Skript Gesundheitsfonds * 01/2019 * Dr. Leo Haenlein

Transkript

1 Der Gesundheitsfonds. Der Gesundheitsfonds wurde 2007 mit den Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung zum beschlossen. Die Verwaltung des Gesundheitsfonds und die Durchführung des Risikostrukturausgleiches liegen beim Bundesversicherungsamt in Bonn. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds wurde zugleich der seit 1994 bestehende Risikostrukturausgleich um eine morbiditätsorientierte Komponente ergänzt. Dies sollte dazu führen, dass der Solidarausgleich aller gesetzlich Versicherten (mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkasse) nicht mehr vor allem über das Alter der Versicherten, sondern auch über den realen Leistungsbedarf gesteuert wird. Die Ziele des Risikostrukturausgleiches sind im Einzelnen: - Schaffung eines fairen und funktionsfähigen Wettbewerbs der Krankenkassen, - Steigerung der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung, - Verhinderung von Risikoselektionen bei den gesetzlichen Krankenversicherungen, - Schaffung von Anreizen, sich insbesondere um die Versorgung chronisch Kranker zu kümmern, - Ausgleich regionaler Unterschiede in Einkommen und Morbidität. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bestehen aus: - einer monatlichen Grundpauschale von gerundet 252 je Versicherten, - standardisierten Verwaltungsausgaben in Höhe von 6,79, - Grundzuweisungen für Satzungs- und Ermessensleistungen in Höhe von 1,28 - Standardisierten Aufwendungen für Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (12,11 ), - sowie o alters- und geschlechtsspezifischen Zu- und Abschlägen, o risikoadjustierte Zuschläge bei 80 Krankheiten, die z. T. nach Schweregrad unterteilt sind 1 - Zuschläge bei Erwerbsminderung und Bezug von Krankengeld, - Zu- und Abschläge bei Auslandsversicherten 2. Die Abwicklung geschieht über monatliche Abschlagszahlungen und einen abschließenden Jahresausgleich. Mehrere Mechanismen sollen dafür sorgen, dass mit dem Gesundheitsfonds und dem Risikostrukturausgleich keine Anreize bestehen, Patienten kränker zu machen, um ihre Einnahmen zu 1 Damit ergeben sich aktuell 313 hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG) 2 Aufgrund von Verordnungen des Europäischen Parlamentes und Rates zur Umsetzung der Systeme der sozialen Sicherheit innerhalb der Europäischen Gemeinschaft wurde die Verfahrensweise bei der Behandlung von im Ausland lebenden Versicherten bei einem Vertragsarzt ab dem wie folgt geregelt: Im Ausland regelhaft lebende Versicherte suchen bei Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland direkt einen Vertragsarzt auf. Die Aufnahme der Versichertendaten und die Festlegung der zuständigen Krankenkasse erfolgen dann in der Praxis des aufgesuchten Vertragsarztes. Der im Ausland versicherte Patient hat die freie Wahl unter allen deutschen Krankenkassen, die Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen erfolgt extrabudgetär im Sinne eines Ersatzverfahrens mit der jeweils für den Vertragsarzt zuständigen KV.

2 erhöhen, wenngleich es Anzeichen dafür gab, dass Krankenkassen versucht habe auf die Kodierpraxis Einfluss zu nehmen 3 : - Da das Volumen des Gesundheitsfonds feststeht, würde ein allgemeines upcoding zu einer Absenkung der Morbiditätszuschläge führen, die behandlungsbedingten Mehrkosten wären aber im laufenden Jahr nicht ausgeglichen. - Da die morbiditätsorientierte Zuweisung an die Krankenkasse auf der Vorjahresdiagnose beruht, hat die Krankenkasse umgekehrt einen Anreiz in ihren Ausgaben unterhalb dieser Zuweisung zu bleiben, also den Patienten gesünder zu machen. Auf dem Hintergrund der Insolvenz der Citty BKK, die eine überdurchschnittliche Anzahl von älteren und multimorbiden Mitgliedern hatte und zudem in Ballungszentren tätig war, stellte sich die Frage, ob die Ziele der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenkassen über den Gesundheitsfonds erreicht wurden. Zu dieser Frage hat unabhängig von diesem Anlass der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches am einen Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich vorgelegt und kommt dabei zu dem Ergebnis, dass mit dem neuen Ausgleichsverfahren eine deutliche Verbesserung bei der Deckung der durchschnittlichen Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen erreicht wurde, zugleich aber ein Verbesserungsbedarf besteht: Für >>Gesunde<< und Versicherte, die geringe Ausgaben verursachen, bestehen nach wie vor spürbare Überdeckungen. Zugleich bestehen Unterdeckungen in den Kernstädten und Unterdeckungen im umliegenden Verdichtungsraum. 4 Zu einer Überdeckung komme es bei Männern unter 60 und Frauen unter 70, zu einer Unterdeckung bei Älteren und insbesondere chronisch und multimorbider Mitglieder. Dem Evaluationsbericht ist ferner zu entnehmen, dass ,1% der Versicherten verstarben, diese aber im letzten Lebensjahr 14,3% der Ausgaben verursachten. Dies bestätigt die Kompressionsthese, wonach nicht der demographische Wandel, sondern in erster Linie der Zeitpunkt des Todes für die Krankheitskosten entscheidend ist. Das Bundesversicherungsamt (BVA) musste das Berechnungsverfahren für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für das Jahr 2013 ändern, weil in dem bisherigen Verfahren die Ausgaben Verstorbener unzureichend berücksichtigt wurden. Dies hatte der 16. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) am entschieden. Dabei geht es darum, auch bei Verstorbenen die gleiche Annualisierung vorzunehmen, die etwa bei Neugeborenen oder Kassenwechslern vorgenommen wird: Die Kosten, die im Jahr angefallen sind werden durch die Zahl der Tage der Mitgliedschaft geteilt und nicht durch 365 Tage. Verstirbt ein Mitglied z. B. in 3 Dieses System ist im letzten Jahr dadurch in die Kritik geraten, dass Krankenkassen auf die Kodierung von Ärzten Einfluss genommen haben, mit dem Ziel die Patienten kränker zu machen und damit mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu bekommen. Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung hat der Gesetzgeber im März 2017 diesem ein Ende gesetzt und zugleich Gutachten zur Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches in Auftrag gegeben. Ein Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, erstellt durch den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt vom November 2017 kommt zu dem Schluss, dass Belege für manipulative Aktivitäten der Krankenkassen vorlägen und plädiert für Veränderungen des Risikostrukturausgleiches hin zu einem Ausgleichsverfahren, in dem alle Krankheiten berücksichtigt werden. 4 Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikiostrukturausgleich, , S 2

3 einem Schaltjahr nach 183 Tagen bei Ausgaben von 1830 erhält die Kasse pro Tag 10. Bisher erhielt sie aber nur 5 (1830 /366=5 ). Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) wurde über den Gesundheitsfonds im SGB V, 270a zwischen den Krankenkassen im Hinblick auf die von ihnen erhobenen Zusatzbeiträge ein vollständiger Einkommensausgleich eingeführt: Erhebt eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag bekommt sie aus dem Gesundheitsfonds einen Betrag zugewiesen, der sich aus der Multiplikation des Prozentsatzes mit dem durchschnittlichen Monatseinkommen aller gesetzlich Versicherten in Deutschland ergibt. Für das Ausgleichsjahr 2019 betragen die voraussichtlichen monatlichen Einnahmen aller Krankenkassen je Mitglied 2141,44. Das Verfahren ändert sich nicht dadurch, dass der kassenindividuelle Zusatzbeitrag seit dem paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht wird. Aktuell wird über die Wirkung regionaler Kostenunterschiede in der Versorgung der Versicherten diskutiert, die insbesondere bundesweite Krankenkassen benachteilige. Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs hat in seinem jüngsten Gutachten vom dafür plädiert, anhand von 10 aussagekräftigen Variablen Über- und Unterdeckungen auf der Ebene von Landkreisen und kreisfreien Städten zu zwei Dritteln auszugleichen. Dabei stellt sich die Frage, in welchen Verhältnis die regionalen Morbiditätsvariablen zur regionalen Verteilung der Mitglieder der Krankenkassen stehen. Letztlich ist die Weiterentwicklung des Gesundheitsfonds immer eine Frage den fairen Wettbewerbs in einem System, das alle gesetzlichen Krankenkassen auf eine gemeinsame sozialstaatliche Zielsetzung verpflichtet und damit systemfremde Anreize zur Risikoselektion zu minimieren sucht. Die nachfolgenden Abbildungen stellen 1) die alters- und geschlechtsspezifischen Zu- und Abschläge von der Grundpauschlage und 2) ausgewählte Zuschläge in den HMGs dar.

4 Gesundheitsfonds 1/ Zu- und Abschläge nach Geschlecht und Altersgruppen von der Grundpauschale 251,

5 4.500 Morbiditätszuschläge -Gesundheitsfonds 1/ Auswahl