Das Klassifikationssystem für die morbiditätsbedingte. Gesamtvergütung KS87a

Transkript

1 Das Klassifikationssystem für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung KS87a SYMPOSIUM: Klassifikation, Kodierung und Terminologien - heute und morgen gmds 55. Jahrestagung ( ) Mannheim, 09. September 2010 Institut des Bewertungsausschusses - Wilhelmstraße 138, Berlin Das Klassifikationssystem für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung KS-87a 87a Abs. 5 SGB V Der Bewertungsausschuss bildet zur Bestimmung der Veränderungen der Morbiditätsstruktur diagnosebezogene Risikoklassen für Versicherte mit vergleichbarem Behandlungsbedarf nach einem zur Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung geeigneten Klassifikationsverfahren; Grundlage hierfür sind die vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß 295 Abs. 1 Satz 2 sowie die Menge der vertragsärztlichen Leistungen.... 2

2 Historie GMG 2003: Verpflichtung zur Schaffung morbiditätsbezogener Klassifikationssysteme in der ambulanten Versorgung Ende 2005 Auswahl des Patientenklassifikationssystems (s) HCC von DxCG, Boston, USA 2006 verschiedene Anpassungen und Modelle durch DxCG in Zusammenarbeit mit dem Bewertungsausschuss 2007 Übergabe der endgültigen Version an das InBA - IT-Bearbeitungen, Fehlerkorrekturen, Anpassungen an Deutschland - Einarbeitung der jährlichen Versionen der ICD-10-GM - Schaffung zahlreicher Klassifikations-Varianten und Berechnungs- Modelle 2008 und 2009 Einsatz zur Messung der Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge bei der Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 3 Vergleich mit G-DRG-System DRG: Prozeduren Sonstiges Eine DRG mit Kostengewicht 4

3 Vergleich mit G-DRG-System DRG: KS-87a: (Versicherter) Prozeduren Sonstiges Eine DRG mit Kostengewicht 5 Vergleich mit G-DRG-System DRG: KS-87a: (Versicherter) Prozeduren Sonstiges Eine DRG mit Kostengewicht Mehrere Risikogruppen mit je einem Kostengewicht (Sockelbetrag + Zuschläge) Zum Beispiel: Basisgruppe (Sockelbetrag) mit Kostengewicht Risikogruppe 6 (Herzinsuffizienz) mit Kostengewicht Risikogruppe 24 (COPD) mit Kostengewicht Risikogruppe 138 (schwere Verbrennung) mit Kostengewicht Risikogruppe 198 (Zustand nach Malignom) mit Kostengewicht 6

4 Grundstruktur 7 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln 8

5 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln s 9 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s 10

6 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten 11 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten Summe der Kostengewichte des s 12

7 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten Summe der Kostengewichte des s 13 Eingruppierung in Risikogruppen: / Klasse 01 Klasse 02 Klasse 03 W Klasse 04 Klasse 13 Klasse 14 Klasse 15 M Klasse s-s-gruppen (AG) (demographische Variablen, Sockelbetrag) 14

8 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller ca Kodes 15 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische ca. 800 Kodes ca Kodes 16

9 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische ca. 200 Kodes ca. 800 Kodes ca Kodes 17 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische Aggregated Categories (ACC) klassifikatorische ca. 30 Kodes ca. 200 Kodes ca. 800 Kodes ca Kodes 18

10 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische Aggregated Categories (ACC) klassifikatorische ca. 30 Kodes ca. 200 Kodes ca. 800 Kodes ca Kodes 19 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische 20

11 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische 21 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit 22

12 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische 23 Eingruppierung in Risikogruppen: (ICD-10-GM kodiert) alle 3-, 4- u. 5-Steller Dx-Gruppen (DxG) medizinische Categories (CC) ökonomische Hierarchie-Tabelle Categories (HCC) ökonomische 24

13 Eingruppierung in Risikogruppen 32 s- s- Gruppen (AG) (demographische Variablen) ca. 200 Categories (HCC) 25 Eingruppierung in Risikogruppen 32 s- s- Gruppen (AG) (demographische Variablen) ca. 200 Categories (HCC) ca. 200 Kids Categories (KHCC) ca. 200 Old Age Categories (OHCC) 26

14 Eingruppierung in Risikogruppen 32 s- s- Gruppen (AG) (demographische Variablen) ca. 200 Categories (HCC) ca. 400 alterspezifische Categories (KHCC/OHCC) 27 Eingruppierung in Risikogruppen 32 s- s- Gruppen (AG) (demographische Variablen) ca. 200 Categories (HCC) ca. 400 alterspezifische Categories (KHCC/OHCC) Wechselwirkungskategorien (10) DM Diabetes mellitus CHF Herzinsuffizienz CVD Herz-/Kreislauferkrankungen VD Gefäßerkrankungen RF Niereninsuffizienz ca. 29 Wechselwirkungen (ZCC) 28

15 Eingruppierung in Risikogruppen 32 s- s- Gruppen (AG) (demographische Variablen) ca. 200 Categories (HCC) ca. 400 alterspezifische Categories (KHCC/OHCC) ca. 29 Wechselwirkungen (ZCC) insgesamt ca. 660 Risikogruppen 29 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten Summe der Kostengewichte des s 30

16 Ermittlung der Kostengewichte Summe aller EBM-Punkte s 31 Ermittlung der Kostengewichte Summe aller EBM-Punkte s 32

17 Ermittlung der Kostengewichte Risikogruppen jedes s EBM-Punkte jedes s 33 Ermittlung der Kostengewichte Risikogruppen jedes s EBM-Punkte jedes s Regressionsanalyse Kostengewichte für alle Risikogruppen 34

18 Grundstruktur Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten Summe der Kostengewichte des s 35 Messung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate Gruppierungstabellen und -regeln Kostengewichte für alle Risikogruppen s s mit Kostengewichten Summe der Kostengewichte des s 36

19 Messung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate Summe der Kostengewichte des s 37 Messung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate Jahr 200X Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle 200X 38

20 Messung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate Jahr 200X Jahr 200X+1 Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle 200X Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle 200X+1 A B 39 Messung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate Jahr 200X Jahr 200X+1 Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle 200X Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle 200X+1 A B B A Veränderun gsrate (in %) = 100 A 40

21 Institut des Bewertungsausschusses (InBA) Wilhelmstraße Berlin Geschäftsführer: Peter Reschke Sekretariat: Petra Jöhnk Tel.: (+49) 030 / Fax: (+49) 030 / info@institut-ba.de Vielen Dank Dr. med. Ingolf Berger 030 / ingolf.berger@institut-ba.de 41