6. PKMS-Jahrestagung. PKMS 2016 aus Sicht des InEK. Kassel, 17. November 2015 Christian Jacobs, Leiter Abteilung Medizin InEK GmbH

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1 6. PKMS-Jahrestagung PKMS 2016 aus Sicht des InEK Kassel, 17. November 2015 Christian Jacobs, Leiter Abteilung Medizin InEK GmbH 1

2 Agenda Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen Ausblick 2

3 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion Kostenkalkulation der Krankenhäuser: Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4) Damit ist der PKMS auch über die direkte Vergütung per ZE hinaus für das Entgeltsystem relevant! 3

4 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion Kostenkalkulation der Krankenhäuser: Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4) Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK: Leistungsattribut für aufwändige Fälle Kalkulation Zusatzentgelt 4

5 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) In G-DRG ein Instrument mit dreifacher Funktion Kostenkalkulation der Krankenhäuser: Zuordnung hoher Pflegekosten / Tag zu den tatsächlich höchstaufwändigen Fällen (PPR A4) Weiterentwicklung des Entgeltsystems im InEK: Leistungsattribut für aufwändige Fälle Kalkulation Zusatzentgelt Im Abrechnungsjahr dann: Auslöser einer zusätzlichen Vergütung (in erheblicher Höhe) 5

6 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung Fallzahl 21-Daten (alle PKMS-Kodes) +17,4% +17,1% +94,2% +143,0% 6

7 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Erlösrelevanz und Verteilung Rund Fälle mit PKMS in 2014 (rund 300 Mio. Erlöse) Davon rund in Kalkulationskliniken (21%) Top-DRGs: Basis-DRG Fallzahl PKMS (Kalk.-KH) E77 - Pneumonie 3300 B70 - Schlaganfall 2400 B44 - Geriatrie z.b. bei Schlaganfall 1800 F62 - Herzinsuffizienz 1300 T60 - Sepsis

8 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) PKMS und Fallschwere / PCCL Am Beispiel der (häufigsten) Basis-DRG E77 Pneumonie: 50% 40% 30% 20% 10% Verteilung alle Fälle Verteilung PKMS-Fälle 0% PCCL 0 PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 PCCL 5 8

9 Pflegekomplexmaßnahmen-Score PKMS und Fallschwere / PCCL PKMS-Fälle weisen tendenziell höhere PCCL-Werte auf In der Basis-DRG E77 Pneumonie ist der PCCL ebenfalls erlösrelevant (als DRG-Splitkriterium) Höhere Kosten der Fälle mit PKMS bzw. mit hohem PCCL sind unabhängig voneinander nachzuweisen: PCCL-Fälle auch nach Bereinigung um PKMS- Kostenanteile entsprechend teurer PKMS-Fälle trotz PCCL-Split mit Mehrkosten in den jeweiligen DRGs 9

10 DRG Pneumonie ohne äußerst schwere CC 10

11 DRG Pneumonie, mit äußerst schweren CC 11

12 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts für 2016 ZE ZE ZE ZE Zusatzentgelt Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: Mehr als 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100 Aufwandspunkte Betrag in Euro (gerundet) Diff. zum Vorjahr 2015 vs Absolut (in Euro) Relativ (in %) ,1% ,7% ,1% ,1% 12

13 PKMS Kinder + Jugendliche Veränderte Einstiegsschwelle Schwelle der Kodierbarkeit (im OPS) gesenkt Einstiegsschwelle der Abrechenbarkeit (also des ZE) für 2015 nicht gesenkt, da in Daten 2013 nicht analysierbar Für 2016 auf Basis der 2014er Daten erneute Prüfung 13

14 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Entwicklung des Zusatzentgelts Veränderung OPS-Zuordnung bei der hochaufwendigen Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen ab 2016: 37 bis 42 Aufwandspunkte (OPS ) bei Zusatzentgelt ZE abgebildet 101 bis 129 Aufwandspunkte (OPS bzw ) Zusatzentgelt ZE zugeordnet ZE ZE Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 129 Aufwandspunkte ZE ZE Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100 Aufwandspunkte => 2016

15 Zur Erinnerung: PKMS ist nicht alles Abbildung von Pflegekosten im DRG-System Sachgerechte Abbildung der Ist-Kosten der Pflege: Vollkostenansatz. Fallbezogene Kostenzuordnung anhand der dokumentierten Pflegeleistungen (u.a. PPR) Abbildung des höheren Pflegeaufwands in Abhängigkeit der Erkrankungsschwere (z.b. PCCL) Abbildung strukturell bedingter Personalausstattung innerhalb der DRG-Fallpauschalen (z.b. OPS-Kodes) Abbildung der hochaufwendigen Pflege durch separates Zusatzentgelt ( PKMS) 15

16 Pflege Klassifikatorische Abbildung Einleitung (I) Beispiel der Kostenmatrix für die DRG E77G Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane [ ] oder mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern: Ärztlicher Dienst Arzneimittel: Implantate Übriger med. Bedarf: Pflegedienst Funktionsdienst Gemeinkosten Einzelkosten Gemeinkosten Einzelkosten Infrastruktur: med. nicht-med. Normalstation 404,57 988,75 38,26 88,94 13,00 82,23 9,37 178,50 583, ,42 Intensivstation 34,71 68,21 0,96 5,92 1,42 9,89 0,26 11,65 34,60 167,62 OP-Bereich 0,05 0,07 0,09 0,31 0,05 0,15 0,72 Anästhesie 0,37 0,23 0,03 0,06 0,11 0,14 0,94 Kardiologische Diagnostik/Therapie 0,12 0,09 0,04 0,05 0,03 0,33 Endoskopische Diagnostik/Therapie 11,11 11,32 0,40 4,68 1,64 4,98 7,68 41,81 Radiologie 15,95 18,55 0,22 0,02 2,72 9,58 6,47 11,99 65,50 Laboratorien 7,47 51,42 1,42 4,76 40,19 36,19 5,59 21,32 168,36 Übrige diagn. und therap. Bereiche 39,77 3,57 89,79 1,63 0,02 6,27 10,29 8,63 41,00 200,97 Summe 514, ,53 210,69 98,56 19,22 0,00 146,17 67,64 216,03 700, ,67 Summe Quelle: G-DRG-Report-Browser

17 Pflege Klassifikatorische Abbildung Einleitung (II) Kriterien der Eingruppierung der einzelnen Fälle sind u.a. demographische Merkmale: z.b. Alter, Geschlecht, klinische Merkmale: dokumentierte Diagnosen und Prozeduren, Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC) In der G-DRG-Klassifikation werden CC mit Hilfe des patientenbezogenen Gesamtschweregrads (PCCL) abgebildet Der PCCL berechnet sich aus den kumulierten Schweregraden von Komplikationen und/oder Komorbiditäten der einzelnen Diagnosen eines Patienten 17

18 Pflege Klassifikatorische Abbildung Beispiel 1 (I) DRG-Zuordnung: Der deutlich erhöhte Pflegeaufwand bei Querschnittlähmung und MRE-Komplexbehandlung führt zur Aufwertung in die DRG E77G. Der höhere Pflegeaufwand bei Kleinstkindern führt zur Aufwertung in die DRG E77H. 18

19 Pflege Klassifikatorische Abbildung Beispiel 1 (III) Vergleich der Kosten in den DRGs E77G, E77H und E77I (Daten aus dem G-DRG-Report-Browser 2015): DRG mittlere Verweildauer Personalkosten des Pflegediensts Gesamtkosten Anteil Pflegedienst an Gesamtkosten mittlere Tageskosten Pflegedienst Vergleich Tageskosten zur DRG E77I E77G 9, , ,67 34,96% 111, ,3% E77H 5,1 849, ,05 38,84% 166, ,9% E77I 7,1 613, ,16 28,40% 86,36 Der deutlich erhöhte bzw. höhere Pflegeaufwand spiegelt sich in einer besseren Vergütung der DRGs E77G und E77H im Vergleich zur DRG E77I wider. 19

20 Agenda Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen Ausblick 20

21 PKMS als Attribut im Vergütungssystem Anforderungen aus Sicht des InEK Trennscharfes Definitionskriterium Geeignete Einstiegsschwelle Überleitbarkeit: Kongruenz zwischen Kalkulation und Abrechnung wird angestrebt 21

22 Weiterentwicklung des G-DRG-Systems Datenerhebung Evaluation Anwendung Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für

23 Weitgehende Kongruenz von Daten- und Abrechnungsjahr - ZE-Abrechnung in 2016 für vergleichbare Fälle, wie anhand der Daten aus 2014 kalkuliert - Erlösvolumen nicht unerwartet erheblich geringer oder höher Typischerweise bei OPS-Weiterentwicklung zu beachten! Datenjahr 2014 Kalkulation in 2015 Katalog für

24 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016 Vorgeschlagen unter anderem: Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen Atmung Medikation Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge Zahlreiche Detailveränderungen

25 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016 Bei nicht erreichtem fachlichen Konsens von DIMDI nicht umgesetzt: Deutliche Erweiterung um weitere PPR-S-Leistungen Atmung Medikation Etablierung eines eigenen PKMS-Kodes für Säuglinge

26 Pflegekomplexmaßnahmen-Score Revision des PKMS-OPS für Version 2016 Trotz nicht vollständig möglicher Überleitung umgesetzt: Aufnahme Barthel-Index / FIM / MMSE bei bestimmten Gründen Anpassungen bei Trinkmenge und Häufigkeit der Verabreichung Ergänzen von Maßnahmen zur Isolation / Umkehrisolation und viele weitere Zahlreiche Detailveränderungen (davon einige durchaus mit Fallzahl- / Erlösrelevanz)

27 Agenda Bedeutung des PKMS in der DRG-Kalkulation Für 2016 umgesetzte und nicht umgesetzte Änderungen Ausblick 27

28 Weiterentwicklung des PKMS Ergänzungen, Verbesserungen, Alternativen? OPS 2016 mit zahlreichen Detailverbesserungen hinsichtlich Anwendbarkeit und Anwenderfreundlichkeit Bei fehlendem fachlichen Konsens noch kein ganz großer Wurf mit Abbildung der PPR-S und der Säuglinge InEK* weiterhin zur Zusammenarbeit bereit, sowohl im Hinblick auf weitere Verbesserung des Instruments PKMS als auch Prüfung ergänzender Abbildungsmöglichkeiten für hochaufwendige Pflege 28

29 Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (I) Mögliche Ursache dafür, dass Patienten hochaufwendige Pflege benötigen In der ICD-10-GM Unterscheidung nach verschiedenen Ursachen z.b. Alzheimer, vaskuläre Demenz Chronisch fortschreitende Erkrankung mit unterschiedlichen Ausprägungen, deren Schweregrad in der Klassifikation jedoch nicht abbildbar ist In der ICD-10-GM keine Definition von Mindestvoraussetzungen (Einstiegsschwelle) zur Kodierung Fallkollektiv mit dieser Diagnose sehr heterogen 29

30 Aufwändige Pflege Beispiel Demenz (II) Entgegen der allgemeinen Erwartung sind die Kosten von Fällen mit dieser Diagnose nicht höher In bestimmten DRGs übersteigt die Quote von Fällen mit Demenz die Prävalenz in der BRD erheblich Bedeutung der Demenz im G-DRG-System (z.b. CCL-System) ist kontinuierlich rückläufig Grund: Diagnosen lassen eine zuverlässige Detektion von aufwendigen Fällen nicht zu Patienten, die aufgrund einer Demenz pflegeintensiv sind, können entsprechend besser über den PKMS abgebildet werden (oder?) 30

31 Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ausgangslage Leistungsbezeichner in Version 2014 des OPS aufgenommen Kodierbarkeit jedoch zunächst auf den PSY-Bereich ( 17d) beschränkt - Stufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit (OPS ) Stufe II: Schwere Pflegebedürftigkeit (OPS ) Stufe III: Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS ) Stufe III (H): Schwerste Pflegebedürftigkeit (OPS ) (H = Härtefall) Damit für 2016 erstmals analysierbar (für PEPP!) 31

32 Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Analysen In 21-Daten im Datenjahr 2014 bei Erstanwendung des neu eingeführten Kodes vermutlich noch unvollständig erfasst Leistungsdefinition des OPS an Pflegestufe gebunden hartes Kriterium Eher Patientenmerkmal ( Patient ist pflegebedürftig ) als Leistungsbezeichnung ( Patient erhält aufwendige Pflege an bestimmten Tagen ) Fälle (ab Pflegestufe II) mit regelhaft höheren durchschnittlichen Tageskosten in der Erwachsenenpsychiatrie 32

33 Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Ergebnis für 2016 Aufwertung der Fälle mit Pflegestufen II III (H) in PEPP PA15B (Gerontopsychiatrie) PEPP PA04A (Affektive Störungen) Für die Psychosomatik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie bei geringer Fallzahl in 2016 (noch) keine Abbildung möglich 33

34 Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) Anwendbarkeit zukünftig auch im G-DRG-Bereich? Kode kann ab 2016 auch im DRG-Bereich ( 17b) verschlüsselt werden Analyse dann spätestens für G-DRG 2018 möglich Da eher Fall- als Leistungsmerkmal nicht direkt mit dem PKMS vergleichbar Mittelfristige Erlösrelevanz auch in G-DRG prinzipiell denkbar* Nach ersten Erfahrungen (in PEPP) wird der Kode eher als Ergänzung des PKMS denn als Alternative eingeschätzt 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 35