trotz oder wegen Morbi-RSA?

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1 Disease Management Programme trotz oder wegen Morbi-RSA? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Risikostrukturausgleich Beitragseinnehmer Zahler Risiko-unabhängig: Leistungs-abhängig: d.h. einkommensbezogen d.h. basierend auf oder Kopfpauschale Art, Menge, Preis und (community rating) ggf. Qualität äußere innere Finanzierungi Versicherte Leistungserbringer

3 Risikostrukturausgleich Kriterien? Gesundheitsfonds Beitragseinnehmer Krankenkassen Zahler Risiko-unabhängig: Leistungs-abhängig: d.h. einkommensbezogen d.h. basierend auf oder Kopfpauschale Art, Menge, Preis und (community rating) ggf. Qualität Rolle von DMPs? Versicherte Leistungserbringer

4 Der RSA bis 2008 Nutzung der Durchschnitts-( Standard -) kosten pro Alters- und Geschlechtszelle -> Anreiz für Kassen, chronisch/ schwerwiegend Kranke zu vermeiden Seit 2002 getrennte Zellenbildungen für DMP-Teilnehmer (freiwillig illi als chronisch h krank identifiziert) -> sehr unvollständige Identifizierung aus dem Pool aller Chronisch-/ Schwer-Kranken

5 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich Nicht-Erwerbsminderungsrentner 30 m - kein DMP 25 w - kein DMP m - Diabetes II Euro/T Tag w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK 10 w - KHK 5 0 m - Diabetes I w - Diabetes I Durchschnitt h 5, Alter

6 Standardisierte Leistungsausgaben in Euro pro Tag -Rechtskreis WEST- Jahresausgleich Nicht-Erwerbsminderungsrentner 30 m - kein DMP 25 w - kein DMP m - Diabetes II Euro/T Tag w - Diabetes II w - Brustkrebs m - KHK 10 w - KHK m - Diabetes I w - Diabetes I Alter DMPs haben sich fast immer gelohnt (zumindest bei jüngeren Versicherten!)

7 Die Verteilung von Leistungsausgaben auf Versicherte ist extrem konzentriert. 100% 90% 80% 70% 60% , % so dass ein (sinnvoller) Morbi-RSA notwendig ist! 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben 6,9 4 2,5 34 3,4

8 Aber wie die 5, 10 oder 15% der Retrospektiv Versicherten identifizieren? -> Fehlanreiz zu unnötiger Fehl- und Überversorgung Prospektiv Am 1.1. Untersuchung aller Versicherten beim MDK; dabei Einstufung in Morbi-0, -1 -n ein -> zu aufwändig Nutzung von zurückliegenden Informationen zur Inanspruch- nahme von Leistungen (stationär, ambulant, Arzneimittel) -> unterstellt angemessene Versorgung; Anreiz zu Überversorgung (gaming); Unterversorgte gelten als gesund Nutzung von zurückliegenden Informationen zu Diagnose(n) -> bei gleicher Diagnose ggf. sehr unterschiedlicher Ressourcenbedarf; Anreiz zur Fehlcodierung (upcoding)

9 Aber wie die 5, 10 oder 15% der Versicherten identifizieren? Retrospektiv -> Fehlanreiz zu unnötiger Fehl- und Überversorgung Prospektiv Lösungen: Am 1.1. Untersuchung aller Versicherten beim MDK; dabei Einstufung kluge in Mischung Morbi-0, -1 von -n Inanspruchnahme ein -> zu aufwändig und Diagnosen Nutzung von zurückliegenden Informationen zur Inanspruch- nahme von Leistungen (stationär, ambulant, Arzneimittel) -> Konzentration unterstellt angemessene auf Diagnosen Versorgung; mit Anreiz geringer zu bestimmten Versorgungsformen Upcoding-Gefahr und ggf. Überversorgung (gaming); Unterversorgte t gelten als gesund Unterteilung von Diagnosen nach Nutzung von zurückliegenden Informationen zu Diagnose(n) -> bei gleicher Diagnose Schweregrad ggf. sehr unterschiedlicher Ressourcenbedarf; Anreiz zur Fehlcodierung (upcoding)

10 Aber: Jenseits der Identifizierung der teuren Versicherten bleibt die Frage, ob der RSA Anreize für Prävention (insbesondere auch Tertiärprävention, d.h. Vermeidung von Komplikationen!), Vermeidung von Unterund Überversorgung g sowie Qualitätsver- besserung setzen soll oder versorgungsneutral versorgungsneutral sein soll (was er niemals sein kann, solange die Morbidität bei Leistungsinanspruchnahme codiert wird).

11 Gesetzliche Vorgaben für Morbi-RSA 50 bis 80 insbesondere kostenintensive t i chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf 268 Abs. Satz 1 Nr. 5 SGB V n.f....bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen.... Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein. 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 RSAV Faustregel: Morbi-Zuschlag müsste mind 1100 betragen Faustregel: Morbi-Zuschlag müsste mind betragen, wenn die Versichertengruppe dieses Kriterium erfüllt.

12 55 / Tag 80% der Versicherten haben unter- 14% durchschnittliche Ausgaben 16 (und nur 14% liegen oberhalb der Schwelle 1,5fache Durchschnittsausgaben ) 9 5% 5% 5% ,6 21 2,1 13 1,3 50% bis 1 /Tag 7,80 5,20

13 55 Letztes Lebensjahr; teure Akuterkrankungen ohne bleibende Folgen; extrem seltene teure Krankheiten 16 Folge: je besser Modell, desto mehr des Gesamtvolumens -> Morbi-Zuschläge + desto weniger -> für Alters-/Geschlechtszellen einmalige normale akute stationäre Aufenthalte 9 7,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Für Morbi-RSA zu identifizierende Krankheiten

14 Vorgehen des Wissenschaftlichen Beirates: Empirie und Versorgungspolitik Gutachter haben sich für ein empirisches und datengestütztes Vorgehen entschieden. Funktionale Operationalisierung der unbestimmten Rechtsbegriffe: eng abgrenzbare Krankheit, chronisch-kostenintensiv und schwerwiegend. Empirisches Vorgehen durch versorgungs- politische Aspekte ergänzt: Anreize zur Prävention, Anreize zur spezifischen Kodierung, Vermeidung von Komplikationen etc.

15 Eng abgrenzbare Krankheiten: Orientierung an Diagnosegruppen Rückgriff auf Diagnosegruppen eines bewährten Klassifikationsmodells (HCC) Zusammenfassung medizinisch i i zusammenhängender Diagnosen auch über ICD- Gruppen hinweg (DxGruppen) Soll Unterschiede in der Diagnosepraxis auffangen Krankheit als Gruppe von Diagnosegruppen g Auswahl von Krankheiten, aber Anwendung der Kriterien auf Diagnosegruppen g

16 Operationalisierung von kostenintensivchronisch und schwerwiegend kostenintensiv t i chronisch: h Persistenz der ambulanten Diagnose über zwei Quartale hinweg bei mind. 50 % der Betroffenen prävalenzgewichtete altersstandardisierte Folgekosten einer Diagnosegruppe g gehören zu den obersten 30 % schwerwiegend: stationärer Aufenthalt mit hohen Folgekosten Mind. 5% aller Patienten mit Dg. stationär behandelt

17 Prävalenzgewichtung: Volkskrankheiten Volkskrankheiten vs. seltene, schwere Krankheiten Sollen die individuellen Folgekosten mit der Krankheitshäufigkeit gewichtet werden? Extreme: Ohne Prävalenzgewichtung: g Auswahl der Krankheiten mit den höchsten Kosten je Fall Lineare Prävalenzgewichtung (Kosten * Zahl der Fälle): Gesamtkosten für die GKV Logarithmische Prävalenzgewichtung: geringst mögliche Prävalenzberücksichtigung (aber Vermeidung extrem seltener Krankheiten)

18 Schwierige Grenzziehung beim Diabetes, wenn Ziel Prävention (mit) verfolgt wird Tabelle 1: Auswertungsergebnisse für Diabetes mellitus Typ 1 und 2 Diabetes mell. Typ 1 Diabetes mell. Typ 2 1 ohne Komplikationen 111 CK 110 Kein 2 mit diabetischer Ketoazidose oder Koma 105 S mit Manifestation am Auge Zuschlag 4 mit nicht näher bezeichneten und multiplen Komplikationen 113 CK+S 112 CK+S 5 mit anderen näher bezeichneten Kh Krh. 107 CK+S 106 S einschl. hypoglykämischem Schock 6 mit Krankheitserscheinungen des Nervensystemsens stems 101 CK 100 CK Zuschlag 7 mit Krankheitserscheinungen an den peripheren Gefäßen 103 CK 102 CK+S 8 mit Nierenbeteiligung 99 CK 98 CK Einschlusskriterien erfüllt: CK: chronisch-kostenintensiv, S: schwerwiegend Relative Kosten

19 Auswahl der 50 bis 80 Krankheiten: Entscheidung des BVA Gutachter-Methodik th grundsätzlich geeignet und zielführend Weiterentwicklung t i der Methodik: Stärkere Gewichtung der Prävalenz Keine Versorgungspolitischen Anreize (-> sollen außerhalb des RSA gesetzt werden)

20 Empfehlung des wissenschaftlichen Beirats Entscheidung des BVA Diabetes mellitus 2 mit schweren Komplikationen Myokardinfarkt/ instabile angina pectoris Blutung in der Frühschwangerschaft DM2 ohne Komplikationen KHK Schwangerschaft Iatrogene Komplikationen Hypertonie

21 Knapp die Hälfte des Beitragsbedarfs wird über Morbidität verteilt 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50,6% 47,1% 2,3% AGG EMG HMG Quelle: Göpffarth (2008) Über die bisherigen Merkmale des RSA werden ca. 53 % des Beitragsbedarfs verteilt. Bei einem vollständigen Morbi-RSA würden ca. 70 % über Morbidität verteilt. Bedeutung der EM- Rente nimmt stark ab. 21

22 HMG 026 Leberzirrhose Hierarchien identifizieren die schwerwiegendste Manifestation der Krankheit HMG 025 HMG 028 Belegt ein Versicherter Leberversagen, Terminale akute zwei Morbiditätsgruppen Lebererkrankung Lebererkrankung innerhalb der Hierarchie, so erhält er nur für die höherstehende Gruppe einen Risikozuschlag. HMG 027 Chronische Hepatitis Schätzgenauigkeit fängt Unterschiede in der Kodierpraxis auf HMG 029 Berücksichtigung medizinischer Behandlungsverläufe Sonstige virale Hepatitis 22 Hierarchie 5: Erkrankungen der Leber Quelle: Göpffarth (2008) 22

23 Ca. 65% aller Versicherten 16% 8% 3 Zuschläge: 4,5% 4 und mehr Zuschläge: 6% 23

24 Monatliche Zuschläge für Morbiditätsgruppen Hämophilie Dialyse- status Leukämie Lungenmetastasen Mukoviszidose Transplantation Stoffwechselstörungen Quadriplegie HM MG001 HM MG006 HM MG011 HM MG016 HM MG021 HM MG026 HM MG033 HM MG040 HM MG045 HM MG052 HM MG058 HM MG070 HM MG075 HM MG083 HM MG089 HM MG096 HM MG104 HM MG109 HM MG131 HM MG149 HM MG161 HM MG175 Quelle: Göpffarth (2008) 24

25 25

26 Mögliche Anreize für Kassen Nachlassen der Wirtschaftlichkeits-Bemühungen bei Versicherten mit Zuschlag g( (damit Zuschlags- kriterien erhalten bleiben) Aktives Befördern der Suche nach und der medikamentösen bzw. stationären Therapie von zuschlagsfähigen Erkrankungen Nachlassen der Prävention und nicht-medikament. Therapie von zuschlagsfähigen Erkrankungen DMPs werden nur noch durchgeführt, wenn sie zu Kostensenkungen führen (was nicht schlecht ht ist)

27 Disease Management Programme Evidenzbasiert (Leitlinien) langfristig Eigenschaften von DMPs sektorübergreifend Beeinflussung durch Patienten kontinuierliche Evaluation Ziel Verbesserung des Gesundheits- zustands der Teilnehmer Steigerung Kosten-Effektivität

28 Wann eignen sich DMPs? Wissenschaftlich h akzeptierte t Behandlungsleitlinien vorhanden hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie Verbesserungspotential bietet Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen Messbare Ergebnisparameter

29 Erfolgsfaktoren für DMPs Evidenzbasierte i Auswahl von Krankheitsbildern, die ausreichend Potential für eine Verbesserung der Versorgung mit sich bringen Langfristige Ausrichtung des Programms Etablierung evidenzbasierter Leitlinien Integration von Konzepten, die eine Verhaltensänderung bei Patienten und Leistungserbringern bewirken (auch finanzielle Anreize) Balance zwischen ökonomischen und qualitätsorientierten Zielen Kontinuierlichen Verbesserungsprozess (regelmäßige Evaluation des Programms)

30 Disease Management Programme Standardisierung war wg. Koppelung an RSA notwendig; aber jetzt? 30 Quelle: Redaktionsbüro Gesundheit, BMG 2006

31 Disease Management Programme Gesamtzahl der eingeschriebenen Patienten ca. 4.7 Millionen Asthma Start 2006 Programme 2006 Einige Bundesländer Anzahl Patienten in 2006 Programme Fast alle Bundesländer Anzahl Patienten 2009 * Brustkrebs Deutschland Deutschland Start 2003 KHK Start 2004 COPD Start in 2006 Deutschland Deutschland Einige Bundesländer Fast alle Bundesländer * Type 1 Diabetes Einige i Fast alle Start 2004 Bundesländer Bundesländer Type 2 Diabetes Deutschland Deutschland Start 2003 * In einem Bundesland werden Asthma und COPD zusammen erfasst, ein Bundesland bisher noch keinen Vertrag

32 DMPs: wirksam in Bezug auf medizi- nische und ökonomische Parameter? Und wenn ja, für welche Patienten? Ab jetzt sehr wichtige Fragen für Krankenkassen! Publikationen berichten zumeist über relativ kleine Programme, zumeist ohne Kontrollgruppe und Risiko-Adjustierung (auch ein Problem der verpflichtenden Evaluation in Deutschland) (Aber es gilt, was auch für Arzneimittel gilt:) je schwächer das Studiendesign, desto besser die veröffentlichten Ergebnisse

33 Was sagt die internationale Evidenz? Mattke et al. Am J Manag Care. 2007; 13:

34 Datenjahr Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (2009) Qualitätsbericht Ausgabe 2009, S. 62. Im Qualitätsbericht wird auf die genauen Zielparameter näher eingegangen (S. 63).

35 Also: DMPs trotz oder wegen Morbi- RSA? Zunächst: M-RSA und DMPs haben eigentlich nichts miteinander zu tun Morbi-Zuschlag führt nicht dazu, dass DMP sich lohnt (noch verhindert er es) Koppelung von DMPs an strenge Kriterien (G-BA und RSAV) jetzt unsinnig -> jede Kasse sollte selbst über DMPs entscheiden Wenn standardisierte DMPs: dann Berück- sichtigung im RSA zur Diagnosesicherung (= Alternative zu Arzneimittel)

36 Präsentation, Literatur zum Thema etc. auf: