Weiterentwicklung der DMP Evaluation: Anforderungen und Erfahrungen mit dem Kontrollgruppenansatz

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1 5. Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Weiterentwicklung der DMP Evaluation: Anforderungen und Erfahrungen mit dem Kontrollgruppenansatz Dr. Christian Graf Abteilungsleiter Produktentwicklung, Versorgungsmanagement, Prävention BARMER GEK Hauptverwaltung Lichtscheider Str Wuppertal Datum: 15. Oktober 2013

2 1. Hintergrund und Problemstellung 2. Was wissen wir über die Versorgung in DMP vs. nicht-dmp (Regelversorgung)? 3. Anforderungen an Studien mit Kontrollgruppendesign 4. Stand und Ausblick zur Weiterentwicklung der gesetzlichen DMP-Evaluation Dr. Christian Graf Seite 2

3 Ausgangslage: Wie bewerten wir DMP?? Dr. Christian Graf Seite 3

4 Entwicklung im DMP Typ-2-Diabetes Programmstart, Kontroversen, Papierdokumentation Erste elektr. Dokusysteme im Markt, Anpassung Leitlinie (Anl. 1 RSAV), Start Hausarztverträge Einführung QM-Richtlinie; erste Ansätze und Fortbildungsangebote zur Prozessverbesserung:Chronic Care Model, MFA als DMP-Assistentin ; Verbindliche Einführung edmp (Dokuaufwand < 3 Min./Fall); neue Dokuinhalte (modular) Abschaffung der RSA-Koppelung, Einführung Programmkostenpauschale Neueinschreibungen Dr. Christian Graf Seite 4

5 Vergleich DMP vs. Nicht DMP Was wissen wir? Weniger Schlaganfälle und Amputationen bei Teilnehmern des DMP Diabetes (Ullrich et al. 2007) Aber häufiger spezifische (leitliniengerechte) Arzneimitteltherapie zur Behandlung kardiovaskulärer Begleit- und Folgeerkrankungen (Ullrich et al. 2007). Teilnehmer besser versorgt oder kränker? Befragungsdaten zeigen: Teilnehmer des DMP Diabetes sind länger erkrankt, häufiger insulinpflichtig, haben mehr Begleiterkrankungen (Elkeles et al. 2008). Dennoch bessere Informationsqualität, Patientenorientierung (CCM), mehr Schulungen und häufigere Mitbehandlung in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis (Elkeles et al. 2008; Szecsenyi et al. 2008) Häufiger vollständige Befundübermittlung vom Hausarzt an die DSP im DMP Diabetes (von Hübbenet et al. 2010) Dr. Christian Graf Seite 5

6 Kooperative Behandlung durch Hausarzt und Diabetologe bei Diabetikern mit hohem Morbiditätsrisiko* Alle Hochrisiko -Patienten Hochrisiko -Patienten mit vorab bestehender DMP-Teilnahme 35,4% 46,2% 43,0% 61,3% 3,3% 10,8% Diabetologe & Hausarzt nur Diabetologe nur Hausarzt * Versicherte mit hoher Hospitalisierungswahrscheinlichkeit wegen typischer/häufiger Komplikationen bei Diabetikern Dr. Christian Graf Seite 6

7 Evaluation von Teilnehmern am DMP Diabetes vs. Kontrollgruppe nichteingeschriebener Diabetiker 4 Jahre Follow-up (2007 zu 2003) Def. Teilnehmer = ab 2004 eingeschrieben; Kontrollgruppe = ab 2004 niemals eingeschrieben Def. Diabetiker = in 2002 Diabetes-Medikation in 3 Q Adjustierung mittels Propensity Score Matching vor Interventionsbeginn (2003) (n = 2 x ) Messgrößen: Mortalität, Komplikationen (KH ICD / OPS), Kosten (AM und KH) Signifikant weniger Todesfälle und Folgeerkrankungen (p < 0,001) Jährlicher Kostenvorteil (AM, KH) ca. 330 Euro nach 4 Jahren Dr. Christian Graf Seite 7

8 Propensity-Score-Matching Standardisierte Differenzen vor und nach dem Matching. Die mit einem * gekennzeichneten Variablen wurden in die schrittweise Modellierung eingeschlossen Dr. Christian Graf Seite 8

9 Anforderungen an Studien mit Kontrollgruppendesign Genaue Definition des Kollektivs Wahl des Matching-Verfahrens (z.b. Propensity Score Matching) Einschluss der fachlich relevanten Matching-Kriterien (soweit verfügbar) Matching vor Interventionsbeginn (T0) Konsens über die Methodik vor Evaluationsbeginn (Kollektiv, Zielkriterien, Adjustierungsparameter etc.) Sachgerechte Interpretation / Nutzung der Ergebnisse Dr. Christian Graf Seite 9

10 Reform der gesetzlichen DMP Evaluation ( 137f SGB V) GKV-VStG 2012: Flexibilisierung der DMP Evaluation; Ziel: erforderliche Erkenntnisse für die Überprüfung und Weiterentwicklung der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses an die Behandlung in den Programmen liefern ; Option: auf die Gesamtheit der für eine Krankheit zugelassenen strukturierten Behandlungsprogramme bezogene Evaluation im Vergleich zur Versorgung außerhalb der Programme vorsehen. Konsens zwischen GKV und KBV, dass Kontrollgruppen-Design sinnvoll ist, ggf. zunächst einmalig über mehrere Jahre retrospektiv für jedes DMP, nach Jahreskohorten GKV Routinedaten (amb. u. stat. ICD, OPS, ATC) als Basis für Outcomes und Adjustierungsparameter Zeitschiene? Dr. Christian Graf Seite 10

11 Fazit Methodische Problemstellungen in den DMP betreffen die Versorgungs- und Evaluationsforschung allgemein! Insbesondere die DMP Diabetes zählen zu den am meisten beforschten Versorgungsformen überhaupt. Eine Verbesserung der Erkenntnislage kann insbesondere durch kassenübergreifende Evaluation aller DMP mit Kontrollgruppen auf Basis von GKV Routinedaten geschaffen werden (-> Reform der gesetzlichen Evaluation gem. 137f SGB V) Geboten ist zudem eine versachlichte, inhaltliche Diskussion bestehender Ergebnisse und Erfahrungen nach rund 10 Jahren Entwicklung der DMP Dr. Christian Graf Seite 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Christian Graf Seite 12

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