisierung der Verstorbener. A) Methodische Gründe Die Annualisierung der bei Versicherten mit unvollständigen Versichertenepisoden ist deshalb möglich und sinnvoll, weil die über das gesamte Jahr gleichmäßig verteilt sind. Anders sieht dies hingegen bei den Verstorbenen aus: Die hohen für diese Gruppe fallen hauptsächlich in den letzten 2-3 Monaten vor dem Tod an. Eine Hochrechnung dieser Ausgaben auf das gesamte Jahr ist daher inhaltlich vollkommen abwegig und hätte wie oben gezeigt eine massive künstliche Überhöhung aller Krankheitszuschläge zur Folge. Dieser Effekt wäre noch umso stärker, je früher die Versicherten im Jahr versterben würden. Tabelle 6: Deckungsgrad der Ausgaben für chronisch Kranke und Verstorbene Deckungsgrad der Ausgaben für Verstorbene 6 Deckungsgrad der Ausgaben für überlebende chronisch Kranke Status quo 29% 103% AOK-Vorschlag 33% 106% *Quelle: Schmidt, Dorothee; Göpffahrt, Dirk (2009:): Die Berücksichtigung von Verstorbenen im Morbi-RSA. In: Barmer/GEK: Gesundheitswesen aktuell 2009.

7 Der finanzielle Deckungsgrad der Ausgaben für Verstorbene würde sich selbst bei Umsetzung des Vorschlages nur geringfügig verbessern (vgl. Tabelle 6). Von aktuell 29% würde sich dieser nur geringfügig auf 33% erhöhen. Zugleich würde sich allerdings die Überdeckung für die übrigen chronisch Kranken massiv von 103% auf sogar 106% erhöhen. Das hätte zur Folge, dass die Zuweisungen für viele Krankheiten deutlich höher wären als die tatsächlich angefallenen. Die Kritik an der bestehenden Unterdeckung der Ausgaben für Verstorbene lässt zudem unberücksichtigt, dass diese Versicherten bereits viele Jahre vorher an chronischen Krankheiten gelitten haben. In dieser Zeit erhalten die Krankenkassen wie die Tabellen 4, 5 und 6 offenbaren deutlich mehr Zuweisungen als tatsächlich an Ausgaben anfallen. Eine Analyse des Deckungsgrades, die sich ausschließlich auf das Sterbejahr bezieht, greift daher zu kurz: Vielmehr gilt es neben der Unterdeckung im Sterbejahr auch die Überdeckung in den Vorjahren zu berücksichtigen. Von der Unterdeckung bei den Kosten Verstorbener bleibt dann nicht mehr viel übrig. B) Gesetzliche Gründe Der Vorschlag des AOK-BV suggeriert, dass aus der finanziellen Unterdeckung der Ausgaben für Verstorbene ein zwingendes Handlungserfordernis resultiere. Kostendeckende Zuweisungen für einzelne Versichertengruppen sind allerdings kein gesetzlich definiertes Ziel des Risikostrukturausgleiches. Nach 268 SGB V muss die detaillierte Ausgestaltung des Morbi-RSA folgenden 5 Kriterien genügen. Die Zuschläge für die Morbiditätsgruppen müssen 1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigen, 2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen der zugeordneten Versicherten orientiert sein, 3. Anreize zu Risikoselektion verringern, 4. keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen und bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde legen. Mit Blick auf die konkrete Berechnung der Zuschläge wird in Ziffer 2 dezidiert ausgeführt, dass diese an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen der zugeordneten Versicherten orientiert sein sollen. Weder wird in 268 SGB V also eine Pflicht zu kostendeckenden Zuweisungen 7

8 für Verstorbene definiert, noch werden anderweitige Sonderregelungen für Hochkostengruppen benannt. Der Gesetzgeber hat den Morbi-RSA durch Ziffer 2 ganz bewusst das Prinzip der Standardisierung eingepflanzt. Dieses impliziert, dass die durchschnittlichen Kosten einer Krankheit ausgeglichen werden sollen. Standardisierte Verfahren werden zwangsläufig Über- und Unterdeckungen bei einzelnen Personengruppen erzeugen. Ob nun Verstorbene, Versicherte in Ballungsräumen oder Versicherte mit schweren Unfällen: Das SGB V sieht keine Ausgleichsfähigkeit selektiver Versichertengruppen vor. Zudem hat der Gesetzgeber den Morbi-RSA als prospektives Verfahren ausgestaltet. Dadurch soll sichergestellt werden, dass lediglich die Folgekosten chronischer Erkrankungen und keine akuten Ereignisse ausgeglichen werden. Eine fiktive Hochrechnung der von Verstorbenen würde diese gesetzgeberische Intention konterkarieren. Der Tod ist ein akutes Ereignis und keine chronische Erkrankung und unterliegt wie alle akuten Unfälle und Ereignisse dem Versicherungsrisiko einer Krankenkasse. Jenseits der fehlenden gesetzlichen Grundlage würde eine Sonderbehandlung der Verstorbenen auch die Frage aufwerfen, weshalb gerade diese Hochkostengruppe seitens des BVA eine Sonderbehandlung erfahren sollte, während andere Gruppen unberücksichtigt blieben. C) Ordnungspolitische Gründe Bevor die finanziellen Wirkungen einer Annualisierung der Verstorbener dargestellt werden, soll zunächst ein Blick auf die finanzielle Situation der Krankenkassen unter den Bedingungen des Morbi-RSA geworfen werden. Abbildung 1 stellt die Krankheitslast und die bereinigten Finanzergebnisse der Kassenarten des Jahres 2010 gegenüber. Ein Risikofaktor größer eins signalisiert eine überdurchschnittliche Morbidität. Für einen sinnvollen Vergleich der Finanzwirkungen des Gesundheitsfonds müssen die Ergebnisse natürlich um die Einnahmen aus Zusatzbeiträgen und finanzielle Effekte aus anderen Jahren bereinigt werden. 8

9 Abbildung 1: Vergleich der Finanzergebnisse in 2010 Anmerkungen: Eigene Berechnungen auf Basis der KV-45. Bereinigung der Finanzergebnisse 2010 um Einnahmen durch Zusatzbeiträge und erfolgswirksame Zuweisungen durch den Schlussausgleich Knappschaft und AOKn haben mit Abstand die höchste Morbiditätslast in der GKV. Interessanterweise haben die beiden morbiditätsstärksten Kassenarten auch die besten Finanzergebnisse in 2010 erzielt. Dies zeigt sich auch darin, dass mit Ausnahme der IKKn, sowohl Ersatz- als auch Betriebskrankenkassen bereits Zusatzbeiträge erheben müssen. Von einer öffentlich immer wieder geäußerten unzureichenden Finanzausstattung der Krankenkassen mit vielen kranken und älteren Versicherten kann daher keine Rede sein. Tabelle 7: Umverteilungswirkungen des Morbi-RSA und des AOK-Vorschlags Umverteilungswirkung Morbi- RSA zum Alt-RSA* Umverteilungswirkung des AOK-Vorschlag zu den Verstorbenen** AOK vdek IKK BKK Anmerkung: *Quelle: Göpffarth, Dirk (2010): Morbi-RSA 2009: Abschlagsverfahren versus Jahresausgleich. Vortrag bei den Versicherungsforen Leipzig. **Quelle: Modellrechnung Bitmarck Service GmbH 9

10 In Tabelle 7 sind die Umverteilungswirkungen des Morbi-RSA und des Vorschlags zu den Verstorbenen in absoluten Eurobeträgen dargestellt. Die AOKn als morbiditätsstärkste Kassenart waren bereits die Umverteilungsgewinner der Einführung des Morbi-RSA. Eine Umsetzung des Vorschlages zur Annualisierung der Ausgaben Verstorbener würde diese erneut finanziell massiv begünstigen. Kassenarten, die bereits heute Zusatzbeiträge erheben, würden hingegen mit noch geringeren Fondszuweisungen auskommen müssen und weiter an Wettbewerbsfähigkeit verlieren. 5. Fazit Der IKK e.v. lehnt eine Anpassung des Verfahrens der Berücksichtigung der Ausgaben Verstorbener aus folgenden Gründen rigoros ab: Eine fiktive Hochrechnung der für Verstorbene widerspricht den Grundsätzen und Prinzipien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Dieser sieht ausschließlich einen Ausgleich der Folgekosten chronischer Krankheiten vor. Der Ausgleich akuter Erkrankungen und akuter Ereignisse (Tod) ist weder methodisch zweckmäßig noch gesetzlich zulässig und obliegt wie sonstige akute Ereignisse dem grundsätzlichen Versicherungsrisiko einer Krankenkasse. Standardisierte Verfahren wie der Morbi-RSA erzeugen zwangsläufig Über- und Unterdeckungen bei einzelnen Personengruppen. Ob nun Verstorbene, Versicherte in Ballungsräumen, Versicherte mit schweren Unfällen oder sonstige akute Krankheiten und Ereignisse: Das SGB V sieht keine Ausgleichsfähigkeit selektiver Versichertengruppen und Ereignisse vor. Die fiktive Hochrechnung der Verstorbener hätte darüber hinaus unabsehbare finanzielle Auswirkungen auf die Krankenkassen. Das dadurch erzeugte Umverteilungsvolumen stößt in finanzielle Regionen vor, die bei der Umstellung vom Alt-RSA auf den Morbi-RSA erreicht wurden. Erneut würden Krankenkassen und Kassenarten mit einer hohen Krankheitslast erheblich profitieren, obwohl sie mittlerweile finanziell sehr gut ausgestattet sind. Der Morbi-RSA war ursprünglich dazu angedacht, faire Wettbewerbschancen zwischen den Krankenkassen zu schaffen und Risikoselektion unattraktiv zu machen. Dieses Ziel ist erreicht. Kassenarten mit einer nach wie vor hohen Morbidität stehen heute finanziell an der Spitze und müssen keine Zusatzbeiträge nehmen. Dennoch wird nach immer neuen Stellschrauben an der höchst komplexen Maschine Morbi-RSA gesucht, um die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu optimieren. Es gilt aber zu vermeiden, dass der Morbi-RSA durch ständig neue Umverteilungsforderungen zusehends diskreditiert wird. 10