Grundlagen Swiss DRG , SVDE-Symposium Luzern. Ursula Althaus, Aerztin, DRG-Beraterin FMH FMH

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1 Grundlagen Swiss DRG , SVDE-Symposium Luzern Ursula Althaus, Aerztin, DRG-Beraterin FMH FMH

2 Grundlagen 2 Jahre nach Einführung? Wir wissen doch alle DRG heisst Diagnoses releated groups sind klinisch und oekonomisch homogene Gruppen Fallgruppen werden zu leistungsbezogenen Fallpauschalen Seit 2012 gilt schweizweit SwissDRG zur Spitalfinanzierung akutsomatisch stationär Nicht dokumentiert = nicht codiert = nicht fakturiert Spital muss mit Erlös alle Kosten decken, keine Defizitdeckung durch Kanton Ernährungsberatung hat DRG-Broschüre seit Jahren 2 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

3 Nach 2 Jahren SwissDRG hören - lesen wir DRG sind schuld an: zu viel Operationen, zu raschen Entlassungen, Kostendruck, Arbeitsdruck, Qualitätsmangel Sind wir wirklich so hilflos? 3 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

4 Agenda : vertiefte Grundlagen System DRG Wie funktioniert Zuordnung zu DRG Woher kommen Kennzahlen der Pauschalen Weiterentwicklung des Systems, SwissDRG 2014 Aktueller Stand Finanzierung Reha DRG verstehen als Basis für Arbeit mit DRG 4 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

5 Funktion System DRG: Definition, Kalkulation, Vergütung Medizinische Dokumentation Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, OP- Eingriffe, Interventionen, Intensivdaten, Aufnahmegewicht, Alter.. Codierung und Gruppierung ICD-Codes CHOP-Codes Leistungserfassung z.b. Ärzte, Pfleg: xxxx CHF OP-Saal / Anästhesie: zzzz CHF Physio, Ergo,Medi etc..: aaaa CHF Kostenträgerrechnung z.b. DRG K60A Basisfallrate z.b CHF x Kostengewicht An SwissDRG AG: Berechnung der Kennzahlen Einnahmen CHF Kostenfeststellung im Spital 5 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

6 Falldaten = Datensatz med. Statistik Diagnosen Prozeduren Alter codiert nach ICD-10 codiert nach CHOP Beatmungsstunden 1 DRG Ein-austrittsmerkmale ( Velegt, verstorben ) Gewicht Neugeborene und Säuglinge <1 Jahr 6 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

7 Kodieren Definition: Kodieren = Verschlüsseln = Information in Freitext wird in statistisch auswertbare Form übersetzt. In der Schweiz durch speziell ausgebildete med. Kodierer Grundlagen für Kodierung der stationäre Fälle ( Med. Statistik BfS ) Klassifikation für Diagnosen ( ICD 10-GM ) Klassifikation für Prozeduren ( CHOP) Kodierhandbuch = Regeln zur schweizweit einheitlichen Anwendung der Klassifikationen Aktuelle Versionen : k/codage/00.html 7 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

8 Kodierung der Diagnosen mit ICD 10 ICD = International Classification of Diagnosis 1855 Todesursachenstatistik 1948 WHO übernimmt ICD - Klassifikation 1975 ICD 9 ( 9. Revision) 1993 ICD 10 (10.Rev) alphanumerisch Ab 1998 ICD10(WHO) für CH-med-Statistik 2009 Schweiz übernimmt ICD10 - GM (German Modification ) mit DRG 2013/14 Version ICD10GM-2012 ICD10 hat z.t. veraltete Definitionen GM hat DRG-relevante Anpassungen 8 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

9 Bsp. Diabetes mellitus V 2012 V 2014 Diabetes mellitus, Typ 1 Diabetes mellitus, Typ 2 9 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

10 Bsp. Mangelernährung Neudefinition CH-Antrag an DIMDI ( Verwaltung der ICD10-GM ), nicht umgesetzt deshalb Regel zur Anwendung der Kodes in CH - Kodierhandbuch 10 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

11 Funktion der Diagnosen in DRG Hauptdiagnose: = Hauptanlass für stationäre Behandlung = was hat am meisten Ressourcen verbraucht Bestimmt Organkapitel Nebendiagnosen = alle Diagnosen mit Aufwand >0 Bestimmen Schweregrad der DRG z.b. mit CCL-system 11 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

12 System CCL (Complication-Comorbidity-Level) Jede ICD10 hat einen CCL-wert zwischen 0 und 4 E11.90 hat Wert 0 Werte können unterschiedlich sein nach Hauptdiagnose, oder Art der DRG ( operativ / nicht operativ) Punkte aller Nebendiagnosen werden aufsummiert zu PCCL=Patient comorbidity-complication level Ähnliche Nebendiagnosen erhalten keinen zusätzlichen Wert G_3_0_Abrechnungsversion_Band5.pdf 12 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

13 Ermittlung des PCCL ( Patient CCL) CCL-system Wichtig für multimorbide Patienten. Punkte sammeln PCCL = Schweregrad der Falls, ev. DRG-Unterteilung z.b. PCCL>3 = mit äusserst schweren CC 13 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

14 Schweizerische Prozedurenklassifikation CHOP = Schweiz.Operationsklassifikation Basis ist ICD-9-CM, vol 3 = Clinical Modification von Band 3 der ICD-9 mit schweiz. Anpassung Seit 1998 für Med. Statistik ca Kodes Ab 2012, mit Swiss DRG ca Kodes Jährlich neue Version Prozedur= Eingriffe, aufwändige Diagnostik, spezielle konservative Behandlungen 14 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

15 Funktion der CHOP in DRG CHOP kann direkt DRG ansteuern Z.B. Transplantation CHOP als potentieller Kostentrenner einer DRG =CHOP kann DRG trennen, wenn Prozedur relevant unterschiedliche Kosten verursacht. z.b. Appendizitis mit Op (DRG G23) ohne Op (DRG G72) Erfasst werden müssen alle potentiellen Kostentrenner NICHT erfasst werden Routineverfahren (zu einer Diagnose) z.b. EKG, no Röntgen, NaCl-infusion, Diabetes Diät Erfassen d.h. dokumentieren und codieren 15 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

16 Speziell : Komplexbehandlung CHOP-codes für aufwändige, meist multidisziplinäre konservative Diagnostik oder Behandlung Typ: Mindestmerkmale Beteiligte Mindestens 3 Bereiche, wobei 1 / Tag Anzahl Tage Doku!! 16 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

17 DRG-Webgrouper unter Bsp.1 pat 80 jährig, hosp 11 Tage wegen DM II entgleist 17 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

18 Bsp.2 zusätzlich Pneumonie 18 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

19 Bsp 3 Pat 15 Jährig DMI und Komplexbeh 19 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

20 Pat 30j DMI und Komplex 20 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

21 d.h. Hauptdiagnose bestimmt Basis DRG K60 Nebendiagnose bestimmt PCCL Ein CHOP hat allein no. keinen Wert, keine Punkte Ein CHOP-kode kann Wert erhalten wenn er die Zuordnung des Falls zu bestimmter DRG bewirkt. 21 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

22 Auszug :Definitionshandbuch Unter online Handbuch bei Webgrouper oder Version FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

23 23 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

24 Fallpauschalen-Katalog Teil a) Akutspitäler SwissDRG-Version 3.0 DRG 9) K60A K60B K60C Verlegungsfallpauschale Partition M M M K60D M K60E M 6), 7), 8) Kostengew Bezeichnung Diabetes mellitus und schw ere Ernährungsstörungen, Alter < 16 Jahre, mit multimodaler Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen oder äusserst schw eren CC oder Diabetes mellitus, Alter < 11 Jahre oder Alter < 16 Jahre mit schw eren CC oder bestimmter Diabetes mellitus, Alter > 15 Jahre, mit schw eren CC oder Diabetes mellitus, Alter > 10 Jahre, ohne äusserst schw ere i cht Mittlere Verw eildauer 1) Untere Grenzverw eildauer Erster Tag Kostenmit gew icht/t Abschlag 2), ag Obere Grenzverw eildauer Erster Tag zus. 3), 5) Entgelt Kostengew icht/tag Externe Verlegung Abschlag/T ag Ausnahme von Wiederauf nahme 4) 24 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

25 Agenda : vertiefte Grundlagen SwissDRG Wie funktioniert Zuordnung zu DRG Woher kommen Kennzahlen der Pauschalen Weiterentwicklung des Systems SwissDRG 2014 Aktueller Stand Finanzierung Reha 25 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

26 Funktion System DRG: Definition, Kalkulation, Vergütung Medizinische Dokumentation Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, OP- Eingriffe, Interventionen, Intensivdaten, Aufnahmegewicht, Alter.. Codierung und Gruppierung ICD-Codes CHOP-Codes Leistungserfassung z.b. Ärzte, Pfleg: xxxx CHF OP-Saal / Anästhesie: zzzz CHF Physio, Ergo,Medi etc..: aaaa CHF Kostenträgerrechnung z.b. DRG K60A Basisfallrate z.b CHF x Einnahmen CHF Kostengewicht An SwissDRG AG: Berechnung der Kennzahlen Kostenfeststellung im Spital 26 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

27 Kalkulation : rel. Kostengewicht vereinfacht Alle Spitäler liefern jährlich an Swiss DRG Kodierdaten und echte Kosten aller stationären Fälle 2012 : Annahme : Total 1Mio Fälle, Kosten 9 Mia CHF DRG K60E : 2000 Fälle, CHF 2012 Durchschnitt alle Fälle CHF/ Fall = 9000CHF Fälle CHF Durchschnitt DRG K60E CHF/Fall=4905 CHF rel. Kostengewicht K60E= Durchschnitt K60E/ Durchschnitt alle = FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

28 Relatives Kostengewicht ( Cost Weight CW ) = Durchschnittskosten der Fälle einer DRG im Verhältnis zu den Durchschnittskosten aller Fälle CW = 1 : Ø- Kosten DRG = Ø- Kosten aller Fälle CW > 1 : Ø- Kosten DRG > Ø- Kosten aller Fälle CW < 1 : Ø- Kosten DRG < Ø- Kosten aller Fälle DRG = Vergleich mit Durchschnitt. Pauschale 28 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

29 Berechnung der Kennzahlen Verweildauer Häufigkeit Untere Grenzverweildauer Durchschnittliche Verweildauer Obere Grenzverweildauer Häufgkeitsverteilung Häufigkeitsverteilung Alle Fälle einer DRG Aufenthaltstage Untere Ausreisser Normalfälle Obere Ausreisser DRG = Vergleich mit Durchschnitt = Pauschale 29 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

30 Vergütung einer DRG CW Häufigkeit Untere Grenzverweildauer Durchschnittliche Verweildauer Obere Grenzverweildauer CW nach Verweildauer Kosten Aufenthaltstage Häufigkeitsverteilung Untere Ausreisser Normalfälle Obere Ausreisser Pauschale gilt während Verweildauer Normalieger 30 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

31 Vergütung K60E SwissDRG K60E M Diabetes mellitus, Alter > 10 Jahre, ohne äusserst schw ere CW Untere Grenzverweildauer Durchschnittliche Verweildauer Obere Grenzverweildauer CW nach Verweildauer Häufigkeitsverteilung Untere Ausreisser Normalfälle Obere Ausreisser Aufenthaltstage Kostengewicht bei 1 Tag Hosp? Bei 23 Tag Hosp? 31 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

32 Vergütung im DRG-system ( Baserate) DRG-Rechnung: Cw x Baserate = Rechnungsbetrag wie TP x Taxpunktwert = Rechnungsbetrag Dabei ist CW = relatives Kostengewicht = schweizweit gleich Baserate = Multiplikator = unter Tarifpartnern (Spital und Versicherung) verhandelt Vergütung : Versicherung 45%, Kanton 55% 32 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

33 Konsequenz aus Funktion DRG Kennzahlen einer DRG kommen aus echten Daten eines vergangenen Jahres Sie sind abhängig von Qualität der DRG-zuweisung Korrekte Dokumentation Codierung Sie sind abhängig von Qualität der Kostenerfassung Korrekte Kostenträgerrechnung Bsp: alle Pat einer DRG 1Tag früher entlassen? Bsp : einfache Fälle mit upcoding in komplexe DRG? Daten bestimmen die Struktur des DRG-systems, nicht SwissDRG AG 33 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

34 Agenda : vertiefte Grundlagen SwissDRG Wie funktioniert Zuordnung zu DRG Woher kommen Kennzahlen der Pauschalen Weiterentwicklung des Systems, SwissDRG 2014 Aktueller Stand Finanzierung Reha 34 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

35 Jährliche Anpassungen DRG-Version durch Kalkulation der Spitaldaten (ab 2012 alle Spitäler) Antragsverfahren DRG-anträge Bsp. Endokrin: Antrag: Komplexbehandlung Diabetes auch bei Erwachsenen : Antwort: Nicht umsetzbar, da keine Daten d.h Anträge Kodierhandbuch Bsp. Mangelernährung CHOP-anträge Neue Code ( potentielle Kostentrenner) 35 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

36 Tarifentwicklung braucht Zeit JAHR Fall daten x Daten (Kodes und Kosten) an SwissDRG, Kalkulation x Kalkululation, Genehmigung x Berücksichtigung DRG-Version x Antrag DRG-änderung x Bearbeitung, Kalkulation x Berücksichtigung DRG-Version x Antrag neuer CHOP-code x Bearbeitung BfS x Berücksichtig in Falldaten x Daten (Kodes und Kosten) an SwissDRG, Kalkulation x Kalkululation, Genehmigung x Berücksichtigung DRG-Version x d.h. Version 2014 beinhaltet : - Daten DRG-Anträge CHOP anträge 2009 DRG = lernendes System 36 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

37 Wirkung potentieller Kostentrenner Anzahl Fälle Verteilung Fälle K60E bei Kalkulation?? Kosten Fälle bei?? deutlich teurer. Grund? Bisher nicht erlösrelevanter CHOP-code? Neue, kostengerechte Zuordnung dieser Fälle mit CHOP-code als Kriterium möglich 37 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

38 SwissDRG 2014 = V FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

39 Zusatzentgelte 2014 Bsp ZE ¹ Hämodialyse, Häm odiafiltr a tion, Häm ofiltr atio n, intermittiere nd Z Hämodialyse: Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation ZE Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ZE Transfusion von Erythrozytenkonzentraten Z Transfusion von Erythrozyten - konzentrat, 16 TE bis 20 TE ZE-B Inflixim ab, parenteral ZE-B L04AB02 50 mg bis unter 100 mg FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

40 SwissDRG : Zusatzentgelte Zusatzentgelte ermöglichen sachgerechte Vergütung von teuren Leistungen, wo ein DRG-Aufteilung nicht möglich ist. Z.B. Hämodialyse, teure Medikamente Berechnung 1 Mio Fälle CH Kosten gesamt 9,05 Mia Davon Kosten zukünftige ZE 50 Mio Kalkulation DRG : 9 Mia Fr Betrag der ZE wird bei Kalkulation vorab separiert Zusatz, on top 40 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

41 Agenda : vertiefte Grundlagen SwissDRG Wie funktioniert Zuordnung zu DRG Woher kommen Kennzahlen der Pauschalen Weiterentwicklung des Systems, Version2014 Aktueller Stand Finanzierung Reha 41 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

42 Tarifsystem Rehabilitation KVG fordert CH-einheitliche, leistungsbezogene Pauschalen für alle stationären Behandlungen Reha hat z.zt. Tagespauschalen oder ähnliches DRG = Diagnose bezogen für Reha nicht geeignet Keine internationalen Vorbilder Unter Leitung VR SwissDRG AG erarbeiten Hplus (Spitäler) und MTK (Versicherer) zusammen mit Rehakliniken ein Patientenclassificationssystem (PCS) Ziel. Einführung FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

43 Funktionsweise PCS Reha Das Patientenklassifikationssystem (PCS) klassiert stationäre Reha-fälle in leistungs- und kostenhomogene Gruppen nach Art der Leistung: nach Fachrichtung der Reha, betroffenem Organsystem, aktuell 4 Bereiche: Neurologisch, muskuloskelettal, kardiologisch, pulmonal Intensität der Leistung: Nach dem Schweregrad der Betroffenheit, bestimmt durch klinisch etablierte Messinstrumente pro Bereich, z.b. wöchentlich Zusatzkrankheiten ( CIRS) 43 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

44 Dr.HU Tschanz, SwissDRG-Forum FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Ihre Fragen? 45 FMH SVED-Symposium Luzern_ _GrundlagenSwissDRG_U.Althaus